1、第PAGE19頁共NUMPAGES19頁康復(fù)醫(yī)學科醫(yī)療核心制度首診負責制1.首診科室是指患者就診的第一個接診科室，該科室的當班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。2.首診負責制是指首診科室的首診醫(yī)師不得以任何理由拒診患者，嚴禁推諉、互相扯皮、貽誤病情，而應(yīng)對患者熱情接待，全面負責診治，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對患者進行施救。3.首診醫(yī)師診查患者后認為確系他科疾病，仍應(yīng)按第二條要求進行必要的緊急處理后，方可提請有關(guān)科室會診或提出轉(zhuǎn)科申請，不得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜，涉及多科疾病，須報告上級醫(yī)師或科室負責人協(xié)助處理或_會診。4.凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的患者，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先

2、承擔診治責任，及時邀請有關(guān)科室會診，由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理，在未確定接收科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者診治全面負責、合理治療、不推不拖。5.經(jīng)會診確定為他科患者后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項的記錄，向接受科室醫(yī)師于床旁交接患者。6.患者確需住院須待病情穩(wěn)定，允許轉(zhuǎn)送時，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由首診醫(yī)師負責安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實好接收病室。7.首診醫(yī)師有事離崗時應(yīng)將所負責的患者交予其他醫(yī)師負責。三級醫(yī)師查房制度1.每日晨交班后主治醫(yī)生帶領(lǐng)各亞專業(yè)組成員進行查房。查房內(nèi)容是對主管患者常規(guī)查房，了解舊患者病情變化，檢查診治計劃執(zhí)行情況，解決診斷治療中的

3、實際問題，補充或修改診治方案，應(yīng)重點檢查疑難重癥及療效差的病例;對新患者進行相關(guān)檢查，提出初步診斷意見，安排診治計劃。2.主治醫(yī)生應(yīng)全面負責所管患者的診治治療每天查房_次，能結(jié)合具體病例進行臨床教學查房，應(yīng)注意培養(yǎng)下級醫(yī)師獨立思考及診治能力。3.主治醫(yī)師除晨間查房外，下午及節(jié)、假日也要巡視病房，掌握所管患者病情變化，及時人效處理，并按醫(yī)院要求認真做好病歷書寫記錄。4.對疑難、危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的患者，各級醫(yī)師應(yīng)隨時查房，隨時巡視，掌握病情變化，遇有疑難問題，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告或邀請相關(guān)科室會診。5.科主任每周至少要查房一次，檢查醫(yī)護質(zhì)量，解決疑難問題，進行重點示教，糾正不規(guī)范操作等，

4、護士長應(yīng)隨同科主任查房，注意有關(guān)醫(yī)護配合及護理方面存在的問題。6.住院總醫(yī)師每晚應(yīng)帶領(lǐng)值班醫(yī)師和實習醫(yī)師、值班護士進行夜班查房，著重掌握危重患者的病情及開具所有患者的臨時醫(yī)囑。除對患者醫(yī)療巡視外，還可結(jié)合“三基”要求，選擇具體病例，對實習醫(yī)師做必要講課、示范及考核。7.上級醫(yī)師查房，查房前主管醫(yī)師及實習醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情，并做好查房準備，報告病歷。8.護士長應(yīng)_護理人員每日晨交班后進行護理查房著重檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，同時結(jié)合實際進行教學。在不影響護理工作的前提下，護士長可安排病室護士跟隨各亞專業(yè)組醫(yī)師查房。9.查房時間應(yīng)控制在_小時左右查房時，工作認真負責，保持病室安靜整潔，不會客

5、，來接聽和撥打私人電話。疑難及死亡病案討論制度1.疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。為提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診，降低死亡率，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，保證康復(fù)醫(yī)學科的疑難及死亡病案討論程序化、制度化，需遵照執(zhí)行疑難及死亡病案討論制度。2.疑難病例討論會每周_次，對診斷不明、治療困難或有經(jīng)驗教訓可吸取的病案由主治醫(yī)師提交本病室全體醫(yī)師進行討論，討論時由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料，報告病歷，陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當前臨床輔助檢查結(jié)果等，討論意見應(yīng)記錄于病歷內(nèi)。如本病室討論后仍不能解決時

