1、急癥的鑒別和早期處理（一）胸痛、心律失常阜外心血管病醫(yī)院楊艷敏2021/7/18 星期日急性胸痛心血管性胸痛非心血管性胸痛ACS呼吸系統(tǒng)：氣胸（包括張力性氣胸）、肺炎大血管疾?。▕A層、壁內(nèi)血腫、斑塊潰瘍）消化系統(tǒng)：胃食管反流、食管痙攣、膽囊炎、胃潰瘍、胰腺炎肺栓塞神經(jīng)系統(tǒng)疾病心肌心包炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮急性胸痛”是急診科常見的就診癥狀心血管性胸痛及非心血管性胸痛致命性疾病及非致命性疾病2021/7/18 星期日胸痛早期識別的重要性主動脈夾層-發(fā)病48小時內(nèi)死亡率每小時增加1%急性肺栓塞-死亡多在早期確診前-明確診斷后極少死亡2021/7/18 星期日目前存在問題ACS診斷不足與過度并存：

2、-發(fā)病率高、致死、致殘率高-處理流程不暢-醫(yī)療資源應用不合理STEMI再灌注治療延誤，時間遠未達到指南建議的標準肺栓塞、大血管易漏診或診斷不及時，導致致命性后果急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程2021/7/18 星期日胸痛中心的成立及演變?nèi)虻谝患摇靶赝粗行摹苯ㄓ?981年美國巴爾地摩St.ANGLE 醫(yī)院目前多個國家相繼設立“胸痛中心”，美國“胸痛中心”已達5000余家“胸痛中心” 最初為降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率演變?yōu)槎鄬W科合作對胸痛患者進行高效篩查、危險評估、恰當診療我國多家醫(yī)院成立胸痛中心2010年中國胸痛專家共識2021/7/18 星期日院內(nèi)胸痛處理臨床路徑2021/7/18 星期

3、日急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS: 12導聯(lián)心電圖，12導聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng) 吸氧，監(jiān)測血壓 建立靜脈通路可疑ACS: 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg; 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室： 吸氧 心電、血壓監(jiān)護 12導聯(lián)心電圖（如無） 抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、凝血像 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖心肺復蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(？是否非ACS胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓5分鐘或含服NTG 1片無效呼叫EMS

4、或直接急診就診急診室首先處理如下：10min完成心電圖心肌標志物檢查監(jiān)測血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時間90min，可行直接PCI治療 溶栓，Door-to-needle時間30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時后就診，出血高?；颊?預計轉(zhuǎn)院D2B時間90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預計D2B時間90min, 建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動力學異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTE

5、MI處理明確ACS救治流程2021/7/18 星期日可疑高危肺栓塞診斷流程圖注：*如果患者病情危重，只能進行床旁檢查，不考慮行急診CT。#經(jīng)食道超聲心電圖對存在右心負荷過重的PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者，肺動脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出DVT有助于決策。2021/7/18 星期日可疑非高危肺栓塞診斷流程圖注：*肺栓塞的抗凝治療。+段以上肺動脈血栓CT可以做出診斷。如果單層螺旋CT不支持PE診斷，需要進行下肢CUS檢查，以便安全除外PE。#如果臨床高可能性的患者多排螺旋CT是陰性，在停止抗凝治療之前應進一步檢查。2021/7/18 星期日PE的經(jīng)典治療抗凝治療：大多數(shù)急性PE患者。溶栓

6、治療：高危及少數(shù)中?；颊卟蛔鳛樗屑毙訮E的標準治療手段對于高?；颊?，溶栓比單用肝素治療能更快地使血凝塊溶解，提高生存率，因此，推薦為一線治療。 肺栓塞的治療2021/7/18 星期日心律失常的識別與處理2021/7/18 星期日心律失常緊急處理的總體原則1.首先識別糾正血流動力學障礙 心律失常急性期控制，應以血流動力學狀態(tài)來決定處理原則 對于血流動力學不穩(wěn)定的異位快速心律失常應盡早采用電復律終止，對于血流動力學不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療 血流動力學相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點、結(jié)合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應治療措施2021/7/18 星期日心律失常緊急處理的總

7、體原則2.基礎疾病和誘因的治療 在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎疾病的治療和相關病因的糾正 基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾 2021/7/18 星期日心律失常緊急處理的總體原則3.衡量獲益與風險比 對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命 對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險2021/7/18 星期日心律失常緊急處理的總體原則4.治療與預防兼顧：心律失常易復發(fā)，糾正后應采取預防措施減少復發(fā)根本措施基礎疾病治療，控制誘發(fā)因素是否采用抗心律失常治療依病情確定某些患者需

8、要口服抗心律失常藥物、消融/或起搏2021/7/18 星期日心律失常緊急處理的總體原則5.對心律失常本身的處理 詢問病史（初發(fā)/復發(fā)、心臟病史、家族史、用藥史、此次發(fā)病用藥）心電圖（頻率、QRS寬窄、QRS單形/多形、QT間期 、P波與QRS關系） 終止心律失常：主要是有血流動力學障礙的心律失常改善癥狀2021/7/18 星期日心律失常緊急處理的總體原則6.急性期抗心律失常藥物應用原則： 應根據(jù)基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)進行抗心律失常藥物選擇 不主張聯(lián)合或序貫應用靜脈抗心律失常藥物，應用一種藥物無效，應考慮采用非藥物的方法如食管調(diào)搏或電復律等治療 序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥

