1、 腸結核和結核性腹膜炎消化內科講授目的和要求掌握腸結核和結核性腹膜炎的臨床表現、診斷及鑒別診斷和防治原則。熟悉兩種疾病的發(fā)病機制。了解兩病的病理分型（病理特點）消化內科講授主要內容腸結核：概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療結核性腹膜炎：概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療消化內科腸結核 Intestinal tuberculosis消化內科腸結核(Intestinal tuberculosis)是由結核桿菌引起的腸道慢性特異性感染。 腸結核消化內科本病由人型結核分枝桿菌感染腸道引起，少數為牛型分枝桿菌所致。本病的感染途徑：（1）經口

2、感染。 （2）血行播散。 （3）直接蔓延（腹腔內結核灶）。 【病因和發(fā)病機理】消化內科【發(fā)病機制】結核桿菌感染后是否發(fā)病取決于人體與結核桿菌之間的相互作用。只有當感染的結核桿菌較多，毒力較強，人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時才會發(fā)病。消化內科【病理】腸結核主要位于回盲部（1）回盲部停留時間較長 （2）結核分枝桿菌易侵犯淋巴組織本病的病理特點可為三型，即潰瘍型、增生型、混合型。 （1）、潰瘍型：腸壁淋巴組織充血、水腫及炎癥滲出-干酪樣壞死-潰瘍-慢性穿孔-包裹性膿腫、腸瘺-腸管變形、狹窄消化內科消化內科（2）、增生型：結核肉芽腫、纖維組織增生-管壁增厚、僵硬-瘤樣腫塊-梗阻（3）、混合型

3、：消化內科消化內科【臨床表現】 多見中青年。女性略多于男性。1、腹痛：疼痛多位于右下腹，為痙攣性鎮(zhèn)痛伴腹鳴，右下腹壓痛。 2、腹瀉與便秘： 潰瘍型：腹瀉，2-4次，無里急后重，無粘液膿血 增生型：便秘3、腹部腫塊：右下腹-增生型4、全身癥狀和腸外結核表現：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血消化內科【并發(fā)癥和腸外表現】并發(fā)癥：腸梗阻多見于增生型腸穿孔、腸瘺多見于潰瘍型消化內科【實驗室檢查】1、實驗室檢查： 貧血 血沉增快-結核病活動程度指標之一 結核菌素試驗呈強陽性或t-spot實驗陽性 糞便檢查鏡下見少量膿細胞和紅細胞。 大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷消化內科快速T細胞計數技術：體外酶聯免疫斑點技術EL

4、ISPOT(T-SPOT.TB)在單細胞水平檢測細胞因子分泌每個斑點代表一個與相應抗原反應的單個細胞快速（體外試驗） -培養(yǎng)過夜 -檢測效益T細胞 -無放射性陰性陽性消化內科【輔助檢查】2、胃腸X線檢查 ：重要價值腸梗阻-慎重 潰瘍型腸結核 X線鋇影跳躍征象（stierlin sign）； 粘膜皺襞破壞，管壁僵硬狹窄,有大小不一的龕影； 疤瘢收縮，使管壁狹窄短縮。 消化內科消化內科 增殖型腸結核盲腸狹窄縮短，管腔邊緣不規(guī)則。粘膜破壞消失或息肉狀充盈缺損。 “激惹和跳躍征”不顯著。局部可捫及腫塊。 消化內科消化內科3、結腸鏡檢查： 回盲部為主 病變粘膜充血、水腫，潰瘍形成（橫形，邊緣呈鼠咬狀）

5、，伴炎性息肉、腸腔變窄 可行活檢：干酪性肉芽腫、結核分枝桿菌-確診消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科消化內科活檢結果：干酪性肉芽腫、結核分枝桿菌-確診消化內科抗酸桿菌染色陽性 消化內科結核肉芽腫消化內科【診斷】1、主要依據 ：青壯年患者，有結核密切接觸史或本人有肺結核等其它腸外結核者； 有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，可有腹塊、原因不明的腸梗阻，伴發(fā)熱、盜汗等毒血癥狀； X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現回盲部有跳躍征、潰瘍、變形、狹窄； 結腸鏡檢查發(fā)現回盲部病變，結合病理可確診 結核菌素或T-SPOT試驗呈強陽性 診斷性治療、手術探查

