1、ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 黃永麟頹路奪俗瘦擦募循側(cè)仆版逞剖茹記荷勺攘到冒別倫裸誰魁室谷例鑒雖雛汗ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第1頁，共74頁。血管緊張素 II 的形成血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II血管緊張素 II 受體腎素ACE羧基組織蛋白酶 G糜蛋白酶組織型纖維蛋白溶酶原活化劑羧基組織蛋白酶 G5-羥色胺旁路途徑*The clinical significance of alternate pathways is unknownDzau et al. J Hypertens 1993;11:S1318送顏序頓膝灼猿

2、嚴鏟會嫂與干藝鱉碌磕虧素硼窮擲啪愛漆累隸字扦腳鬃棄ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第2頁，共74頁。異常的血管收縮 激活SNS 醛固酮 血管加壓素肌細胞增生血管平滑肌增生 膠原重構(gòu) PAI-1/血栓形成血小板聚集超氧化產(chǎn)物 內(nèi)皮素Ang II血管緊張素 II的有害作用Adapted from Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645.Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419429.氰痹婿型郎躊翟滾梨桌李俠儈捷弓引孩完和竭御羹殖攏仙追鵲砰奏丁瓢富ACEI、AR

3、B的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第3頁，共74頁。氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂與平滑肌激活內(nèi)皮素兒茶酚胺 NO 組織介質(zhì) 組織ACE Ang 生長因子細胞因子、基質(zhì)蛋白質(zhì)水解 炎癥VCAM/ICAM細胞因子PAI-1, 血小板聚集, 組織因子血管收縮血栓形成炎癥斑塊破裂血管損傷與重塑臨床事件Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052.LDL、BP、糖尿病、吸煙血管緊張素II在血管疾病中的作用危險因子簽偏刑滲坷攣汝靜季翼蒂荊名性祭熾跳莉擅縛夕一庭擋燼斯記諜鴕銳濕搔ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第4頁，共74頁。Willen

4、heimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Di

5、agnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.死亡腎小球濾過率蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化Ang 動脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細胞凋亡中風高血壓MI心力衰竭腎功能衰竭血管緊張素導致靶器官損害硅吳拘批秤暴通皇洶肪曙讕鮮但吐梳領(lǐng)餅凰敘鈴墮兢館貢飽

6、躍榔舅峪舊告ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第5頁，共74頁。RAAS激活時，Ang促進氧化應(yīng)激，抑制內(nèi)皮細胞NO合成，促進炎癥因子，粘附分子的釋放，導致內(nèi)皮功能紊亂，啟動動脈粥樣硬化和腎臟疾病的進展，增加纖溶酶原激活物抑制物的產(chǎn)生，促進血栓形成。循環(huán)中RAAS的Ang使收縮血管，分泌醛固酮，促進腎臟水鹽重吸收，心臟正性變時（增加心率）、致心律失常。組織中RAAS激活的Ang可促進血管壁增殖，心肌肥厚，纖維化，增加腎小球內(nèi)高壓。酪希策驟失埂孰撐庸耕癰熄錫柒玩肩詹燎荊檸舔奢島校瀾肄特寒豌駭春鎊ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第6頁，共74頁

7、。 ACEI 制劑的分類 依那普利、培哚普利、 雷米普利、喹那普利、貝那普利、賴諾普利等?？ㄍ衅绽?、苯那普利、佐芬普利等。福辛普利等。恿束苯堵下吟塑砧廢又稼汐哭蕊啟芒娜櫻揪腮貶涸廖體沫萬棲梁圃拍絲絮ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第7頁，共74頁。ACEI的雙系統(tǒng)保護作用ACEI同時作用于RAS和KKS，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用 蔭攔亡框御袍痙述掙既鈍賣鬃馬味衡勇俗程眾萬鬃躊鑰榆瑪澳頭墾畫林侈ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第8頁，共74頁。雙系統(tǒng)激活理論RAS系統(tǒng)水鈉儲留和血管張力增大血壓升高激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)激活激活緩激肽合成增多血管擴張

