1、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥百科名片抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH）是指由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對(duì)于體液滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚?，從而?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。目錄 HYPERLINK /view/1383763.htm l 1 疾病名稱 HYPERLINK /view/1383763.htm l 2 疾病分類 HYPERLINK /view/1383763.htm l

2、3 疾病描述 HYPERLINK /view/1383763.htm l 4 癥狀體征 疾病病因 HYPERLINK /view/1383763.htm l 6 病理生理 HYPERLINK /view/1383763.htm l 7 發(fā)病機(jī)制 HYPERLINK /view/1383763.htm l 8 臨床表現(xiàn) HYPERLINK /view/1383763.htm l 9 診斷檢查 HYPERLINK /view/1383763.htm l 10 鑒別診斷 HYPERLINK /view/1383763.htm l 11 治療方案疾病分類內(nèi)分泌科 疾病描述抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥（簡稱

3、SIADH）是由于內(nèi)源性抗利尿激素（即精氨酸加壓素，簡稱AVP）持續(xù)性分泌，使水排泄發(fā)生障礙，當(dāng)水?dāng)z入過多時(shí)，可引起低鈉血癥與有關(guān)臨床表現(xiàn)。本綜合癥可由多種原因引起。 癥狀體征輕癥患者可無癥狀。當(dāng)血清鈉濃度低于120mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟弱無力、嗜睡，甚而精神錯(cuò)亂、驚厥與昏迷，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致死亡。 疾病病因引起SIADH最常見的原因是某些腫瘤組織合成，并自主性釋放AVP。 最多見者為肺燕麥細(xì)胞癌，約80SIADH患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細(xì)胞癌患者的血漿AVP增高，水排泄有障礙，但不一定有低鈉血癥。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、十二指腸癌、何杰金病、胸腺瘤等也可引起S

4、IADH。 肺部感染如肺結(jié)核、肺炎等有時(shí)也可引起SIADH，可能由于肺組織合成與釋放AVP。在有結(jié)核病變的肺組織中曾發(fā)現(xiàn)有AVP，但在正常肺組織中則無。 中樞神經(jīng)病變包括外傷炎癥、出血、腫瘤等可影響下丘腦神經(jīng)垂體功能，促使AVP釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制，從而引起SIADH。 某些藥物如氯磺丙脲、長春堿、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、氯貝特、三環(huán)抗抑郁劑等可刺激AVP釋放，從而產(chǎn)生SIADH。 病理生理由于AVP釋放過多，且不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制所控制，腎遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì) 水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過多，水分在體內(nèi)潴留，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透

5、壓下降。細(xì)胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)。當(dāng)影響腦細(xì)胞時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本綜合癥一般不出現(xiàn)水腫，因?yàn)楫?dāng)細(xì)胞外液容量擴(kuò)張到一定程度，可抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，使尿鈉排出增加，同時(shí)心房肽釋放增加，使尿鈉排出增加，因而水分不致在體內(nèi)潴留過多，但進(jìn)一步加重低鈉血癥。同時(shí)，由于擴(kuò)容，腎小球?yàn)V過率增加與醛固酮分泌可能降低，均有利于尿鈉的排出。由于AVP的持續(xù)分泌，雖然細(xì)胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿滲透壓仍高于血漿滲透壓。 發(fā)病機(jī)制（一）異源ADH分泌下列病變組織實(shí)質(zhì)細(xì)胞可以分泌ADH及其運(yùn)載蛋白 神經(jīng)垂體素I： 1惡性腫瘤最多見者為肺燕麥細(xì)胞痛，約80%SIADH患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細(xì)胞癌患者的血

6、漿AVP增高，水排地有障礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現(xiàn)SIADH取決于水負(fù)荷的程度。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、胸腺癌、十二指腸癌、膀胱癌、前列腺癌。 2肺部感染性疾病肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌病有時(shí)也可引起SIADH，可能由于肺組織合成與釋放AVP.另外，感染的肺組織可異位合成并釋放AVP樣肽類物質(zhì)，具有AVP同樣生物特性。 （二）藥物或疾病導(dǎo)致ADH釋放過多1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦外傷、硬膜下血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦膿腫、腦萎縮、腦部急性感染、結(jié)核性或其它腦膜炎，可影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能，促使AVP釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制，從而引起S

7、IADH.2促進(jìn)ADH釋放或增強(qiáng)其作用的藥物氯磺丙脲、氯貝丁酯、三環(huán)類抗抑郁劑（如酰胺咪嗪）、全身麻醉藥、巴比妥類等藥物可刺激ADH釋放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪類利尿劑因其排鈉利尿且造成GFR下降，且同時(shí)觸發(fā)ADH分泌，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水分再吸收增加，自由水清除率明顯下降?？拱┧幬锶玳L春新堿、環(huán)磷酰胺也可刺激ADH釋放。 （三）其他因左心房壓力的驟減刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，見于二尖瓣狹窄分離術(shù)后，SLADH亦可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、粘液水腫以及垂體前葉功能減退等內(nèi)分泌疾?。ㄓ捎诘脱萘炕蚰I臟排自由水受損）；少數(shù)病人其SLADH不能與上述病因聯(lián)系起來，可能腎小管對(duì)AD

8、H的敏感性有所變化。 臨床表現(xiàn)在抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征中，由于抗利尿激素分泌增多，提高腎小管細(xì)胞膜通透 性，加強(qiáng)水回吸收，水儲(chǔ)留后體液稀釋，可呈低血鈉。同時(shí)腎小球?yàn)V過率增加，醛固酮分泌減少，腎排鈉增加，且細(xì)胞外液擴(kuò)張，促使利鈉因子增多，進(jìn)一步增加鈉從尿中的排出，加重低血鈉。故臨床主要癥狀即低血鈉引起的一系列改變。臨床癥狀的輕重不僅與ADH分泌有關(guān)，也取決于血鈉降低的速度和程度以及水負(fù)荷程度。當(dāng)血鈉下降不到125mmol/l時(shí)，無明顯癥狀。當(dāng)血鈉低于125mmol/l時(shí)，可出現(xiàn)神志模糊，軟弱無力，倦怠。當(dāng)血鈉降至110mmol/l以下時(shí)，可有延髓麻痹，呈木僵狀態(tài)，椎體束征呈陽性，甚至昏迷死亡。

9、但大多數(shù)病人在限制水分時(shí)，可不出現(xiàn)臨床癥狀。只有當(dāng)予以水負(fù)荷時(shí)，才出現(xiàn)水儲(chǔ)留及低鈉血癥癥狀。由于患者細(xì)胞外液容量基本正常，故往往無水腫或低血容量。 國外文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)血管緊張素分泌水平可將SIADH病人分成四組： A型：約占總數(shù)的1/3，不規(guī)則分泌血管緊張素。 B型：約占總數(shù)的1/3，血管緊張素閾值降低。 C型：約占總數(shù)的20%。低血漿滲透壓不能抑制血管緊張素的分泌，而在高血漿滲透壓下則可受滲透壓調(diào)控。 D型：所占比例很小，此種病人有正常的血管緊張素分泌。 診斷檢查患者血清鈉一般低于130mmol/L，但尿鈉排出常增高，一般超過30mmol/ L。當(dāng)體內(nèi)鈉缺失過多時(shí)，尿鈉濃度也可減少。血漿滲透