6、，應(yīng)向科主任匯報，提交全科討論或請有關(guān)專家聯(lián)合討論。3.凡死亡病案均應(yīng)于患者死亡后_天內(nèi)從診斷、治療和護理等方面進行認真討論，吸取經(jīng)驗教訓。討論會由科主任主持，各級醫(yī)師和護士長、責任護士參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料，報告病歷，并在死亡病例討論記錄本上作好記錄。對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應(yīng)通知醫(yī)務(wù)部，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務(wù)部。會診制度為了切實貫徹醫(yī)院有關(guān)會診的管理規(guī)定，執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療制度和法規(guī)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，特制定康復(fù)醫(yī)學科有關(guān)會診的管理規(guī)定。(一)會診的

7、目的是邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助本科室不能診斷、處理的和不具備資格處理的醫(yī)療事務(wù)。因此應(yīng)做到及時、有效。(二)康復(fù)醫(yī)學科邀請其他科室會診制度1.平會診。由主管醫(yī)師開請會診臨時醫(yī)囑，并開會診單(主管醫(yī)師因教學、門診、外出開會時由值班醫(yī)師處理)，將會診單置于病歷夾首頁，在醫(yī)囑本上開會診醫(yī)囑。辦公室護士處理會診臨時醫(yī)囑后簽字，并將會診單置于科室相應(yīng)地點。科室設(shè)置專門筐籃放置需要送出的會診單。由會診單專運人員及時將會診單送達相關(guān)科室并簽字。若平會診單送達(我科室設(shè)專門登記本，登記會診單送達情況)_天以后仍未來會診，主管醫(yī)師負責聯(lián)系、督促完成會診，若按正常程序超過_天仍未完成會診，應(yīng)向會診科室主任反映，必要時

8、向醫(yī)務(wù)部匯報。2.急會診。由值班醫(yī)師提出，經(jīng)本科室值班主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師同意后，由值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師電話通知，告之會診原因。應(yīng)邀醫(yī)師必須于_分鐘內(nèi)到達會診科室；會診后補填登記表。此類會診一般由?？谱≡嚎傖t(yī)師承擔；重大緊急會診任務(wù)應(yīng)由科主任安排有關(guān)人員參加。(三)為其他科室會診制度1.簽收通知制度。其他科室送來的會診單由辦公室護士簽字接收并交與負責該科會診的醫(yī)師，若該醫(yī)師當時不在，應(yīng)馬上電話通知主任助理，由助理在第一時間電話通知負責會診的醫(yī)師，若負責會診的醫(yī)師因為教學(上課時不能接手機)或開會，助理在中午或下午下班前再次通知該醫(yī)師。因為通訊不通暢(關(guān)機等)引起的后果由該醫(yī)師負責，主任助理記錄

9、不能通知到具體負責會診醫(yī)師的原因。2.康復(fù)醫(yī)學科到他科會診時。嚴格按醫(yī)院要求在規(guī)定時間內(nèi)完成，遇周末順延，超過規(guī)定時間會診造成的后果由該醫(yī)師負責。_周未急會診及急診科會診由值班醫(yī)師負責。4.凡急會診要求會診醫(yī)師必須于_分鐘之內(nèi)趕到會診科室。5.康復(fù)醫(yī)學科到他科會診后可以轉(zhuǎn)科治療的應(yīng)將會診單交由辦公室護士登記排隊，原則上按登記順序安排入院。確有特殊情況需要照顧的需報請分管醫(yī)療副主任知曉及同意，會診醫(yī)師認為可轉(zhuǎn)科的疾病種類，原則上轉(zhuǎn)入相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師的床位上。但遇非本專業(yè)疾病及社?；颊?、外傷息者(腦外傷、脊髓損傷、燒傷、骨折、肌腱損傷患者等)應(yīng)由會診醫(yī)師告知本科相應(yīng)管床醫(yī)師后，由管床醫(yī)師決定是否接收，

10、如遇有床位緊張或其他原因不能接收此轉(zhuǎn)診患者時，則由會診醫(yī)師負責接收。但會診醫(yī)師應(yīng)注意會診記錄的記錄技巧，避免引起糾紛。會診醫(yī)師會診時除了處理疾病外，應(yīng)向患者或家屬說明預(yù)后、療程、費用等情況，避免引起糾紛。(四)分片區(qū)會診負責制1.為響應(yīng)和執(zhí)行醫(yī)院分片會診的有度康復(fù)醫(yī)學科醫(yī)師外出會診采取分片負責制，點名會診除外。2.康復(fù)醫(yī)學科醫(yī)師遇休假等不能會診時值班醫(yī)師負責會診。其他特殊情況由分管醫(yī)療副主任根據(jù)情況臨時安排。3.本管理規(guī)定經(jīng)康復(fù)醫(yī)學科管理小組討論后實施遇其他未盡事宜討論后及時修改。各會診醫(yī)師應(yīng)嚴格遵照執(zhí)行。危重患者搶救制度為提高危重患者搶救的成功率及治愈率，減少醫(yī)療差錯事故及醫(yī)療糾紛發(fā)生，提高