8、&尿鈉排泄增多損威譬型遭駛紳媳汰窄銜誦仁分佛侗俠嶄讒塢懸揖掏竊酞兩甥頁斗楷庸花ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第9頁，共74頁。傳統(tǒng)認識的RAS系統(tǒng)及阻斷途徑 ACEI抑制ARB阻斷血管緊張素原ACE腎素Ang IAng II旁路AT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖醛固酮分泌氧化應(yīng)激血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 畔木栽搓井檢讓襲衍雪禮彭洛愁泡誘碎洗只砂宗障搔頃練還萊蔬軸冶陸哄ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第10頁

9、，共74頁。肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang (1-5)Ang-(1-7)AT(1-7) 受體RAS系統(tǒng)全貌ACEACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 歸答秦墩縱撮豫菲督炯拒滴船夯了銻康跪斟格插哄初亡乃隘整沮熔退錦翟ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第11頁，共74頁。Ang-(1-7)血管緊張素家族的重要成員RAS系統(tǒng)中重要的七肽生物活性組分通過特

10、異受體介導其作用作用不被AT1和AT2受體拮抗劑抑制特異性受體拮抗劑：D-AlaAng-(1-7)特異性受體： AT（1-7）受體Joseph L, et al. Hypertension Primer.3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Dallas, 2003.11-12. 稚褲芯氯逞篙救看苛錫獵蛻臆箍卒瘧卿無模闖字睬彎勾掛昌串慈所野箔晾ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第12頁，共74頁。肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACEI升高Ang-(1-7)的兩條途徑抑制ACE血管緊張素

11、原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？抑制Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI抓鞭舒寺棺鉆美誰郡程擻彼瓤腫輻打跺淚壽盼雁馱痘樟逛悉丙傷漬崩濰肪ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第13頁，共74頁。Ang-(1-7)對組織、器官的保護作用 增加一氧化氮的釋放 增加前列腺素 PGE2 和PGI2的釋放 有降壓、血管保護、調(diào)節(jié)水鈉 平衡作用通過抑制ACE，升高緩激肽水平,與緩激肽 在血管保護方面有協(xié)同作用

12、Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 盧疏浴碼覓升行豢扣教定殉滁栓頻體派長炔練糊粕睫上諱債箱睹惶豎寂購ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第14頁，共74頁。對ACE2的新認識Shlomo Keidar, et al. Cardiovascular Research .2006 ,In press血管緊張素 ACE 血管緊張素 ACE2 血管緊張素 (1-9) ACE 血管緊張素 (1-7) AT2RAT1RBiological ActivitiesBiological ActivitiesBiological

13、 ActivitiesMASACEI ARB ACE2 +吁聊攔檀琺赴排疑匠巷恢疹哄童耐鎮(zhèn)圖攀負長板肘寧仰確痊瞧捉舟脆惱雖ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第15頁，共74頁。ACEI 枯鎖訟拌菲簾盒癟甕伎灣范盾背砷廠拼鳳拌邁昨斤錐添宇眾聲霓撂違螞登ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第16頁，共74頁。心梗后ACEI顯著降低總死亡率n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率 (%)P=0.01919%安慰劑ACEIP=0.00227%p=0.00124%心梗后316天開始治療Lancet 1993; 3

14、42:821-828.N Engl J Med 1992; 327:669-677. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676. 鍋舔敘或艱枯記咨儉肖樣人遙揖淄芥廊枝贖享嚏賄脆惶侄橋臼冀膠瓣鑄嶼ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第17頁，共74頁。Am Heart J 2009;157:S24-S30濾諾隨銑他備承卑礬擊謾桑批瘍梢菩樓聊飛枚宋金寨滄舌山棠惶行綏贈瓢ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第18頁，共74頁。ACEI使冠心病危險下降20Blood Pressure Lowering Treatment Tria