6、消化內科【鑒別診斷】1、克羅恩（Crohn）?。?臨床表現、X線、內鏡檢查酷似 治療方案、預后截然不同消化內科腸結核與克羅恩病鑒別 項目 腸結核 克羅恩病腸外結核 多見 一般無病程 緩解和復發(fā)傾向不明顯 較明顯瘺管和肛周病變 少見 可有節(jié)段性分布 常無 有潰瘍形狀 橫行淺表不規(guī)則 縱行、裂隙狀活檢 抗酸桿菌染色陽性 陰性 見干酪樣肉芽腫 無PPD實驗 強陽性 一般不呈強陽性抗結核治療 癥狀、內鏡所見改善 癥狀、內鏡無改善手術切除標本及腸系膜淋巴結 見干酪樣肉芽腫可確診 均不見,可排除腸結核消化內科消化內科消化內科【鑒別診斷】2、右側結腸癌： 年齡較大 40歲無結核毒血癥表現X線見充盈缺損，病變

7、局限在結腸結腸鏡檢查、活檢消化內科.新建文件夾 (2)11.JPG消化內科消化內科【鑒別診斷】3、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫 既往有相應感染史膿血便常見糞便檢查：病原體結腸鏡檢查特效治療消化內科【鑒別診斷】4、其他：消化內科【治療】 原則：早期、規(guī)范、全程、適量、聯合1、休息與營養(yǎng)-基礎2、抗結核化學藥物治療-關鍵 （一）長療程法此系標準療法，用異菸肼、鏈霉素兩藥或加對氨基水揚酸三藥聯合應用。全程需1218個月。（二）短療程法療程縮短至69個月其療效與復發(fā)率和長療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯合，對嚴重腸結核或伴有嚴重腸外結核者，宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三藥聯合。

8、 2HRZE/4-7HR、2HRZSE/4-7HRE消化內科藥物選擇： 一線藥物：鏈霉素、異煙肼、利福平 等 二線藥物：氨基水楊酸、阿米卡星 等 新研發(fā)使用藥物：氟喹諾酮類藥物類、利福霉素類、氨基糖苷類藥物、新大環(huán)內酯類藥物等 藥物副作用： 胃腸反應；.肝損害； 位聽神經損害； 血液系統(tǒng)異常； .藥物熱、皮疹；.關節(jié)腫痛 等等消化內科【治療】3、對癥治療：4、手術治療： 適應癥 （1）完全性腸梗阻 （2）急性腸穿孔、慢性腸穿孔瘺管形成內科治療無效 （3）大出血 （4）診斷困難需剖腹探查消化內科結核性腹膜炎Tuberculous peritonitis 消化內科結核性腹膜炎(Tuberculou

9、s peritonitis)是由結核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。 結核性腹膜炎消化內科【流行病學】本病由結核分枝桿菌感染腹膜引起， 結核性腹膜炎大多數繼發(fā)于其它器官的結核病變。本病的感染途徑：（1）直接蔓延。 （2）血行播散。 【病因和發(fā)病機理】 以兒童、青壯年多見。女略多于男，為1.22.01。 消化內科【病理】本病的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。（1）滲出型：又稱腹水型。 充血、水腫及大量纖維滲出物 結核結節(jié) 腹水 消化內科（2）粘連型： 纖維增生-腹膜、腸系膜明顯增厚-粘連-梗阻。 本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時即

10、為粘連型。 消化內科（3）干酪型： 此型以干酪壞死性病變?yōu)橹鳌?結核性膿腫、內瘺或外瘺。 本型病變最為嚴重，多由另外兩型轉變而來。消化內科消化內科【臨床表現】與病理類型及機體反應性的不同有關。1、全身表現：發(fā)熱與盜汗最為常見，約占6795，熱型以低熱與中等熱居多。消瘦、貧血、舌炎等 2、腹痛：占三分之二，疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹部。 3、腹脹與腹水：多數患者有腹脹感，約有三分之一患者可出現腹水，以小量、中等量為多見。 消化內科消化內科4、腹壁柔韌感：是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的。5、腹部腫塊 ：粘連型及干酪型患者的腹部?？捎|及腫塊，多位于中下腹部 6、其他表現：腹瀉、腹瀉與

