1、 腦卒中12020/4/9內(nèi) 容 提 要第一部分 卒中的概述第二部分 腦血管解剖基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)第三部分 病因第四部分 缺血性卒中的治療第五部分 出血性卒中的治療22022/8/2第一部分 腦卒中概述32022/8/2概念腦血管疾病：指由于腦血管病變引起的腦功能障礙。腦卒中：是一組急性腦血管疾病，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。 腦卒中缺血性卒中出血性卒中腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腦出血（Crerbral Hemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）按

2、病理性質(zhì)分：第一部分42022/8/2發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率高費用高死亡率高威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球首次卒中后6個月是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段認識腦卒中：五大特點第一部分52022/8/2缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多在60歲以上青壯年多見5566歲多見各年齡組均可見常見病因動脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病高血壓及動脈硬化動脈瘤、血管畸形動脈硬化起病時狀態(tài)多在安靜時不定多在活動時多在活動時，起病緩急較緩（日）最急（秒）急（小時）急（分）昏迷較輕少、短暫深而持續(xù)少、短暫頭痛無少有有劇烈嘔吐少見少見多見多見起病時血壓正常或偏高多正常明顯增高正?；?/p>

3、增高偏癱多見多見多見無頸僵直無無多有多明顯腦脊液多正常多正常血性、壓力高血性、壓力高CT檢查腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔高密度區(qū)好發(fā)部位腦內(nèi)各大動脈分支大腦中動脈腦內(nèi)穿通動脈顱底動脈環(huán)第一部分62022/8/2CT表現(xiàn)：第一部分72022/8/2第二部分 腦血管解剖82022/8/2MRA磁共振血管造影第二部分92022/8/2第二部分102022/8/2 左&右大腦前動脈-前交通動脈相連 大腦前動脈皮質(zhì)支供應(yīng) 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì) 深穿支供應(yīng) 內(nèi)囊前肢 部分膝部尾狀核豆狀核前部112022/8/2第二部分 大腦中動脈 大腦半球背外側(cè)2

4、/3 額葉頂葉顳葉島葉 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3 殼核蒼白球尾狀核122022/8/2第二部分(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)) 供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))丘腦內(nèi)囊后 肢后1/3全部腦干&小腦 椎動脈 (鎖骨下動脈根部發(fā)出) C6C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底動脈132022/8/2第二部分142022/8/2第二部分152022/8/2錐體束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束脊髓前角運動細胞大腦皮質(zhì)運動中樞的錐體細胞腦干神經(jīng)運動核皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束錐體束軀干四肢骨骼肌的運動頭面部骨骼肌的運動（一）錐體系 piramidal system162022/8/2下行傳導(dǎo)通路僅由兩極神經(jīng)元組成：錐

5、體細胞胞體下運動神經(jīng)元腦神經(jīng)運動核細胞胞體及腦神經(jīng)脊髓前角運動細胞胞體及脊神經(jīng)錐體束皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束上運動神經(jīng)元 172022/8/2皮質(zhì)核束:對腦神經(jīng)運動核中：對接受雙側(cè)皮質(zhì)核束纖維， 即受兩側(cè)運動中樞的支配；對只接受對側(cè)皮質(zhì)核束纖維， 即受對側(cè)運動中樞的支配；（舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核下一半）182022/8/2192022/8/2核上癱表現(xiàn)：面神經(jīng)核上癱表現(xiàn)：(eg:右側(cè)皮質(zhì)核束損傷)對側(cè)（左側(cè)）瞼裂以下表情肌癱：a. 對側(cè)（左側(cè)）鼻唇溝變淺或消失；b. 鼓腮漏氣；c. 流涎；d. 口角低垂，笑時口角牽向患（右）側(cè)；左右第二部分202022/8/2伸舌時舌尖偏向?qū)Γㄗ螅﹤?cè)。舌下神經(jīng)核上癱表

6、現(xiàn)：對側(cè)（左）舌肌癱瘓:左右左右212022/8/2 核下癱：下運動神經(jīng)元損傷引起的癱瘓。（包括腦神經(jīng)運動核、腦神經(jīng)）癥狀出現(xiàn)在同側(cè)。222022/8/2 面神經(jīng)核下癱表現(xiàn)：同側(cè)（左側(cè)）面肌癱：瞼裂以上面肌癱：a. 不能皺眉；b. 同側(cè)額紋消失；瞼裂以下面肌癱：c. 同側(cè)鼻唇溝變淺或消失；d. 鼓腮漏氣；e. 流涎；d. 口角低垂，笑時口角牽向?qū)Γㄓ遥﹤?cè)；左右X面神經(jīng)eg: 左側(cè)面神經(jīng)核損傷：左右232022/8/2同側(cè)（左）舌肌癱瘓: 舌下神經(jīng)核下癱表現(xiàn)：伸舌時舌尖偏向患（左）側(cè)。左右左右eg: 左側(cè)舌下神經(jīng)核損傷：X第二部分242022/8/2中央前回中上部、中央旁小葉前部延髓皮質(zhì)脊髓側(cè)束