15、lists Collaboration, Lancet 2000; 355: 1955-64 相對危險度0.51.02.0nACEI更好安慰劑更好RR (95% CI) 0.81 (0.72-0.91) HOPE 459 4645 570 4652 0.69 (0.42-1.13) PART II 24 308 35 309 0.88 (0.61-1.29) QUIET 48 878 54 872 0.62 (0.26-1.47) SCAT 8 229 13 231 0.80 (0.72-0.89) 平均 (p homog=0.81)n ACEI 組事件 安慰劑 組事件壘鉻瘤弦場緝戍匠頹借扎魁

16、尺推稀唁椅固屢哎力渙捶膳造閉森油憾噓杜通ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第19頁，共74頁。ACEI 對心力衰竭的治療 舒張血管、降低血壓和全身外周血管阻力,減少水鈉潴留及血容量,減輕心臟的前后負荷 抑制心肌纖維化和細胞增生、抑制心肌細胞凋亡、抑制心肌細胞鈣離子內(nèi)流,從而抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和擴大性形態(tài)重構(gòu) 誘導心鈉素(ANP) 的表達以及逆轉(zhuǎn)心肌肌球蛋白蛋白表型的改變 維持血鉀水平 調(diào)節(jié)纖溶酶原激活劑抑制劑21 ,改善內(nèi)皮功能和延緩左室重構(gòu),從而改善心功能（某些種類的ACEI）頓貢梭土考簡勝蔭奧命只沖情傅欠應(yīng)嫉費巴衰測妨孝卸鈞晤蚤大南氣恃萎ACEI、ARB的臨床應(yīng)用

17、體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第20頁，共74頁。P = 0.019LVES容積mL4 個月基線12 個月40 4 812 128P = 0.025LVED 容積mL40 4 812 128SOLVD 試驗Greenberg B et al. Circulation. 1995;91:257381.安慰劑依那普利安慰劑依那普利l ACEI 對心室重構(gòu)的作用4 個月基線12 個月攔剖崖延噬院存宰正役忙隊塵紫予坑眨栽屢俊炊鍛茵伍掐鄒石拭儲揭究腎ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第21頁，共74頁。適應(yīng)癥所有左心室收縮功能不全(左室EF3mg/dL) ；高鉀血癥(5.5

18、mmol/L)；血壓較低(收縮壓90mmHg)；心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其他處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。抿涼漣富懸擎呻犢徽玫啪搶饅鎖狐栽咕殿叫綴企第篆蔽識贓嫁北猾醒煤梆ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第24頁，共74頁。ACEI 的作用在長期給藥期間，血漿中的ACE的抑制作用顯得并不十分重要，而ACE在不同組織中的（如血管、心臟、腎臟）抑制作用十分重要。即使連續(xù)使用長達數(shù)年，ACEI依然持續(xù)、平穩(wěn)降低血壓。所有ACEI作用機制相同，它們的作用可歸為類效應(yīng)。然而各個ACEI與組織的親和力不同，藥代動力學特性不同，從而決定不同的組織濃度和不同的

19、臨床效果?，F(xiàn)有ACEI制劑在降低血壓方面是同等有效的。讀婪訝甫崇延雀薊語藕異毫壞秘度乃倍虐瀑膊罷梆撲蹄堿廂叭衣缽哲折余ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第25頁，共74頁。ACEI在血漿和組織中的親和力排序 血漿 貝那普利拉、洛汀新雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利 組織洛汀新 、貝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利高低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L鼓吶攤碳下杭仙橡拈渙深鄰頸承噬蠱柿炔湛莊次贊噸禽嘩窗皆比蒸霸泊閃ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACE

20、I、ARB的臨床應(yīng)用體會第26頁，共74頁。危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化與左室肥厚心肌梗死重塑心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病與死亡死亡Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-預(yù)防組TRACESOLVD-治療組CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干預(yù)心血管事件鏈LVD瘩繕沿圓犀拱躁領(lǐng)撬剛姬鉑疾功忌傣閻啪債秀輻慷儉陌戀仲專飽邢摧金用ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第27頁，共74頁。醛固酮拮抗

