1、第1頁，共45頁。一、概述 定義：由化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥的統(tǒng)稱 常見病原菌為：流感桿菌、 肺炎雙球菌、 大腸桿菌、 葡萄球菌、 溶血性鏈球菌第2頁，共45頁。二、病因及流行病學(xué)：我國(guó)：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、 大腸桿菌引起的化腦占總數(shù)的2/3強(qiáng)。歐美：流感桿菌比例高社會(huì)菌群差異 人群免疫狀態(tài)不同第3頁，共45頁。不同時(shí)期各種細(xì)菌在病因?qū)W上所占地位不同。也存在明顯的地理差異。 在非流腦流行年，一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多，其次為流感桿菌第4頁，共45頁。1.化腦的病因與病人的年齡相關(guān)：年齡越小，發(fā)病率越高 大腸桿菌腦膜炎：3個(gè)月，尤2周內(nèi) 常伴有腹瀉、尿布皮炎等 生后1-2月，最常見的致

2、病菌是反映母體菌群或嬰兒存在的環(huán)境中的菌群， 例：G-大腸桿菌、B組鏈球菌 第5頁，共45頁。肺炎鏈球菌腦膜炎： 2歲，尤6個(gè)月 多見于冬春季節(jié) 常以呼吸道感染為前驅(qū)病，常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可獲得短期免疫流感桿菌腦膜炎：3個(gè)月3歲 以6個(gè)月1歲小兒多見，冬春季多發(fā) 新生兒有來自母體的特異抗體，可獲保護(hù) 第6頁，共45頁。 金葡菌腦膜炎：各年齡期均可見 常伴有皮膚化膿性病灶或發(fā)生于金黃色葡萄球菌敗血癥的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎第7頁，共45頁。2.機(jī)體的免疫狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤（白血病）、先天免疫缺陷、長(zhǎng)期應(yīng)用激素 條件致病菌3.有否先天發(fā)育畸形 脊柱裂、脊

3、膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道4.醫(yī)源性： 腦外科手術(shù)、腰穿等第8頁，共45頁。為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒的發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？第9頁，共45頁。嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機(jī)會(huì)較多。屏障機(jī)制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會(huì)就多先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來。第10頁，共45頁。三、發(fā)病機(jī)制（細(xì)菌侵入途經(jīng)）1.血行：常見 通常是由菌血癥發(fā)展而來的 細(xì)菌鼻咽部（隱匿、繁殖）血流營(yíng)養(yǎng)中樞NS的血管，局部形成血栓釋放細(xì)菌栓子經(jīng)血液循環(huán)通過血腦屏障腦膜第11頁，共45頁。2.臨近器官感染：副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷時(shí)3.經(jīng)先天發(fā)育畸形的薄弱處4.外科手術(shù)、腰

4、穿等第12頁，共45頁。四、病理變化第13頁，共45頁。 腦脊液循環(huán): 第14頁，共45頁。第15頁，共45頁。第16頁，共45頁。五、臨床表現(xiàn)各種細(xì)菌所致腦膜炎的臨床表現(xiàn)大致相仿： 感染、顱壓增高、腦膜刺激癥其臨床表現(xiàn)很大程度上取決患兒的年齡年長(zhǎng)兒：表現(xiàn)較典型小嬰兒和新生兒： 較隱匿，不典型第17頁，共45頁。年長(zhǎng)兒： 起病急，高熱、頭痛、嘔吐、食欲不振、精神萎靡 病初一般神志清 病情進(jìn)展可發(fā)生嗜睡、譫妄、昏迷，可有腦膜刺激癥 嚴(yán)重者24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)驚厥、昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張 腦水腫進(jìn)一步加重形成腦疝第18頁，共45頁。正常小腦幕切跡疝小腦幕第19頁，共45頁。正常枕骨大孔疝第20頁，共

5、45頁。 嬰幼兒： 起病急緩不一，前囟未閉，常出現(xiàn)顱縫增寬、前囟飽滿等，顱高壓出現(xiàn)晚 常有前驅(qū)癥狀（吐、瀉、輕咳） 繼之：嗜睡、煩躁、易激惹、感覺過敏、哭聲尖、雙眼凝視、有時(shí)用手打頭，多數(shù)患兒可檢得腦膜刺激征第21頁，共45頁。七、實(shí)驗(yàn)室檢查第22頁，共45頁。（二）血液檢查： 周圍血象：WBC，中性粒比例增多 血培養(yǎng)：常陽性（三）腦電圖檢查 EEG可有改變，但非特異性（四）CT檢查 可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥第23頁，共45頁。（五）幾種新的CSF檢查 1.腫瘤壞死因子（TNF） 化腦（+）病毒腦（-） 2.磷酸已異構(gòu)酶（PHI） 正常 6/L 化腦 40/L 3.干擾素（IFN） 病毒感染時(shí)