10、壓常低于270mOsm/kg?H2O。但尿滲透壓常高于血漿滲透壓。血清尿素氮、肌酐、尿酸等濃度常降低。血漿AVP常升高。本癥一般無水腫。 SIADH的主要診斷依據(jù)為： 1.血清鈉降低（常低于130mmol/L）； 2.尿鈉常超過30mmol/L； 3.血漿滲透壓降低（常低于270mOsm/kg?H2O）； 4.尿滲透壓超過血漿滲透壓； 5.必須除外由于腎臟失鈉所致的低鈉血癥，特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎炎、利尿劑治療等。由于失鈉所致的低鈉血癥，常有失水表現(xiàn)，血尿素氮常升高。如由于腎外途徑失鈉，尿鈉常低于30mmol/L。SIADH患者血容量常正?；蛟龈?，血尿素氮常降低。 血漿AVP測定

11、對(duì)SIADHD診斷有很大意義。在正常情況下，當(dāng)細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)，AVP的釋放被抑制，血漿AVP常明顯降低或不能測得，但在SIADH患者，血漿AVP常不適當(dāng)?shù)卦龈摺?鑒別診斷抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥應(yīng)與以下疾病相區(qū)分： （一）腎失鈉所致低鈉血癥特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎 病、醛固酮減少癥、Fmconi綜合征、利尿藥治療等均可導(dǎo)致腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增多而致低鈉血癥。常有原發(fā)疾病及失水表現(xiàn)，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。對(duì)可疑病例，可作診斷性治療，將每日水?dāng)z入量限制為0.60.8L，如在23天內(nèi)體重下降23kg，低鈉血癥與低滲血癥被糾正，

12、尿鈉排出明顯降低，對(duì)SIADH有診斷意義。如體重減輕而低鈉血癥未被糾正，尿鈉排出仍多，則符合由于腎失鈉所致低鈉血癥。 （二）胃腸消化液喪失如腹瀉、嘔吐、及胃腸、膽道、膜腺造瘦或胃腸減壓等都可失去大量消化液而致低鈉血癥，常有原發(fā)疾病史，且尿鈉常低于30mmol/L。 （三）甲狀腺功能減退癥有時(shí)也可出現(xiàn)低鈉血癥，可能由于AVP釋放過多或由于腎不能排出稀釋尿所致。但甲狀腺功能減退癥嚴(yán)重者伴有粘液性水腫等表現(xiàn)，結(jié)合甲狀腺功能檢查不難珍斷。 （四）頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合征等可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，但這些患者各有相應(yīng)原發(fā)病的特征，且常伴明顯水腫、腹水，尿鈉常降低。 （五）精神性煩渴由于飲

13、水過多，也可引起低鈉血癥與血漿滲透壓降低，但尿滲透壓明顯降低，易與SIADH鑒別。 （六）腦性鹽耗綜合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS） 本癥是在顱內(nèi)疾病的過程中腎不能保存鈉而導(dǎo)致進(jìn)行性尿鈉自尿中大量流失，并帶走過多的水分，從而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液容量的下降。CSWS的主要臨床表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量；而HADH是正常血容量或血容量輕度增加，這是與CSWS的主要區(qū)別。此外，CSWS對(duì)鈉和血容量的補(bǔ)充有效，而限水治療無效，反而使病情惡化。 治療方案輕度SIADH患者可僅限制每天攝水量0.81.0L，癥狀即可好轉(zhuǎn)，體重下降，血清鈉與滲透壓隨之增加，尿

14、鈉排出也隨之減少。嚴(yán)重患者伴有神志錯(cuò)亂、驚厥或昏迷者，可靜脈輸注35氯化鈉溶液200300ml，使血清鈉濃度上升，癥狀改善。但血清鈉上升不宜過速，血清鈉濃度可初步恢復(fù)至120mmol/L，不宜過高，以免引起中樞性腦橋脫髓鞘病變。有心臟病、心力衰竭者，可同時(shí)靜脈注射呋塞米2040mg，排出水分，以免心臟負(fù)荷過重，但必須糾正因呋塞米引起的低鉀或其他電解質(zhì)的喪失。低鈉血癥改善后，仍應(yīng)注意限制水分，以免再發(fā)生水中毒。 病因治療至為重要。如為藥物所引起者，停藥后SIADH可迅即消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的SIADH常為一過性，隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。肺結(jié)核或肺炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，SIADH常隨之恢復(fù)。由于惡

15、性腫瘤所致的SIADH患者，經(jīng)手術(shù)切除、放射治療或化學(xué)治療后，SIADH可減輕或小時(shí)。SIADH是否消失也可作為腫瘤治療是否徹底的佐證。 SIADH的藥物治療較為困難。地美環(huán)素可阻礙AVP對(duì)腎小管的水回吸收作用。曾在肺癌所致的SIADH患者中試用，每日900mg，分次口服，可引起等滲性或低滲性利尿。低鈉血癥改善。該藥可引起氮質(zhì)血癥，但停藥后即可消失。對(duì)限制水分難以控制者，可采用本藥治療。鋰鹽也可阻礙AVP對(duì)腎小管的作用，但毒性較大，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。 預(yù)后：SIADH的愈后取決于基礎(chǔ)疾病。由于藥物、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性疾病所致者常為一過性，愈后良好。由于惡性腫瘤如肺癌、胰腺癌等所致者，愈后

16、較差。源文檔 類癌合并抗利尿激素分泌過多的臨床分析來源：人氣指數(shù)：11 發(fā)布時(shí)間：2009-10-31 10:39:57關(guān) 鍵 詞：類癌合并ADH的臨床分析簡訊： 類癌合并抗利尿激素分泌過多的臨床分析患者 男性，28歲，因惡心、嘔吐及精神障礙5月余入院?；颊哂谌朐呵?月出現(xiàn)乏力、納差、惡心及嘔吐，嘔吐呈噴射性，無頭痛及發(fā)熱，外院給予糖皮質(zhì)激素治療，1個(gè)月后癥狀緩解，其間查血清鈉持續(xù)性低下，最低達(dá)113 mmol/L，伴幻聽、幻視、妄想及狂燥等精神癥狀，予補(bǔ)鈉及鎮(zhèn)靜藥治療后，上述癥狀暫時(shí)緩解，但仍間斷發(fā)作。入院前2個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及咳白痰，拍胸部正位X光片報(bào)告正常，經(jīng)抗生素治療后上述癥狀緩解。