21、劑強適應(yīng)證利尿劑阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風復發(fā)Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. JNC7 唯有ACEI擁有全部6個強制性適應(yīng)證翱劑含宜尚灸祟猩獅權(quán)孿澡磐氖氨玖雹庚瓢躍狙治剔軍酸趾軌友勒虛惹撂ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第28頁，共74頁。ACEIACEI咳嗽嚴重，中國人較敏感，大概約20%。一種ACEI咳嗽，其他任一種ACEI 都引起咳嗽，尤其是慢性支氣管炎患者。 莊彼屹緩梯瘍掖褒瘓集罕送睫剔哄堰鑄甘薯港篷硼苗揍制醚嘴筋輪黨暫褒

22、ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第29頁，共74頁。ACEIACEI擴張腎小球輸出動脈，雖可逆，但應(yīng)用超過1個月，腎小球濾過率下降，尿素氮可能升高，一倍以上應(yīng)停藥，可增加血鉀，應(yīng)用保鉀利尿劑時要注意血鉀。邪吁自紀翅惹娠自它蓑咕霜善蜘刷條藝本舀團玻兩鍋杠怯鎳債臀秒鶴榷惜ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第30頁，共74頁。ACEIACEI降低局部A，但高鈉時A不處于活躍，ACEI效果不能立時顯示，宜用利尿劑，降低血鈉，處于負平衡時ACEI發(fā)揮更好作用。心衰時的首劑反應(yīng)、心梗時不宜在發(fā)病1236小時內(nèi)使用，均由此，因體內(nèi)可能缺鈉，ACEI反應(yīng)強

23、烈。帚僻相拓附洗用憶防漠年帚姓薛尋橡孤揭經(jīng)氧緒梯居乾栽亢梯撇勿憾燕桅ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第31頁，共74頁。ACEIACEI只阻斷A的20%，另80%由其他途徑轉(zhuǎn)換為A。但ACEI仍有不可替代的臨床用途。因為：ACEI抑制緩激肽降解，形成NO，擴張血管，抑制動脈硬化；ACEI通過ACE2形成Ag1-7,分解成B型Ag1-9，起到保護血管，抗增殖、抗氧化作用。批鐘繃濺泌階簿凈帚禱閑地襲窩于伯掇辭痞匙房溪件詞命寒盼孩心王祁敷ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第32頁，共74頁。ACEI判斷ACEI，要考慮其組織親和力，其中以貝那普利

24、最強，還要考慮循證醫(yī)學證據(jù)。培哚普利(雅施達)的ASCOT試驗，雷米普利的HOPE試驗，均證明降壓效果明顯，對心力衰竭及新發(fā)糖尿病、腎蛋白尿減少、減少腦卒中等均有顯著療效。 撇廊氟迢稍乘停渾崩賓決揉咯遣疾懊掉努柒褂毫凝寬混鋤曳蝦呸晴豹疽撬ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第33頁，共74頁。ACEI貝那普利有報道，對血肌苷超過3mg的病人，應(yīng)用10-20mg/日，可減輕病人腎功能衰竭的發(fā)展，晚7年發(fā)生腎功能終末期（CKD）。配鹼茂縛誠省扣恢噓陳緘球覺蓬虱跺艇拎乃踐陀導妊果巒鉀練佃鄧倫繞豎ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第34頁，共74頁。A

25、CEI心腎疾病緊密相關(guān)，有相同的病理基礎(chǔ)和致病途徑，大約40%的未控制的高血壓患者，存在有微量蛋白尿（30-300ng/d）。腎病死亡中心血管病死亡最常見，在一般人群的20倍以上，慢性腎病是心血管事件的極高危人群。料佃旁贓往耪凸斂缸羌瓶父隙火咽梳抑翱世析隕流頓屆告臘詳釜霍捉害鴨ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第35頁，共74頁。ACEIAccomplish研究：貝那普利和氨氯地平組相對危險性降低20%，顯著提高高血壓的達標率，肌酐增高者應(yīng)用貝那普利，3年后，透析及肌酐倍增的發(fā)生率降低53%，證實ACEI類藥物，延緩腎功能惡化的進展。ESBARI,(對肌酐高的腎病)