7、皮質(zhì)脊髓前束前角運動細胞（外側(cè)群：肢體?。┣敖沁\動細胞（內(nèi)側(cè)群：軀干肌）皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束左右252022/8/2延髓 損傷一側(cè)（左側(cè)）皮質(zhì)脊髓束： （錐體交叉平面以上損傷）對側(cè)（右側(cè)）肢體肌癱左右錐體交叉262022/8/2延髓 損傷一側(cè)（右側(cè)）皮質(zhì)脊髓側(cè)束：損傷平面以下的同側(cè)（右側(cè)）肢體肌癱左右272022/8/2延髓 損傷一側(cè)（左側(cè)）皮質(zhì)脊髓前束：無癥狀。左右282022/8/2上、下運動神經(jīng)元損傷主要表現(xiàn)第二部分上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓病變所在皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束癱瘓分布整個肢體為主（單癱、偏癱、截癱）肌群為主肌張力增高（折刀樣），呈痙攣性癱瘓降低，呈馳

8、緩性癱瘓腱反射增強或亢進減弱或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束性顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位臨床疾病腦血管病后遺癥的偏癱進行性脊性肌萎縮（小兒麻痹癥）292022/8/2第三部分 病因一、腦血栓形成二、腔隙性梗死三、腦栓塞四、腦出血五、蛛網(wǎng)膜下腔出血302022/8/2一、腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)腦梗死最常見的類型，約占60。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 第三部分 病因312020/4/9 基本病因，特別是動脈粥樣硬化高血壓病hypertensive disease糖尿病diabetes&高脂血癥hyperl

9、ipemia可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈large artery (管徑500m以上)見于動脈任何部位以分叉處多見1. 動脈硬化 arteriosclerosis第三部分 病因322022/8/2 頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處 大腦前中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部常見部位1. 動脈粥樣硬化第三部分 病因332022/8/2 動脈炎(結(jié)締組織病connective tissue disease&細菌bacterium病毒virus螺旋體感染Spirochetal infection等)使管腔狹窄或閉塞2.動脈炎 arteritis

10、第三部分 病因342022/8/2藥源性medicinal herbs resource (可卡因安非他明)血液系統(tǒng)疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白原血癥腦淀粉樣血管病煙霧病Moyamoya disease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾層動脈瘤dissecting aneurysm等此外，尚有極少數(shù)不明原因者。3.其他原因第三部分 病因352022/8/2二、腔隙性梗死 Lacunar Infarct高血壓小動脈硬化&透明變性管腔閉塞第三部分 病因362020/4/9三、腦栓塞 栓子來源心源性: 占60%75%

11、, 常見病因-心房顫動 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù) 心臟導(dǎo)管二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術(shù)時脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時血栓脫落 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài)372022/8/2四、腦出血 原發(fā)性（非外傷性）腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%30%第三部分 病因382020/4/9 高血壓腦出血最常見病因（基底節(jié)區(qū)約70%） 腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細胞增多癥鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動

12、靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療 392022/8/2五、蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔 SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 第三部分 病因402022/8/2 蛛網(wǎng)膜下腔出血病因粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致Moyamoya病

13、: 占兒童SAH的20%其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10% 412022/8/2中國腦血管病疾病管理 新指南的發(fā)布2015年，針對缺血性卒中的新指南第四部分 缺血性卒中的治療422022/8/2指南內(nèi)容提綱 前言 I 院前處理：盡量減少時間延誤 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準備 卒中單元 急性期診斷與治療（住院期間） （一）評估和診斷 （二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復(fù) （六）早期開始二級預(yù)防第四部分 缺血性卒中的治療432022/8/2是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢

14、查排除出血性腦卒中 2卒中嚴重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評分 判斷3能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥4病因分型？參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因5是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變1（一）診斷流程 卒中嚴重程度采用量表評估及早期血管檢查為II級推薦，其余為I級推薦；Door to needle =60分鐘第四部分 缺血性卒中的治療442022/8/2全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間（PT）/國際標準化比值（INR）和活化部分凝血活酶時間血糖，肝腎功能及電解質(zhì)和心肌缺血標志物氧飽和度：維持血氧飽和度92% 95%以上心電圖或24小時

15、內(nèi)心電監(jiān)測體溫：體溫38度以上降溫處理(二）一般處理：實驗室檢查和心電監(jiān)測第四部分 缺血性卒中的治療452022/8/2準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮180mmHg舒張220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，16090 mmHg可作為參考的降壓目標值(級推薦，C級證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證(級推薦，B級證據(jù))。 (3)在降壓治療期間應(yīng)嚴密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進行1次血壓監(jiān)測(I級推薦，C級證據(jù))。682022/8/2(三)血糖管理1高血糖：