17、血清鈉仍在106 mmol/L至130 mmol/L。既往體健，無煙酒嗜好及外傷和長期服藥史。近半年來，體重增加4 kg。入院體檢：患者表情淡漠，左下肺聞及少許濕羅音。血清鈉112 mmol/L，血漿滲透壓238 mmol/kg，血漿總皮質(zhì)醇17 ng/L(正常值50250 ng/L)，血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)26.6 ng/L(正常值46 ng/L)，尿鈉70.7 mmol/L，動(dòng)脈血抗利尿激素(ADH)20.73 ng/L，靜脈血ADH 195.57 ng/L(正常值13.4 ng/L9.0 ng/L)，血TT3、TT4值正常，雙腎及腎上腺CT正常，頭顱MRI未見異常。胸部X線片、

18、CT及MRI均顯示左下肺后基底段團(tuán)塊狀影，約6 cm3 cm，并伴阻塞性肺部炎癥，考慮肺癌可能性大。行左下肺切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為左下葉后基底段類癌，肺門、縱隔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予MEPA方案(第1天絲裂霉素8 mg，第14天鬼臼乙叉甙100 mg和順鉑40 mg，第8天表阿霉素60 mg)治療6個(gè)周期。隨訪1年，多次復(fù)查胸部CT，顯示左下肺胸膜增厚，未見腫瘤復(fù)發(fā)，血鈉正常?；颊呱钯|(zhì)量良好，已能正常工作。討論 從本例診斷經(jīng)過，有兩點(diǎn)值得引以為戒。第一，應(yīng)熟悉副癌綜合征與肺癌的關(guān)系。肺癌副癌綜合征系因癌細(xì)胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝物引起的臨床表現(xiàn)，與肺癌所致的直接侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞

19、無關(guān)。國外報(bào)道發(fā)生率為10%20%1。它可出現(xiàn)于腫瘤診斷之前或同時(shí)，因此有利于腫瘤的診斷。文獻(xiàn)報(bào)道異位內(nèi)分泌綜合征占肺癌副癌綜合征的21.1%，在異位內(nèi)分泌綜合征中以抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH)發(fā)生率最高。SIADH與小細(xì)胞肺癌相關(guān)性達(dá)75%2。SIADH主要表現(xiàn)為低鈉血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。本例SIADH癥狀早于肺癌癥狀3個(gè)月，以致被長期誤診為腦炎、精神分裂癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。腫瘤致ADH釋放過多，且不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制所控制，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收增加，抑

20、制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，使血滲透壓、尿滲透壓、水容量和尿濃縮改變。SIADH的診斷要點(diǎn)為持續(xù)性低鈉血癥和血漿滲透壓下降，尿鈉濃度增高，尿呈反常的高滲透壓，而垂體、腎上腺和甲狀腺功能正常，內(nèi)生肌酐清除率和腎小球?yàn)V過率正常。限水?dāng)z入可糾正低鈉血癥，而水負(fù)荷試驗(yàn)顯示水排泄障礙。本例在有效治療類癌后，SIADH癥狀消失。第二，患者入院前2月攝胸部正位X光片報(bào)告正常，入院后攝胸部正、側(cè)位X光片示腫物位于心臟后位，故凡疑肺部病變者，應(yīng)同時(shí)攝正、側(cè)位胸部X光片，因?yàn)樾夭總?cè)位片可顯示心臟后位及縱隔后位有無隱性腫瘤性病變，必要時(shí)做胸部CT檢查，避免延誤診斷。源文檔 抗利尿激素異常分泌綜合征的鑒別診斷來源：人氣指

21、數(shù)：76 發(fā)布時(shí)間：2009-10-31 10:35:36關(guān) 鍵 詞：ADH激素異常分泌ADH激素鑒別診斷簡訊： 顱腦損傷時(shí)，直接或間接影響下丘腦功能，而會(huì)導(dǎo)致有關(guān)水鹽代謝激素的分泌異常。顱腦損傷時(shí)，直接或間接影響下丘腦功能，而會(huì)導(dǎo)致有關(guān)水鹽代謝激素的分泌異常。目前關(guān)于低鈉血癥發(fā)生的病因有兩種理論，即抗利尿激素異常分泌綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)和腦性耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)。SIADH理論是1957年由Bartter等提出的，該理論認(rèn)為，低鈉血癥產(chǎn)

22、生的原因是由于各種創(chuàng)傷性刺激作用于下丘腦，引起抗利尿激素分泌過多，腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水分的作用增強(qiáng)，體液貯留，血鈉被稀釋所致。但70年代末以來，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，發(fā)生低鈉血癥時(shí)，患者多伴有尿量增多和尿鈉排泄量增多，而血中抗利尿激素(ADH)并無明顯增加。這使得腦性耗鹽綜合征的概念逐漸被接受。該理論認(rèn)為，手術(shù)和創(chuàng)傷刺激影響了神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，通過某種激素或神經(jīng)傳導(dǎo)作用于腎臟，導(dǎo)致腎臟排泄水鈉增多。該理論可以很好地解釋一些臨床現(xiàn)象，如低血鈉時(shí)伴有尿量增多，鈉排泄量增多，循環(huán)血容量降低等，因此，被越來越多的學(xué)者所接受。但究竟是何種機(jī)制影響了腎臟功能，仍是未解之題。臨床上患者表現(xiàn)為與腦部損傷程

23、度不符的意識(shí)障礙，清醒患者出現(xiàn)神情淡漠，主訴厭食、惡心、嘔吐，血鈉嚴(yán)重降低時(shí)可以出現(xiàn)癲癇，木僵和昏迷，甚至危及生命。治療以對(duì)癥補(bǔ)充氯化鈉和鹽皮質(zhì)激素為主，伴有尿量增多者，可予垂體后葉素治療。如患者表現(xiàn)為高血容量的SIADH，則應(yīng)限制患者水的攝人量。DI:是以ADH分泌釋放不足，引起煩渴、多飲、多尿及低比重尿?yàn)樘卣鞯木C合征。正常生理情況下，ADH根據(jù)人體的攝水量，體內(nèi)滲透壓的變化，調(diào)節(jié)腎遠(yuǎn)曲小管與集合管的通透性，促進(jìn)水分重吸收。DI時(shí)，由于ADH缺乏，導(dǎo)致尿液濃縮障礙，尿滲透壓降低，大量水分從尿中排出，細(xì)胞外液量減少，血漿滲透壓上升。其中垂體和下丘腦部位手術(shù)是引起DI的重要原因之一，被稱為ADH

24、敏感性DI 。SIADH:是由于ADH分泌增多，導(dǎo)致體內(nèi)水分增加，出現(xiàn)低鈉血癥，尿滲透壓高于血滲透壓，低鈉而無脫水，中心靜脈壓增高的一種綜合征。它首先由Schawartz等于1957年提出，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)2例肺癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，后證實(shí)肺癌中燕麥細(xì)胞產(chǎn)生一種異源性ADH，導(dǎo)致ADH增多，稱為SIADH。此后有報(bào)道顱腦手術(shù)創(chuàng)傷、顱腦外傷等也是直接導(dǎo)致ADH分泌增多的原因之一，其機(jī)理多為損傷刺激下丘腦，使ADH分泌增加所致。此外，ADH分泌反饋機(jī)制障礙， ADH對(duì)腎小管上皮細(xì)胞作用增強(qiáng)也是導(dǎo)致SIADH發(fā)生原因。 CSWS:是由于尿鈉丟失，導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液量減少，滲透壓增高，中心靜脈壓降低伴隨