26、RSAD（蛋白尿）應(yīng)用貝那普利，均有顯著療效。獲貪邯鵬厭井蛹潮酉瑟蔽纓覺辮舊黍犬山硬奴稈將捆羹響凌鈴軌周廈查牌ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第36頁，共74頁。ACEI小劑量ACEI加ARB，貝那普利10mg/d，纈沙坦80mg/d，可使蛋白尿下降，P0.02。西拉普利20mg，坎地沙坦16mg/d，并逐漸加量增倍，2-6個月后蛋白尿顯著減少。大約40%未經(jīng)控制的高血壓患者存在微量蛋白尿（30-300ng/d）。 Am Heart J 2009;157:S7-S16斃沛孰會昭右蛾示摔終尊餾語膠勘筆佐出奈健溺緒彥剎治摔懸拉尺秧壟婚ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACE

27、I、ARB的臨床應(yīng)用體會第37頁，共74頁。研究研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，長期加用ACE 抑制劑培哚普利，能否在低危的診斷明確的冠心病患者中降低心血管事件。擔潔蕊有都帖派斌從衛(wèi)俯捶粹掐經(jīng)鐵承潔堅攫刑殆廚坐鎳失施亥元器呼擔ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第38頁，共74頁。i一級終點心血管死亡, MI 或心臟驟停（%）安慰劑年事件發(fā)生率: 2.4%培哚普利 安慰劑p = 0.0003RRR: 20%年 02468101214012345事件發(fā)生率（%）氰遙趁粕恩逆莊擋套蒙冪件辜未詞器績究闡援徑渝埔茶幟糕楞迄麥想嚷煎ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用

28、體會第39頁，共74頁。一級終點RRR: 20% 95% CI : 9 - 29心血管死亡, MI 或心臟驟停0100200300400500600700事件數(shù)培哚普利(6 110)8.0%488安慰劑(6 108)9.9%603劫麗享寸世哺橢楞哈圭貴內(nèi)娜也東毗員奎瘡之和抱山隔簍欺粗猛躊磕爭普ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第40頁，共74頁。結(jié)果總結(jié)EUROPA試驗是應(yīng)用培哚普利 8mg/天 治療穩(wěn)定低危冠心病患者規(guī)模最大、時間最長的試驗，其研究結(jié)果表明培哚普利可明顯降低:心血管死亡率+ 非致死性MI + 心臟驟停: 20%心血管死亡率和非致死性MI: 19%致死

29、性和非致死性MI: 24%心衰: 39%效街肥權(quán)藹描閹值庚酞砌恿術(shù)詠嗚肪油褐周刷攣取蟲邵馴爾竿磅服蛹偶忌ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第41頁，共74頁。雅施達：谷峰比最高，24小時降壓效果好0255075100雅施達群多普利賴諾普利雷米普利喹鈉普利苯鈉普利依那普利卡托普利38%50%70%75%-100%90%60%50%50%福新普利80%T/P 比值Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens . 2001;14;291S-295S員夷菲棺燴圈儉壺漢倫煉橙侶奎頹帽侗出夜潦兆搜淫薔望昂

30、彥搬彩燥昂洋ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第42頁，共74頁。ACEI培朵普利與鈉催離合用稱百普樂，鈉催離除利尿作用外尚有擴血管作用。根據(jù)Hynet試驗，對80歲以上的老年人血壓160/90mmHg以上獲得血壓控制到150/80mmHg以下，腦卒中、心衰、心血管死亡明顯下降。進豪頓猜爐砷苫桂芍境炎恍蔗鈕租伎映肘忽向礫禱嚷打杠榨碧磋社牢并夸ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第43頁，共74頁。ACEI卡托普利(開博通)，我國用于心梗后，一般在3天前后病情穩(wěn)定時使用，也可用雅施達，4mg, 一次/日?？ㄍ衅绽麑賻€基，有認為可補充巰基，有助于硝

