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文檔簡介

1、乳腺癌化療患者健康宣教知識調(diào)查表1. 姓名 填空題 *_2. 年齡（歲） 填空題 *_3. 性別 單選題 *女男4. 婚姻狀況 單選題 *已婚未婚5. 是否生育 單選題 *是否6. 文化程度 填空題 *_7. 是否知道化療周期及療程 單選題 *是否8. 是否了解自己化療的方案及用藥 單選題 *是否9. 是否知道化療會引起皮膚色素沉著及脫發(fā) 單選題 *是否10. 化療引起脫發(fā)，如出現(xiàn)脫發(fā)是否愿意接受化療 單選題 *是否11. 是否知道化療會出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng) 單選題 *是否12. 是否知道化療會出現(xiàn)口腔潰瘍、粘膜潰瘍等癥狀，如出現(xiàn)口腔潰瘍、粘膜潰瘍等 單選題 *是否13. 出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔

2、潰瘍等癥狀后是否應(yīng)停止進食 單選題 *是否14. 是否知道化療會引起停經(jīng)或經(jīng)期不規(guī)律 單選題 *是否15. 是否知道化療會引起肢端麻木、肢端感覺遲鈍等不適 單選題 *是否16. 是否知道化療會引起便秘、腹瀉等癥狀 單選題 *是否17. 是否知道應(yīng)在化療前2-3小時進食，化療當天應(yīng)清淡飲食 單選題 *是否18. 化療期間是否應(yīng)應(yīng)多食一些瘦豬肉，牛肉，雞肉或魚肉等 單選題 *是否19. 化療期間是否可以有性生活 單選題 *是否20. 是否知道化療期間性生活是否應(yīng)該避孕 單選題 *是否21. 出院后出現(xiàn)頭疼、頭暈、高熱、乏力、四肢酸楚、心悸、臉色蒼白等表現(xiàn)是否應(yīng)該及時就醫(yī) 單選題 *是否22. PICC置管后是否可以用力搓衣服，打游戲，搓麻將干農(nóng)活等反復屈肘的活動 單選題 *是否23. PICC置管是否需要7天一次維護管道 單選題 *是否24. 輸液港置管是否需要28天一次維護管道 單選題 *是否2

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