25、體重減輕的一種綜合征。Peters等最初報(bào)道3例患者，血鈉均120 mmol/L，伴有尿鈉丟失，對(duì)鹽替代治療有效，推測促腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常，是發(fā)生尿鈉丟失的主要原因并提出CSWS概念。隨后，相繼有作者報(bào)道了第三腦室腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、顱腦損傷患者存在有血細(xì)胞、血漿容量、全血容量減少、低血鈉伴體重下降等CSWS的表現(xiàn)。目前研究證實(shí)，ANP、BNP及G毒毛旋花甙類似物在CSWS發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要作用。 ANP:1979年De Bold在大鼠心房肌中發(fā)現(xiàn)了一種特殊顆粒，其生理作用與調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡有關(guān)，數(shù)量與鹽負(fù)荷有關(guān)。通過給大鼠靜脈注射這種顆粒，可以明顯的促進(jìn)利鈉和利尿反應(yīng)，稱ANP。ANP

26、是目前已知最強(qiáng)大的排鈉利尿劑，其利尿作用為速尿的5001000倍，一般在注射后12min即起效應(yīng)， 510min達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)12h。研究發(fā)現(xiàn)ANP在腦內(nèi)也有廣泛分布，其中以下丘腦視前區(qū)含量最高，其次是橋腦、終板、室周核、孤束核及正中隆起。當(dāng)攝入高鹽、細(xì)胞外液滲透壓升高、血容量增加、心房肌牽張、心率和血壓的增高等都可以刺激ANP的釋放。刺激第三腦室區(qū)域可引起血ANP迅速升高，而損傷該區(qū)域、正中隆起和垂體小葉切除，則可阻斷ANP釋放或減少，導(dǎo)致血容量擴(kuò)張。 BNP:最初在豬腦中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)證實(shí)BNP位于下丘腦，該部位受損時(shí)可釋放出BNP。此外，腦血管痙攣也可使BNP升高。BNP的生物效應(yīng)類以ANP

27、。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)的低鈉血癥與血清BNP升高有關(guān)。 G毒毛旋花甙類似物: Yamada等發(fā)現(xiàn)在鼠腦內(nèi)注射高滲鹽水引起的尿鈉排泄，該效應(yīng)可被注射入腦室的地高辛抗體所阻斷，提出在腦組織中有G毒毛旋花甙類似物存在并與CSWS有關(guān)。隨后， Yamamato的研究證實(shí)， G毒毛旋花甙類似物的免疫活性物存在于鼠的下丘腦和延髓中，它的釋放與下丘腦損害有關(guān)。 DI患者，多有煩渴、多飲、多尿、頭痛、記憶力減退，皮膚干燥、心悸等臨床癥狀表現(xiàn)，并可伴有水、電解質(zhì)紊亂。DI可出現(xiàn)3個(gè)時(shí)相: 即刻多尿，在術(shù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。間歇期，由于儲(chǔ)存ADH的動(dòng)員，尿量可維持正常數(shù)小時(shí)到3d。輕度的永久

28、DI，發(fā)生在術(shù)后幾天，因?yàn)樯窠?jīng)元退行性變?cè)斐珊瞬糠质軗p所致。診斷標(biāo)準(zhǔn):成人每日尿量在3000ml以上，兒童在2000ml以上，尿比重1.006。血漿滲透壓正?；蛏愿?，尿滲透壓300mmol/L。 SIADH患者，因體液容量正常，故無脫水浮腫癥狀，皮膚彈性和血壓可保持正常，表現(xiàn)為低鈉無脫水。當(dāng)血鈉120mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛;當(dāng)血鈉110mmol/L 可發(fā)生嗜睡、躁動(dòng)、譫語、肌張力低下、腱反射減弱或消失甚至昏迷。診斷依據(jù):滲透壓600mmol/L，中央靜脈壓增高，腎及腎上腺功能正常。 CSWS時(shí)可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、無力、直立性低血壓、皮膚無彈性、眼球內(nèi)陷、心率增快。診斷依據(jù):

29、細(xì)胞外液減少，負(fù)鈉平衡，水?dāng)z入與排出率1，肺動(dòng)脈楔壓8mmHg， 中央靜脈壓6 mmHg，體重減輕。Ogawasara提出每日對(duì)CSWS患者定時(shí)測體重和中央靜脈壓是診斷CSWS和鑒別SIADH最簡單和實(shí)用的方法。 DI:主要根據(jù)病情變化選用不同的ADH制劑。垂體后葉素:皮下注射，每次510U，每日23次; 垂體后葉素鞣酸油劑:肌肉注射，每次2.55U; 去氨血管加壓素:鼻粘膜吸入，每次1020mg，每日2次; 賴氨酸加壓素:鼻噴霧治療，每次應(yīng)用，療效可維持423h。另外，對(duì)輕癥患者口服氫氯噻嗪、氯磺丙脲、氯苯丁酯等，可產(chǎn)生一定療效。 SIADH:治療原則主要是糾正低血鈉和防止體液容量過多?？上?/p>

30、制液體攝入量，每日5001000ml，使體內(nèi)水分處于負(fù)平衡以減少體液過多與尿鈉丟失。注意應(yīng)用利尿劑和高滲鹽水，糾正低血鈉與低滲血癥。當(dāng)血滲透壓恢復(fù)，可給予5%葡萄糖溶液維持，也可用抑制ADH藥物，去甲金霉素12g/d口服。 CSWS:治療主要是維持正常水鹽平衡，給予補(bǔ)液治療。可靜脈或口服等滲或高滲鹽液，根據(jù)低鈉血癥的嚴(yán)重程度和病人耐受程度單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。伴有貧血者應(yīng)輸全血。高滲鹽液補(bǔ)液速度以每小時(shí)0.7mmol/L， 24h20mmol/L為宜 ，如果糾正低鈉血癥速度過快可導(dǎo)致腦橋脫髓鞘病，應(yīng)予特別注意源文檔 ADH分泌過多水中毒時(shí)的表現(xiàn)來源：人氣指數(shù)：11 發(fā)布時(shí)間：2009-10-31 0

31、9:24:40關(guān) 鍵 詞：ADH分泌過多水中毒水中毒ADH分泌過多簡訊： 正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會(huì)發(fā)生水中毒(Waterintoxication)。正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會(huì)發(fā)生水中毒(Water intoxication)。但給處在ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒。細(xì)胞外液因水過多而被稀釋，故血鈉濃度降低，滲透