16、無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險增高。目前認為應(yīng)對腦出血后高血糖進行控制，但還需進一步研究明確應(yīng)采用的降糖藥物種類及目標血糖值。2低血糖：低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫，嚴重時導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標值尚未確定。第五部分 出血性卒中的治療692022/8/2推 薦 意 見 血糖值可控制在77100 mmolL的范圍內(nèi)。應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理： (1)血糖超過10 mmolL時可給予胰島素治療； (2)血糖低于33 mmolL時，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。7

17、02022/8/2(四)體溫管理 腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。人院72 h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導(dǎo)輕度低溫對嚴重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴大。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。需注意的是，發(fā)病3 d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應(yīng)該針對病因治療。第五部分 出血性卒中的治療712022/8/2(五)藥物治療 1止血治療：重組VIIa因子(recombinant factorVIIa，r

18、FVlla)的期I臨床試驗o顯示，腦出血發(fā)病后4 h內(nèi)應(yīng)用rFVIIa治療可限制血腫擴大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進行的rFVIIa的期臨床試驗FAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似；但是大劑量組動脈血栓栓塞事件較安慰劑組顯著增多。目前應(yīng)用rFVIIa對腦出血患者的益處(無論是否接受口服抗凝劑治療)尚未得到證實，對于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進一步研究。其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機制障礙或血小板減少患者黏膜出血時有良好效果。但由

19、于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險，總體上并不能改善患者的預(yù)后。第五部分 出血性卒中的治療722022/8/2推 薦 意 見 由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。732022/8/2(五)藥物治療 1神經(jīng)保護劑：研究顯示自發(fā)性腦出血6 h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后。鐵螯合劑的療效有待進一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護劑，如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極的作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報告。第五部分 出

20、血性卒中的治療742022/8/2(五)藥物治療 2.中藥制劑：中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進一步證實。第五部分 出血性卒中的治療752022/8/2推 薦 意 見 神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(級推薦，c級證據(jù))。762022/8/2(六)病因治療1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血2肝素相關(guān)腦出血3溶栓治療相關(guān)的腦出血4抗血小板藥物相關(guān)腦出血第五部分 出血性卒中的治療772022/8/21口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血 腦出血

21、是服用華法林最嚴重的并發(fā)癥，有1214的腦出血是由OACs所致。隨著患有心房纖顫、植人人工瓣膜及需要預(yù)防深靜脈血栓的老年人越來越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應(yīng)增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大(當INR3時)，血腫擴大的時間窗更長，預(yù)后更差。第五部分 出血性卒中的治療782022/8/21口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血 治療華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K對抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€小時。新鮮冰凍血漿的效果受到過敏和感染性輸血反應(yīng)、處理時間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復(fù)合物(PCC)和凝血因子rFqlla可以作為潛在的治

22、療藥物，但其可行性、安全陛和有效性尚需進一步證實。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正?；瑹o感染的風(fēng)險，相對便宜，可能是一個有用的選擇。rFVIIa亦可以迅速糾正升高了的INR值，但它不能補充所有的維生素K依賴的凝血因子，美國血液病學(xué)會的系統(tǒng)評價不推薦常規(guī)使用rFVIIa以對抗華法林的作用。第五部分 出血性卒中的治療792022/8/22肝素相關(guān)腦出血 關(guān)于肝素相關(guān)性腦出血目前只有流行病學(xué)資料可以參考。可以用硫酸魚精蛋白使ATPP恢復(fù)正常。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時間越長，拮抗所需用量越少。推薦劑量是1 mg100 U肝素，需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時間進

23、行調(diào)整。如用肝素后3060分，需0.50.75mg和1 mg肝素，2 小時后只需0.250.375mg.。第五部分 出血性卒中的治療802022/8/23溶栓治療相關(guān)的腦出血 目前研究證實，對缺血性腦卒中患者，采用靜脈rtPA溶栓治療時，癥狀性腦出血的發(fā)生率為3一9；采用動靜脈同時溶栓時為6；而采用動脈尿激酶溶栓時為109。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血，一般預(yù)后差，因為血腫有持續(xù)增大傾向，且呈多位點出血。目前推薦的治療方法包括輸入血小板(68個單位)和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速糾正rtPA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。第五部分 出血性卒中的治療812022/8/24抗血小板藥物相關(guān)腦出血 抗血小板藥物在卒中一級二級預(yù)防中發(fā)揮重要作用，長期服用抗血小板藥物的人群明顯增加，但這可能增加阿司匹林相關(guān)腦出血的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林人群中，每10000人中腦出血增加12例。老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風(fēng)險進一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時可能增加腦出血的風(fēng)險。但腦出血血腫擴大或臨床預(yù)后不良與服用阿司匹林和血小板功能障礙的關(guān)系尚無一致