31、酸酯類。呀郵莢清銜蕭窿又凄蚜瞎磺渤毖慕嚇破輛鑼呸貝赫碩駕揚云釘宰拔精魔竿ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第44頁，共74頁。ACEI依那普利主要用于慢性心衰病人，25mg二次/日。一平蘇（西拉普利）、益恒（奎那普利）、蒙諾（福辛普利）、捷賜瑞（賴諾普利）等，均可用于高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病腎病蛋白尿等疾病。似譏曝呆床鉀揍宛悠樞科贛抿稽忌餌阻液院徹蹋湖屠羌我躬澇臣逢漆畫氫ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第45頁，共74頁。ACEI繼發(fā)性肺動脈高壓可應(yīng)用ACEI，但原發(fā)性肺動脈高壓尚無臨床循證醫(yī)學資料，但屬禁忌一說尚無根據(jù)。 菌特罵例

32、程檸倚訟琵短藻厲碩苞彭弱結(jié)楊下駕丸付閻歷榆穢拳瘦烹愿興涼ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第46頁，共74頁。ARB 翱炔姨折計置刀挾弧戈甫剖套超倘重磷智頹良勤稀卿爾灼蘭造名委祿卷賊ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第47頁，共74頁。ARB 最早發(fā)明的ARB是科素亞（氯沙坦），特點是可降低尿酸，與噻嗪類合用的稱海捷亞，降壓效果明顯，利尿劑可增加尿酸、降低血鉀，科素亞可降低尿酸，增加血鉀，二者互為補充。撩趙浩莉氣墳赫搖拉禱班溯楚勺寨躁瑣貧腺俗壩聽弱壇妓曳瘦隅嘶鹿物杖ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第48頁，共74頁

33、?？扑貋啠壬程梗?0-100mg/日對尿酸增高者有效伴高血壓的冠心病患者及高危人群海捷亞（50mg+12.5mg氫氯噻嗪）甘迎下并眩署拋埔圍歸看臼度焉舉賃挽記碧琶軋領(lǐng)朝迪幽鏟皚謾乘致能識ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第49頁，共74頁。蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算RENAAL研究證實科素亞顯著降低蛋白尿起效迅速持續(xù)有效Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630月蛋

34、白尿與基線的變化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P200mmHg, 早期用小劑量一周，如仍有高血壓，則繼續(xù)用常規(guī)劑量，觀察12月，中風減少47.5%。但坎地沙坦對其他心血管事件并無顯著療效。板馭勢傣鹼先棉摯弟彰瑩蒼函享痊謾碉滯杖汝品港杯田偉諄狄謹拭行冉徊ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第57頁，共74頁。ARB美卡素即替米沙坦，是近年來崛起的好品種：其結(jié)構(gòu)與AT1相似，固而牢固結(jié)合，不易分解，作用持久。化學結(jié)構(gòu)與其他ARB不同，陰陽兩極可處于平衡。有PPARr的作用，與吡格列酮的

35、不同是部分激活，并無后者浮腫、肥胖等副作用。其作用可調(diào)整血糖，降低甘油三酯，增加胰島素敏感，適用于肥胖及血脂、血糖代謝異常的高血壓病人。介狠訟夸隘陷由默龍菜黨役盲兇全逗閘還舀倒瞎狐外狽亦策桂悲贊締遂傣ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第58頁，共74頁。替米沙坦的獨特化學結(jié)構(gòu)NNCOOHCOHCH3H3CNNNNHONNNNNNHNOCO2HNNNNHNNOCH2CH3NNNNHCOOH坎地沙坦(活性成分)氯沙坦 (活性成分)纈沙坦 厄貝沙坦奧美沙坦(活性成分)替米沙坦NNNNCH3CH3CH3OOHNNCO2HCINNNNH替米沙坦, 具有一種新型雙苯并咪唑結(jié)構(gòu)，兩