32、壓下降。加之腎臟不能將過多的水分及時(shí)排出，水分乃向滲透壓相對(duì)高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起細(xì)胞水腫，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液容量均增多而滲透壓都降低。由于細(xì)胞內(nèi)液的容量大于細(xì)胞外液的容量，所以潴留的水分大部分積聚在細(xì)胞內(nèi)，因此在輕度水中毒患者，組織間隙中水潴留的程度尚不足以引起明顯的凹隱性水腫。急性水中毒時(shí)，由于腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，故腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出，可發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀，如凝視、失語、精神錯(cuò)亂、定向失常、嗜睡、煩躁等并可有視神經(jīng)乳頭水腫，嚴(yán)重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停，輕度或慢性水中毒患者，發(fā)病緩慢，癥狀常不明顯，多被原發(fā)病的癥狀、體征所掩蓋，可有嗜睡、頭痛、惡心、嘔吐、軟弱無力及肌肉攣

33、痛等癥狀。有人報(bào)道，水中毒時(shí)因細(xì)胞外液容量擴(kuò)大，醛固酮分泌抑制(盡管細(xì)胞外液鈉濃度降低)，故遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉重吸收減弱，從而引起腎持續(xù)性排鈉增多，機(jī)體出現(xiàn)鈉負(fù)平衡。但也有資料表明水中毒時(shí)醛固酮并不減少，反而可以增多，這可能與病因不同有關(guān)。至于尿比重，則主要因ADH增多而較高。源文檔 利尿降壓 兩大不宜來源：人氣指數(shù)：8 發(fā)布時(shí)間：2009-10-31 09:36:28關(guān) 鍵 詞：利尿降壓慎服利尿劑副作用簡訊： 但與其他降壓藥一樣，服用利尿劑時(shí)也需注意其副作用，如血脂增高、血黏度增高、痛風(fēng)等。因此，高血壓合并以上病癥者應(yīng)慎服利尿劑。但與其他降壓藥一樣，服用利尿劑時(shí)也需注意其副作用，如血脂增高、血黏度

34、增高、痛風(fēng)等。因此，高血壓合并以上病癥者應(yīng)慎服利尿劑。腹瀉時(shí)不宜服用腹瀉會(huì)使血液濃縮，血黏度增高。如果服用利尿劑，將使血黏度增高，易使血栓形成，導(dǎo)致心肌梗死等。晚上不宜服用睡眠時(shí)血液流動(dòng)緩慢，血黏度與血液流速成反比，即血液流速越快，血黏度越低;血液流速越慢，血黏度越高，此時(shí)服用利尿劑無疑雪上加霜。注意復(fù)方制劑高血壓患者常用的復(fù)方降壓藥、珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片等復(fù)方降壓藥，都含有利尿劑成分。患者服用前應(yīng)認(rèn)真看藥品成分說明，征求醫(yī)生的建議，以免重復(fù)用藥，加重藥物的副作用。源文檔 癌癥并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征的診治 抗利尿激素分泌異常綜合征常由癌癥引起，在小細(xì)胞肺癌中常見?？估蚣に胤置诋惓＞C

35、合征（SIADH）或稱低鈉血癥，臨床上由于某些疾病和危重病使下丘腦垂體受損，導(dǎo)致抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌異常增多或腎臟對(duì)ADH超敏引起水、鈉紊亂，而出現(xiàn)一組相應(yīng)的臨床綜合征。 1938年Wilker等首先發(fā)現(xiàn)低鈉血癥與肺癌有關(guān),1957年Schwartz等再次發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌患者有低鈉血癥，同時(shí)腎臟大量排鈉，認(rèn)為是抗利尿激素分泌異常增多所致，并命名為SIADH。乃因抗利尿激素(ADH，即AVP)或類似抗利尿激素樣物質(zhì)分泌過多使得水的排泄發(fā)生障礙所致，以低鈉血癥為突出表現(xiàn)。當(dāng)血清鈉濃度低于120mmol/L時(shí)，病人可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、軟弱無力、肌肉痙攣

36、、嗜睡，嚴(yán)重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷，如未及時(shí)正確地處理，可導(dǎo)致死亡。迄今已發(fā)現(xiàn)伴有SIADH的疾病60多種,但多數(shù)為惡性腫瘤,以肺癌最為常見,其中小細(xì)胞肺癌占8090%。SIADH系由惡性腫瘤導(dǎo)致異位精氨酸血管加壓素(AVP)分泌亢進(jìn)所致?，F(xiàn)已證實(shí),多種腫瘤細(xì)胞均有分泌抗利尿激素(ADH、AVP)的作用，屬于異位分泌的腫瘤。 一、抗利尿激素分泌異常綜合征的病因與臨床表現(xiàn) SIADH 是指內(nèi)源性抗利尿激素（ADH）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對(duì)于體液滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚?，從而?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥、低血滲、高尿鈉及高尿滲為主要臨床表現(xiàn)的一組癥狀群。 1、

37、臨床表現(xiàn) 臨床癥狀的嚴(yán)重程度與血鈉水平下降的速度有關(guān)。出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，血鈉水平輕度降低（130135 mmol/L）一般不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。如果血鈉水平低至120130 mmol/L時(shí)，患者可能出現(xiàn)乏力、食欲下降和行走困難等，也可能出現(xiàn)神智異常、興奮、嗜睡甚至昏迷等精神異常。當(dāng)血鈉120mmol/L時(shí)出現(xiàn)無力、食欲不振、惡心嘔吐、嗜睡、煩躁，甚至精神失常。當(dāng)血鈉110mmol/L時(shí)出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡。因水潴留一般不超過34升，且部分水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，故一般無水腫。需和惡性腫瘤的腦部轉(zhuǎn)移鑒別。 2、病因 SIADH常見于肺癌，主要是小細(xì)胞肺癌（發(fā)生率達(dá)15%），鱗狀細(xì)胞癌、腺棘

38、皮癌也可引起。較少見于胸腺癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等。肺癌是SIADH的常見病因之一，由腫瘤組織合成，并自主性釋放ADH所致，約占本征80%，部分肺癌患者在早期可無明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，其肺外表現(xiàn)常以SIADH為首發(fā)癥狀，往往掩蓋了原發(fā)病肺癌，容易造成臨床誤診與誤治，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%80%的肺癌確診時(shí)已為晚期。這提示臨床醫(yī)師,對(duì)于持續(xù)低鈉血癥患者應(yīng)予充分重視，尤其是對(duì)常規(guī)檢查不能明確病因的SIADH者，應(yīng)盡早行全面、詳細(xì)的檢查，以避免誤診、漏診。 二、SIADH的診斷 1、血清鈉降低血漿滲透壓。尿鈉20mmol/L，血漿滲透壓270mmol/L，尿滲壓超過血滲壓；無低血容量表現(xiàn)。 4、血漿精

39、氨酸血管加壓素(AVP)濃度異常升高；AVP即抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH），是一種九肽激素，參與機(jī)體體液平衡等多種功能的調(diào)節(jié)。正常人血漿AVP基礎(chǔ)值為15pg/ml，禁水后可高達(dá)15pg/ml以上。 5、排除了甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和失鹽性腎炎等疾病。即腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能及甲狀腺功能正常。 6、可查到原發(fā)病的表現(xiàn)，存在相關(guān)原發(fā)病或用藥史。 SIADH的診斷依據(jù):(1)血清鈉降低30 mmol/L；(3)血漿滲透壓降低血漿滲透壓；(5)存在相關(guān)原發(fā)病或用藥史；(6)血漿AVP濃度異常升高；(7)腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能正常。 三、SIADH的治療 治療主