11、便秘交替出現消化內科【并發(fā)癥和腸外表現】并發(fā)癥：腸梗阻40以上，多見于粘連型結核性腹膜炎腸瘺1040，多見于干酪型結核性腹膜炎 往往伴腹腔膿腫消化內科【檢查】1、常規(guī)檢查： 貧血 血沉增快-結核病活動程度指標之一 結核菌素試驗T-SPOT試驗呈強陽性2、腹水檢查： 草黃色滲出液，比重一般超過1.018 蛋白含量大于30g/L，（血清-腹水白蛋白梯度11g/L） 白細胞計數超出500106L（500ul）以淋巴細胞為 主。 腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高。 腹水一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水動物接種陽性率可達50以上。 腹水細胞學檢查：排除癌性腹水 消化內科【檢查】3.快速T細胞計數技術：體外酶聯免疫

12、斑點技術ELISPOT(T-SPOT.TB)在單細胞水平檢測細胞因子分泌每個斑點代表一個與相應抗原反應的單個細胞快速（體外試驗） -培養(yǎng)過夜 -檢測效益T細胞 -無放射性陰性陽性消化內科【檢查】4、腹水B超檢查：明確腹水及引導穿刺5、胃腸X線檢查 ：腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。 6、腹腔鏡檢查 ：腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙活檢有確診價值。消化內科消化內科消化內科消化內科【診斷】1、主要依據 ：青壯年患者，有結核密切接觸史或本人有肺結核其它腸外結核者； 有原因不明的發(fā)熱

13、、持續(xù)兩周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或（和）腹部包塊、腹部壓痛或（和）腹壁柔韌感； 腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水細胞學檢查未找到癌細胞； X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現腸粘連等征象； 結核菌素試驗呈強陽性。 診斷性治療2周以上消化內科【鑒別診斷】1、與有腹水的疾病鑒別腹腔惡性腫瘤：多為血性腹水，反復腹水檢查可找到瘤細胞；通過B超、CT、內鏡檢查尋找原發(fā)灶；腹腔鏡；肝硬化失代償：腹水為漏出液?；颊哂懈喂Ξ惓?、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化腹水合并感染或結核性腹膜炎；其它：縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征、腎病綜合征均可產生腹水，但其均有相

14、應的心包、肝臟、腎臟體征，腹水頑固難消。消化內科【鑒別診斷】2、與發(fā)熱為主要表現的疾病鑒別： 結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清肥達氏反應及血培養(yǎng)陽性。消化內科【鑒別診斷】3、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別：應注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時，應與其它原因引起的急腹癥鑒別。消化內科【鑒別診斷】4、與腹塊為主要體征的疾病鑒別：本病有時與卵巢囊腫、結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應注意鑒別。 消化內科【治療】及早給予規(guī)則、全程抗結核化學藥物治療。另需注意以下幾點：1、A.初治病人：（）六個月療程：SHR

15、Z、EHRZHR、HRZHR、HRZH3R2、HRZH3R3；（）八個月療程：SHRZHR；（）九個月療程：HR；（）十二個月療程：SHE10HE。 消化內科 B.初治失敗的病人：更改方案，療程至少一年，采用每日給藥的方案，用以前未用過或用藥時間很短的并且與過去用藥無交叉耐藥的種藥物，待病情控制后，至少用種藥物完成全療程。 2、腹水型及急性粟粒性腹膜炎是應用激素的適應證。原則為小劑量、頓服、短療程、遞減法。對于伴有腹水的患者, 同時行腹腔穿刺抽液并腔內注藥(INH+地塞米松), 或腹腔內注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。 消化內科治療3、對血行播散或結核毒血癥嚴重的患者，在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。 成人服用強地松以30-40mg/天開始,病情好轉即減量,以后每周減量1次,每次減5mg,每日早8-9時頓服,療程為4-6周。 4、鑒于本病常繼發(fā)于體內其它結核病，多數患者已接受過抗結核藥物治療，因此，對這類患者，應選擇以往未用或少