6、，IFN特異性與不徹底治 療化腦鑒別 4.細(xì)胞酸性磷酸酶染色 是細(xì)胞內(nèi)的水解酶顆粒，染色可區(qū)別病腦和化腦第24頁，共45頁。六、診斷 確診在于腦脊液的改變化腦的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)考慮應(yīng)做腰穿的幾種臨床情況： 1.發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 2.嬰兒凝視、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒癥狀或體溫持續(xù)較高伴嘔吐、 前囟飽滿第25頁，共45頁。八、鑒別診斷與病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎等鑒別第26頁，共45頁。病毒性腦炎臨床表現(xiàn)與化腦相似，感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化腦輕，病程自限，大多不超過2周。腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百106/L，淋巴為主，糖含量正常。腦脊液中特異性抗體和病

7、毒分離有助診斷。第27頁，共45頁。結(jié)核性腦膜炎需與不規(guī)則治療的化腦鑒別。結(jié)腦呈亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱12周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識(shí)障礙等表現(xiàn)，或于昏迷前先有顱神經(jīng)或肢體麻痹。具有結(jié)核接觸史、PPD陽轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多500106/L，分類淋巴為主，薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診斷確立。第28頁，共45頁。隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，但病情進(jìn)展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重。診斷有賴腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。第29頁，共45頁。九、合并癥（一）硬腦膜下積液 積液2ml，蛋白定量40m

8、g/dl以上。 以流感桿菌腦膜炎合并者最多，其次為肺炎球菌腦膜炎。常在起病后7-10天發(fā)生，1歲以下，發(fā)病率10-60%其原因與以下因素有關(guān)：1、腦血管壁通透性明顯增加 2、腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，局部滲透壓增高第30頁，共45頁。有下列情況之一者，應(yīng)疑有硬腦膜下積液： 1、腦膜炎呈慢性經(jīng)過 2、經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)高熱、 嘔吐、驚厥等癥狀 3、前囟持續(xù)或反復(fù)隆起 4、頭圍進(jìn)行性增大或有顱壓增高癥狀 5、有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征第31頁，共45頁。（二）腦積水 較多見于肺炎球菌及流感桿菌腦膜炎 往往發(fā)生于治療不當(dāng)或過晚的病人， 多見于新生兒和小嬰兒（三）腦膿腫 以金葡菌、肺炎球菌腦膜炎多

9、見 因治療不徹底或未及時(shí)控制感染第32頁，共45頁。在治療過程中 如遇病程遷延、體溫不退、顱壓增高或出現(xiàn)局部定位體征 應(yīng)考慮以上合并癥第33頁，共45頁。（四）低鈉綜合癥 因下丘腦受累抗利尿激素分泌過多水儲(chǔ)留 低鈉血癥 血鈉120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁 血鈉110meq/L：昏迷,驚厥（五）其它 顱神經(jīng)受累、肢體癱瘓、腦室膜炎、 動(dòng)脈炎、繼發(fā)性EP第34頁，共45頁。十、治療強(qiáng)調(diào)：早期診斷、及時(shí)、合理治療（一）控制感染：關(guān)鍵在抗菌素的選用 原則 1.針對(duì)病原菌選擇 2.選擇易透入CSF之殺菌劑 3.早期、足量、靜脈給藥， 維持一定時(shí)期第35頁，共45頁。第36頁，共45頁。第3

10、7頁，共45頁。頭孢三嗪噻肟（ Ceftriaxone CTRX）（頭孢曲松） 嬰兒：80100mg/kgd， Qd或Q12h ，新生兒：2080mg/kgd 靜滴or靜推早產(chǎn)兒：50mg/kgd， 總量4g/d目前臨床應(yīng)用的頭孢三代抗菌素第38頁，共45頁?？焖贇⒕鷦?， 抗菌譜廣，CSF中濃度高， 但對(duì)糞鏈球菌、假單孢菌屬（如綠膿桿菌等）則殺菌活性低在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)肝、腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)均未見明顯毒性反應(yīng)第39頁，共45頁。其他抗菌素萬古霉素美羅培南第40頁，共45頁。（二）對(duì)癥支持治療 1.對(duì)顱高壓的處理 適當(dāng)用脫水劑 2.加強(qiáng)護(hù)理，保證充足的能量和液體 3.對(duì)癥 退熱、止痙、吸氧、吸痰 4.硬腦下積液的處理 穿刺放液或手術(shù)第41頁，共45頁。（三）關(guān)于激素的治療有報(bào)道地塞米松或安慰劑+頭孢噻肟雙盲對(duì)照治療化腦: 嬰兒和兒童化腦，地塞米松和抗菌素協(xié)同應(yīng)用 有減輕腦膜炎癥和改善預(yù)后的作用美國(guó)兒科學(xué)會(huì)傳染病委員會(huì)建議:嬰兒和年齡2個(gè)月以上的流感桿菌腦膜炎患兒，在開始使用頭孢三嗪治療的同時(shí)給地