40、要包括原發(fā)腫瘤的治療和糾正低鈉血癥 1、主要目的是糾正低鈉血癥 治療分為“緊急糾正低鈉血癥”和“慢性低鈉血癥的糾正”兩個(gè)階段。血鈉120 mmol/L并伴有精神、神經(jīng)癥狀時(shí)(昏迷和癲癇)應(yīng)立即治療，在6小時(shí)內(nèi)，密切觀察下靜脈緩慢滴注3%5%高滲鹽水200300ml，使血鈉提高10mmol/L，以減輕癥狀。還可加用速尿排水，高滲鹽+速尿聯(lián)合也是常用的治療選擇。對(duì)無癥狀患者,主要治療，應(yīng)限制每日進(jìn)水量在5001000ml以內(nèi)，同時(shí)進(jìn)食高鈉食品。 2、藥物治療 (1)地美環(huán)素(demeclocycline，去甲金霉素)。ADH不適當(dāng)分泌使腎小管對(duì)水分的重吸收增加，去甲金霉素可拮抗ADH 對(duì)腎小管上皮

41、細(xì)胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用，減少水的重吸收來糾正低血鈉，亦可抑制異位ADH 分泌引起等滲性或低滲性利尿，可于12周內(nèi)緩解低鈉血癥。常用劑量為6001200mg/d分3次口服，推薦劑量為600mg/天（150 mg，qid）。此藥可有腎毒性，可誘發(fā)氯質(zhì)血癥與二重感染，故肝、腎衰竭者禁用。此外，ACTH的相對(duì)不足又使血鈉自尿中大量丟失，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ADH/ACTH平衡的調(diào)節(jié)。 (2)精氨酸血管加壓素受體拮抗劑。是一種排水利尿劑,能促進(jìn)腎集合管自由水的排泄,同時(shí)能維持血循環(huán)中鈉和其它電解質(zhì)濃度。 托伐普坦（Tolvaptan）是一種口服選擇性非肽類的精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，304560mg

42、,1次/d,治療組心率、血壓、血清鉀、腎功能無明顯改變，不良反應(yīng)口干、多尿和排尿次數(shù)增加。 利希普坦（Lixivaptan）是一種口服活性精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，25125 mg,2次/d。200 mg/d組口渴癥狀明顯，100mg /d組無口渴發(fā)生。利希普坦能改善腎臟水排泄，增加血清鈉，改善癥狀。 (3)速尿(呋塞米，furosemide)。速尿4080mg/d口服同時(shí)給予NaCl 3g/d補(bǔ)充鈉的丟失。嚴(yán)重低鈉血癥伴神志錯(cuò)亂驚厥或昏迷者應(yīng)緊急處理可用速尿1mg/kg靜注必要時(shí)重復(fù)使用但必須注意：其可能引起低血鉀，低血鎂等水電解質(zhì)紊亂（低鉀可致肢體無力和心臟癥狀，應(yīng)積極地加以糾正）根

43、據(jù)尿鈉排泄情況，以3% NaCl液12ml/(kgh)補(bǔ)充鈉的丟失一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)后應(yīng)減慢給鈉速度應(yīng)控制在3% NaCl液0.51.0ml/(kgh)范圍內(nèi)在第1個(gè)24h內(nèi)，血鈉升高幅度不應(yīng)超過12mmol/L，以免發(fā)生橋腦脫髓鞘病變?cè)摬∽兿涤杉m正低鈉速度過快所引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥其臨床表現(xiàn)為低鈉血癥糾正后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化神志改變驚厥肺換氣不足低血壓最終出現(xiàn)假性延髓麻痹四肢癱瘓吞咽困難等若血鈉上升速度2mmol/L，則可避免。（4）苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌ADH 對(duì)某些患者有效但作用短暫。 3、病因治療 本病最根本的治療為病因治療.SIADH最佳治療是積極進(jìn)行病因

44、診斷進(jìn)而治療原發(fā)病。腫瘤合并SIADH可隨腫瘤的切除、放化療的顯效而使血鈉恢復(fù)正常。有報(bào)告,小細(xì)胞肺癌合并SIADH患者于化療后腫瘤緩解期,不限制水?dāng)z入而無SIADH癥狀。 四、化療致低鈉血癥的防治 長春新堿、環(huán)磷酰胺、順鉑、美法侖等均可引起低鈉血癥。藥物引起SIADH的主要機(jī)制可能與化療藥物對(duì)室旁核和視上核神經(jīng)元細(xì)胞的刺激有關(guān)。接受化療藥物治療的患者常須大量飲水或輸液以促進(jìn)藥物排泄，但過量進(jìn)水或輸液及應(yīng)用利尿劑（速尿）亦是引起SIADH的重要因素之一。在臨床上有的腦腫瘤病人在放療中亦可引起SIADH。 對(duì)疑診SIADH的患者須注意以下幾點(diǎn)： 1、除外其他可致低鈉血癥的病因，明確SIADH診斷

45、； 2、定期監(jiān)測血鈉及尿鈉水平； 3、減少患者靜脈和口服液體的入量，如果患者的病情不需大量液體水化，則每天攝水量應(yīng)控制在8001000ml（包括三餐食物中的水分和其他飲用的液體），亦可根據(jù)尿量調(diào)整每天攝水量； 4、監(jiān)測血鈉水平，防止血鈉升高速度過快引起的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變； 5、對(duì)于不能減少飲水量的患者，可選擇精氨酸血管加壓素（AVP）受體拮抗劑治療。該藥能夠促進(jìn)自由水的排出，升高血鈉水平。 低鈉血癥的傳統(tǒng)治療包括：限制液體攝入；補(bǔ)充高滲溶液；應(yīng)用利尿劑。但其療效、依從性和藥物毒性等問題使這些治療方法的應(yīng)用受到限制。AVP受體拮抗劑為低鈉血癥治療提供臨床上的有利作用，因?yàn)樗诓桓淖冣c、鉀排泄的

46、情況下產(chǎn)生利尿作用，被稱為排水利尿劑。 五、SIADH需與腦轉(zhuǎn)移癌誘發(fā)的高滲血癥鑒別 SIADH須與腦轉(zhuǎn)移癌誘發(fā)的高滲血癥鑒別，兩者臨床表現(xiàn)有些類似，但治療相反。腦轉(zhuǎn)移癌誘發(fā)的高滲血癥的機(jī)理可能與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，類似于腦血管病引起的血糖升高。高滲血癥的表現(xiàn)與腦轉(zhuǎn)移癌精神癥狀相似，表現(xiàn)為表情淡漠、肌力減退、進(jìn)行性嗜睡；并常被誘發(fā)本癥的疾病或伴隨癥狀所掩蓋，以致被漏診或誤診。 應(yīng)用激素、脫水劑和免疫抑制劑等可誘發(fā)并加重高滲血癥。如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)常并發(fā)腦血管意外、心肌梗死和心律失常。因此腦轉(zhuǎn)移癌患者如出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀除首先考慮占位效應(yīng)及腦水腫外，應(yīng)想到高滲血癥的可能。本癥的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，表現(xiàn)為