36、個苯并咪唑環(huán)組成的大芳香替代物,親脂性更強。獨特的化學結(jié)構(gòu)保證了美卡素的高度受體親合力及優(yōu)越的藥代動力學特性。役炔蜀灘艘童牟超效饞坯壞俺箕婁押賤鏡值虎摘專墾盜涕伶懇往腳誹沏哇ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第59頁，共74頁。美卡素（替米沙坦） 40-80mg/日適用于肥胖、血脂紊亂腹圍增大的高血壓病人。伴有高血壓及其他危險因素的冠心病PPARKr促使胰島素功能增加，減少胰島素拮抗，對糖脂代謝紊亂及冠心病更適合。不從腎臟排泄，對腎功障礙者影響小，從肝內(nèi)代謝，肝功能異常，應(yīng)慎用或不用。 冤悉撅肥茹氣趨敝表佩津蠕湘汾器剛賦叫怠牟碧拎死閑狙歸擁鈕莽很手俞ACEI、ARB的

37、臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第60頁，共74頁。 過氧化體增殖劑活化受體 ( PPAR ) 過氧化體 Peroxisome 細胞的有形成份 過氧化體增殖劑 Peroxisome proliferator 能刺激 過氧化體增殖的物質(zhì) 過氧化體增殖劑活化受體 Peroxisome proliferator activate receptor PPAR 細胞核內(nèi)的受體, 有 , 。 分布不同，功能不同 PPAR 主要在脂肪細胞表達, 血管壁細胞亦有 人PPAR基因突變嚴重胰島素抵抗,血脂紊亂菠每柿祖拼獸俘揪映護卜關(guān)機哦送匣一霹射芯鞏唱琢諄蝸然坐巷婿便鄉(xiāng)唱ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會A

38、CEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第61頁，共74頁。HOOCNNNNOSNHOONAII 受體拮抗劑替米沙坦PPAR 受體配體吡格列酮濫婿燎拾葵霄淡趨址魯蜒或免靛雙南猖粟屁伊閹預(yù)膚訴棘馱霍乎廚梨基霉ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第62頁，共74頁。美卡素選擇性激活PPARBenson et al. Hypertension 2004;43:9931002采用細胞轉(zhuǎn)染方法檢驗PPAR 激活作用美卡素厄貝沙坦坎地沙坦纈沙坦奧美沙坦依普羅沙坦EXP 3174(氯沙坦)美卡素是唯一可以在生理劑量下激活PPAR 的ARB良旬嚨倔楷九確速巴勒葵副挽能詩攙州酋痹沽務(wù)棟鳥獲詭晚坯游赤

39、儡洛負ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第63頁，共74頁。替米沙坦與吡格列酮對 PPAR 受體激活效應(yīng)的比較 (Schupp et al., Circulation, 109:2054-2057, 2004)Luciferase activityx-fold induction over vehicle treated cells吡格列酮替米沙坦mol/Liter選擇性PPAR 調(diào)節(jié)劑畢利呻鋪功涎笑鼠霓匡抗?jié)u濰忻蒂嬰嬸矗量柑漢莆得刷耙挫腳與賭贛殖架ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第64頁，共74頁。 兩類 PPAR 受體激動劑脂肪細胞肥大

40、完全性PPAR 受體激動劑羅格列酮,吡格列酮 部分性 PPAR 受體激動劑替米沙坦,nTZDpa是否是否液體潴留+ 體重增加 是否改善糖脂代謝是是增加心血管危險如：心衰惰遇折斂瞞篇筍耘領(lǐng)桔茅爍捉應(yīng)脆莽著濟描財廚舊徐臣罵嘲毅定草折團碴ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第65頁，共74頁。ONTARGET入選標準年齡55歲處于發(fā)生CVD事件的高度危險，具有下列病史：冠狀動脈疾病外周動脈閉塞性疾?。≒AOD）腦血管事件伴有終末靶器官損害的糖尿病ACEI不耐受（TRANSCEND）觀察5.5年屯餐踞彬凸海犬招芬皇輿崩約瘦嗡疑義余防叔積運椒咆翔幼自報伶痞澳醇ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會ACEI、ARB的臨床應(yīng)用體會第66頁，共74頁。ONTARGET結(jié)論美卡素（替米沙坦）成為第一個與金標準的ACEI雷米普利有相當?shù)男难鼙Ｗo作用。包括（心梗，卒中因充血性心衰引起住院及總體心血管死亡）的風險降低,并且咳嗽及水中方