9、物不良反應及促心律失常作用 只有室速/室顫風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常才考慮序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物2021/7/18 星期日窄QRS心動過速2021/7/18 星期日窄QRS心動過速2021/7/18 星期日室上速的急性期處理2021/7/18 星期日房性心動過速急性期治療2021/7/18 星期日心房撲動快速而規(guī)則的心房節(jié)律ECG表現(xiàn)P波消失，代之以快速而規(guī)則的撲動波，頻率250-350bpm,其間無等電位線心室率150bpm，首先要注意除外房撲2:1傳導2021/7/18 星期日房顫治療總體策略心室率控制基本措施血流動力學穩(wěn)定的房顫應該以控制心室率為主 節(jié)律控制選擇性措施轉(zhuǎn)復血流

10、動力學不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常） 抗栓治療必要措施對所有合并栓塞危險因素的患者進行抗栓基礎疾病的控制 目的：改善預后 緩解癥狀2021/7/18 星期日房顫急性期治療目的防止血栓-栓塞事件穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)改善癥狀2021/7/18 星期日房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎疾病的治療上游疾病治療12導聯(lián)心電圖獲益風險評估主訴房顫危險度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀房顫處理流程-抗栓放在首位2021/7/18 星期日房顫的血栓栓塞預防哪些患

11、者需要急性期抗凝準備進行藥物或電復律可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）瓣膜病伴房顫具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞，機械瓣置換術后等）2021/7/18 星期日急性期轉(zhuǎn)律的抗凝處理無論房顫持續(xù)時間，轉(zhuǎn)律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房顫，轉(zhuǎn)復前3周抗凝，轉(zhuǎn)復后，如無危險因素4周抗凝，有危險因素長期抗凝2021/7/18 星期日急性期轉(zhuǎn)律抗凝房顫48h以上，血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心梗、休克或肺水腫）需立即轉(zhuǎn)復：轉(zhuǎn)復前應用UFH or LMWH. 轉(zhuǎn)復后口服抗凝藥，直至INR 2.03.0. 經(jīng)食道超聲（TOE）指導的轉(zhuǎn)律策略可替代轉(zhuǎn)律

12、前3周的抗凝N Engl J Med 2001;344:14111420.2021/7/18 星期日房顫合并血栓栓塞的危險因素非瓣膜性心臟?。–HADS2評分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡 75 歲（ Age）1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （2分者為高?；颊撸?021/7/18 星期日室率控制或節(jié)律控制2021/7/18 星期日室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗2021/7/18 星期日室率和節(jié)律治療的策略選擇室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法2021/7/18 星期日2010ESC房顫指南2021/7/

13、18 星期日急性心室率的控制急性期室率控制目標：80-100bpm2021/7/18 星期日節(jié)律控制的選擇經(jīng)過室率控制癥狀不能耐受，EHRA2分房顫相關的心衰，為改善癥狀有癥狀的年輕患者，不排除RFCA的可能，選擇節(jié)律控制作為初始治療繼發(fā)于缺血、甲亢等基礎疾病的房顫，這些因素已經(jīng)糾正，可考慮節(jié)律控制2021/7/18 星期日藥物轉(zhuǎn)復Vs電轉(zhuǎn)復轉(zhuǎn)復節(jié)律首選藥物轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)復率低于電轉(zhuǎn)復藥物轉(zhuǎn)復不需要鎮(zhèn)靜，便于操作且可預防房顫復發(fā)用藥期間及停藥后一段時間（usually about half the drug elimination half-life) 需要監(jiān)測以防促心律失常2021/7/18 星

14、期日藥物轉(zhuǎn)復AF2006與2010年ESC指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA? 氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特靜脈71IAIIbA 普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮靜脈40-60 IIaAIA2021/7/18 星期日藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強調(diào)必需經(jīng)過仔細選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復也可控制心室率2021/7/18

15、 星期日2012ESC房顫指南房顫轉(zhuǎn)律2021/7/18 星期日寬QRS波心動過速首先判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復律 血流動力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。通過12導聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)若或未能明確心律失常分型，按室速處理 2021/7/18 星期日寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致性電軸極度右偏2021/7/18 星期日AVR單導聯(lián)鑒別診斷流程Vi心室初始除極；Vt心室終末除極室上速伴束支阻滯：Vi/Vt1室速Vt值大：Vi/Vt1 2021/7/18 星期日血流

16、動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速診斷不清的整齊的寬QRS心動過速 可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失常藥 藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因2010CPR指南2021/7/18 星期日單形性室性心動過速有器質(zhì)性心臟病基礎的持續(xù)性室速 有血流動力學障礙者應立即同步直流電復律 血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮 無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速： 一般血流動力學穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復 普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮、索他洛爾 2021/7/18 星期日多形性室性心動過速血流動力學不穩(wěn)定的多形室速應按室顫處理，進行心肺復

17、蘇并及早電復律血流動力學穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應鑒別有否QT間期延長，以便對多形室速進行分類并給予相應搶救治療 2021/7/18 星期日QT=400ms多形性室速（不伴QT延長）伴QT延長多形性室速=尖端扭轉(zhuǎn)室速2021/7/18 星期日QT延長的原因先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素 部分也與基因表達有關：hERG基因表達的抑制 2021/7/18 星期日獲得性QT間期延長所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP)首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長的誘因治療：硫酸鎂，氯化鉀，臨時起搏部分患者利多卡因有效不主張應用導致QT間期延長藥物2021/7/18 星期日先天性QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP)詢問家族史和既往發(fā)作史 減少或避免誘發(fā)因素 受體阻滯劑可作為