47、高血糖、高血鈉和高滲透壓。治療應(yīng)積極治療原發(fā)病和各種并發(fā)癥，給予胰島素靜脈滴注，積極補(bǔ)液，以生理鹽水及低滲液為主，至生化指標(biāo)恢復(fù)正常?？估蚣に胤置诋惓＞C合征 病因回到頂部 (一)發(fā)病原因很多惡性腫瘤可以產(chǎn)生ADH，從而引起SIADH，肺燕麥細(xì)胞癌是最常見的引起SIADH的惡性腫瘤(有資料顯示，約80%的SIADH由肺燕麥細(xì)胞癌引起)，其他如胰腺癌，前列腺癌，胸腺瘤，淋巴瘤等也可引起SIADH，一般來說，在SIADH出現(xiàn)時(shí)原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)已很明顯，但有時(shí)SIADH可為腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，即SIADH出現(xiàn)時(shí)腫瘤的原發(fā)灶尚不清楚，對(duì)絕大多數(shù)腫瘤性SIADH來說，其根本原因是腫瘤組織產(chǎn)生過多的ADH釋放到

48、血液中，但也有研究顯示，有時(shí)在切除的腫瘤組織中檢測不到ADH，說明部分腫瘤性SIADH并非因腫瘤產(chǎn)生的ADH而引起，這類SIADH從本質(zhì)上說屬于異位內(nèi)分泌綜合征，這類SIADH的形成機(jī)制可能為：腫瘤組織產(chǎn)生一些ADH樣物質(zhì)，它們具有ADH的活性但與ADH無免疫交叉性;腫瘤組織產(chǎn)生某些介質(zhì)刺激垂體ADH的分泌;腫瘤通過某種機(jī)制使中樞ADH釋放的滲透調(diào)定點(diǎn)下降，使得正常的(甚至低于正常的)細(xì)胞外液滲透壓也引起ADH釋放。很多神經(jīng)-精神疾患都可引起SIADH，如卒中，創(chuàng)傷，感染，腫瘤，躁狂癥等，上述疾病引起SIADH的機(jī)制尚不很清楚，推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機(jī)制的調(diào)控，合并

49、有精神性煩渴的精神疾病由于病人有強(qiáng)迫性飲水，使體液稀釋，更易引起SIADH。不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特別是有明顯的低氧血癥和高碳酸血癥者)，肺炎，肺結(jié)核，機(jī)械通氣等，肺部疾病引起SIADH的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚，有人通過生物檢測法在結(jié)核性肺組織中發(fā)現(xiàn)ADH樣活性，說明在某些情況下肺組織可產(chǎn)生ADH或ADH樣物質(zhì)。各種手術(shù)均可引起SIADH，往往出現(xiàn)于術(shù)后的35天，機(jī)制未明，在此期間，如給予低張液體(如右旋糖酐)可引起低鈉血癥，給予等張液體(如生理鹽水)則不產(chǎn)生低鈉血癥。藥物是引起SIADH的另一重要原因，不同藥物引起SIADH的機(jī)制也不相同：升壓素及其類似物通過直接的效應(yīng)引起

50、SIADH;氯貝丁酯，長春新堿，環(huán)磷酰胺，三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑主要通過促進(jìn)ADH的分泌發(fā)揮作用;氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進(jìn)ADH的分泌，同時(shí)也增強(qiáng)腎臟對(duì)ADH的反應(yīng)。有些SIADH無明顯原因可查，稱為特發(fā)性SIADH，其ADH增多狀態(tài)可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，特發(fā)性SIADH多屬C型SIADH，部分為B型SIADH。SIADH的常見病因如表1所示。根據(jù)ADH分泌的特點(diǎn)，Robertson等人將SIADH分為4型：型：也稱為A型，約占37%，ADH的分泌不規(guī)則，不受血滲透壓的調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為自主性分泌，呼吸系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。型：也稱為B型，約占33%，ADH的分泌受血滲透壓的調(diào)節(jié)

51、，但調(diào)定點(diǎn)下移，有人認(rèn)為，本型SIADH即是滲透域重調(diào)綜合征(reset osmotic syndrome)，有人認(rèn)為滲透域重調(diào)綜合征乃滲透物質(zhì)(包括電解質(zhì)和非電解質(zhì))不適當(dāng)?shù)胤e聚于滲透壓感受器細(xì)胞內(nèi)，致使?jié)B透壓感受器將正常誤為高滲，引發(fā)ADH釋放，因此，此綜合征以前也稱為病態(tài)細(xì)胞綜合征(sick cell syndrome)，支氣管肺癌和結(jié)核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。型：也稱為C型，約占16%，ADH的分泌受血滲透壓的調(diào)節(jié)，但調(diào)節(jié)作用部分受損，當(dāng)血漿滲透壓降低到調(diào)定點(diǎn)以下時(shí)仍有部分ADH分泌，有人將這種ADH分泌稱為血管升壓素漏(vasopressin leak)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引

52、起的SIADH多屬此型。型：也稱為D型，約占14%，機(jī)體的ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對(duì)ADH的敏感性升高，也有人認(rèn)為，此型病人體內(nèi)存在ADH樣物質(zhì)，引起臨床表現(xiàn)的是ADH樣物質(zhì)而非ADH本身，嚴(yán)格地說，SIADH一詞并不適用于本型，因?yàn)椴⒉淮嬖贏DH的不適當(dāng)分泌，但習(xí)慣上仍將本型歸入SIADH。(二)發(fā)病機(jī)制從理論上說，ADH可增加腎集合管對(duì)水的通透性，使腎臟對(duì)游離水的清除減少，于是水被保留在體內(nèi)，造成體液低滲，血鈉濃度降低，那么，ADH過多是否足以引起以低鈉血癥為主要特征的SIADH呢?早在1953年(當(dāng)時(shí)還沒有SIADH的報(bào)道)，Lear等人就對(duì)此進(jìn)行了研究，他們

53、向正常人注射長效神經(jīng)垂體提取物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如受試者飲水較少，則體重，血鈉濃度及尿量并無變化;如受試者大量飲水，則導(dǎo)致體重增加，血鈉濃度進(jìn)行性下降，但并不出現(xiàn)水腫，一旦停止注射ADH制劑，即使受試者繼續(xù)大量飲水，上述異常亦迅速糾正，這說明僅有ADH產(chǎn)生增加尚不足以引起SIADH，ADH產(chǎn)生增加同時(shí)攝入過量的低張液體才導(dǎo)致SIADH。在上述實(shí)驗(yàn)中，受試者的飲水量是預(yù)先設(shè)定的，如果受試者的飲水量由其意愿決定，那么結(jié)果如何呢?Kovacs和Robertson等人對(duì)此作了進(jìn)一步的研究，他們給予健康志愿者足量的DDAVP而不限制其飲水(受試者可自由飲水)，結(jié)果顯示，在DDAVP的作用下受試者尿滲透壓增加，

54、尿量降低，同時(shí)體重輕度增加，血鈉濃度輕度降低，但是，受試者的飲水量也不斷減少，數(shù)天后與水的排泄量保持平衡，此后，受試者體重不再增加，血鈉濃度不再下降，目前，對(duì)水?dāng)z入減少的機(jī)制尚不很清楚，推測可能與DDAVP使機(jī)體出現(xiàn)輕度水過多(overhydration)有關(guān)，水過多不僅使機(jī)體不思飲水(甚至厭水)，而且對(duì)其他液體也有厭惡感，在上述實(shí)驗(yàn)中，給予受試者DDAVP達(dá)14天之久，也沒有出現(xiàn)低鈉血癥，這一實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步說明，當(dāng)ADH過多時(shí)，雖然腎臟對(duì)水的排泄減少，但水的攝入也減少，因此仍然難以形成低鈉血癥，但如果因某種原因病人飲水過多，或者補(bǔ)給低張液體過多，則可形成低鈉血癥，低鈉血癥可使細(xì)胞外液滲透壓下降，

55、從而引起腦細(xì)胞水腫，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。ADH過多可通過腎的潴水作用而引起細(xì)胞外液容量增加，于是醛固酮分泌減少，腎臟的潴鈉能力隨之減弱，尿鈉排出遂增加，這是形成低鈉血癥的另一機(jī)制，細(xì)胞外液容量的增加還引起心房利鈉肽分泌增加，使得尿鈉排出增多，進(jìn)一步加重低鈉血癥和體液的低滲，SIADH一般不出現(xiàn)水腫，乃因心房利鈉肽分泌增加使得尿鈉排出增多，水分不致在體內(nèi)潴留過多，由于過多ADH的持續(xù)作用，雖然細(xì)胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿液仍被不適當(dāng)?shù)貪饪s，故尿滲透壓大于血液滲透壓。抗利尿激素分泌異常綜合征 癥狀回到頂部 SIADH的臨床表現(xiàn)包括兩方面：1.SIADH本身的表現(xiàn)，主要以低鈉血癥(hyponat

56、remia)為特征。2.引起SIADH的原發(fā)病的表現(xiàn)。SIADH的低鈉血癥主要因腎臟對(duì)游離水保留過多以及水的攝入過多所致，因此屬稀釋性低鈉血癥，病人體內(nèi)的水分增多，常有中度體液容量擴(kuò)張，病人的體重可增加5%10%，病人一般沒有水腫，這與尿鈉排出較多有關(guān)。低鈉血癥可使細(xì)胞外液滲透壓下降，從而引起腦細(xì)胞水腫，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病人的臨床表現(xiàn)與血清鈉濃度密切相關(guān)，輕癥者可無癥狀，當(dāng)血清鈉濃度低于120mmol/L時(shí)，病人可出現(xiàn)厭食，惡心，嘔吐，軟弱無力，肌肉痙攣，嗜睡，嚴(yán)重者可有精神異常，驚厥，昏睡乃至昏迷，如未及時(shí)正確地處理，可導(dǎo)致死亡，SIADH的表現(xiàn)還與低鈉血癥形成的速度有關(guān)，急性低鈉血

57、癥即使程度不重也易于產(chǎn)生癥狀，而慢性低鈉血癥則不易產(chǎn)生癥狀。多數(shù)SIADH由癌腫引起，病人常有癌腫的相應(yīng)表現(xiàn)，有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起，病人則有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，少數(shù)SIADH由藥物引起，則病人有使用該種藥物的病史以及相應(yīng)的原始疾病的表現(xiàn)。1.經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)由報(bào)道首例SIAVP的Schwartz和Bartter提出，包括：低鈉血癥，血鈉血漿滲透壓;尿鈉 L;血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高，血漿滲透壓20mmol/d;臨床上無脫水，水腫;心臟，腎臟，肝臟，腎上腺，甲狀腺功能正常。2.此外，張?zhí)戾a(1991)提出了SIAVP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：血鈉130mmol/L(正常135l45mmo

58、l/L);血漿滲透壓80mmol/d(正常1(正常1);嚴(yán)格限制水?dāng)z入后，癥狀減輕;無水腫，心，肝，腎功能正常;血漿AVP升高，大于1.5pg/ml(血漿滲透壓280mOsm/kgH2O時(shí)，血漿AVP值0.5l.5pg/ml)?？估蚣に胤置诋惓＞C合征 治療回到頂部 (一)治療1.原發(fā)疾病的治療 惡性腫瘤所致者應(yīng)及早手術(shù)，放療或化療，藥物引起者，應(yīng)立即停此藥，腦部疾病所致者，應(yīng)盡可能去除病因，有些腦疾患如腦部急性感染，硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致本癥者，有時(shí)為一過性，隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。2.限制攝入水量 本癥輕者，經(jīng)限制飲水量，停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血癥，一般限制飲水量在0.8

59、1.0L/24h，癥狀即可好轉(zhuǎn)，體重下降，血鈉，血滲透壓隨之增加，尿鈉減少。3.藥物治療(1)地美環(huán)素(demeclocycline，去甲金霉素)：可拮抗AVP對(duì)腎小管上皮細(xì)胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用，抑制AVP對(duì)腎小管回吸收水的作用，亦可抑制異位AVP分泌，常用劑量為6001200mg/d分3次口服，引起等滲性或低滲性利尿，可于12周內(nèi)緩解低鈉血癥，此藥可有腎毒性，可誘發(fā)氯質(zhì)血癥與二重感染，故肝，腎衰竭者禁用。(2)呋塞米(furosemide，速尿)4080mg/d，口服，同時(shí)給予NaCl3g/d，補(bǔ)充鈉的丟失。(3)苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌AVP，對(duì)某些患者有效，但作用短暫。4.嚴(yán)重低

60、鈉血癥的處理 嚴(yán)重低鈉血癥伴神志錯(cuò)亂，驚厥或昏迷者，應(yīng)緊急處理，可用呋塞米1mg/kg靜注，必要時(shí)重復(fù)使用，但必須注意：其可能引起低血鉀，低血鎂等水電解質(zhì)紊亂，根據(jù)尿鈉排泄情況，以3% NaCl液12ml/(kgh)補(bǔ)充鈉的丟失，一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)后，應(yīng)減慢給鈉速度，應(yīng)控制在3% NaCl液0.51.0ml/(kgh)范圍內(nèi)，在第1個(gè)24h內(nèi)，血鈉升高幅度不應(yīng)超過12mmol/L，以免發(fā)生腦橋脫髓鞘病變，該病變系由糾正低鈉速度過快所引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為低鈉血癥糾正后，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化，神志改變，驚厥，肺換氣不足，低血壓，最終出現(xiàn)假性延髓麻痹，四肢癱瘓，吞