11、醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，康復(fù)醫(yī)學科醫(yī)務(wù)人員必須牢記并遵照執(zhí)行危重患者搶救制度。1.對病情危重，可能危及生命的患者均需積極_搶救。常規(guī)向家屬或單位發(fā)出“病危”通知單，并對病情危重性進行必要的講解。2.搶救工作由病室主治(或值班)醫(yī)師和護士長(或夜間值班護士)負責_，必要時應(yīng)指定專人床旁守護，做好床旁記錄，詳細交接班。3.在搶救中，各級醫(yī)護人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協(xié)作，做到觀察細致、診斷準確、處理及時、記錄準確、清晰、扼要、完整。4.醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。5.各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。6.對疑難及診斷不明患者，應(yīng)及時向

12、上級醫(yī)師報告或_會診。7.特別重大的搶救工作，應(yīng)向科主任匯報，由全科統(tǒng)一_力量進行搶救。若需多科配合，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部匯報，以便_搶救小組。8.各輔助部門及其他有關(guān)部門應(yīng)積極配合，全力協(xié)助，不得以任何借口延誤搶救工作。9.搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。10.建立搶救登記本。由住院總醫(yī)師(住院總醫(yī)師不在時，由主管醫(yī)師負責)扼要記錄搶救患者的病情、搶救經(jīng)過、經(jīng)驗教訓以及參加搶救工作人員_。搶救登記本由科室保管。主管醫(yī)師(主管醫(yī)師不在時，由值班或參加搶救醫(yī)生)在當日病程志中記錄搶救經(jīng)過。11.搶救藥品及器材應(yīng)固定位置，指派專人負責，每班交接清楚，做好登記，按醫(yī)院要求定期清潔、消毒

13、、清理補充等。查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號(門診號)兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫(yī)囑查對(一)醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)等信息。(二)執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有

14、疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。(三)處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。(四)所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。護士長每周總查對醫(yī)囑二次。(五)搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對(一)服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：注意用藥后

15、反應(yīng))。(二)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等(須在振動后觀察)。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。(三)擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。(四)給藥前必須詢問有無過敏史，使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。(五)多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意藥物配伍禁忌。(六)發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤方可執(zhí)行。三、輸血查對(一)血樣采集查對1.采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2.醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號

16、、病室/門急診、血型和診斷，采集者簽名。3.抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫(打印)輸血申請單及標簽。4.醫(yī)務(wù)人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關(guān)信息。(二)發(fā)血取血查對1.血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留_小時，以備必要時查對。3.遇有下列情形之一，一律不得發(fā)取。(1)標簽破損、字跡不清；(2)血袋破損、漏血

17、；(3)血液中有明顯的凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色；(8)過期或其他須查證的情況。4.醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結(jié)果；5.對血袋包裝進行核查。血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。(三)輸血查對1.輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2.輸血時，

18、由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及輸血記錄單)共同到患者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結(jié)果等。3.輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)，至少保存_小時。四、飲食查對(一)每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。(二)飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。(三)開飯時在患者床前再次查對。(四)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。五、手術(shù)查對(含介入或有創(chuàng)操作)(一)接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、

19、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。(二)手術(shù)前遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對。(三)查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于手術(shù)清點記錄單上。(四)凡進行體腔或深部_手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗(棉)球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復(fù)述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同

20、樣方法清點、記錄。術(shù)畢，再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關(guān)閉體腔或交接班。(五)凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄在手術(shù)清點記錄單上，手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。(六)手術(shù)取下的標本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。(七)用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。六、供應(yīng)室查對(一)回收后的器械物品。雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。(二)清洗消毒時。查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。(三)包裝時。查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。(四)滅菌前。查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，

21、裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。(五)滅菌后。查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。(六)發(fā)放各類滅菌物品時。查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。(七)隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。(八)一次性使用無菌物品。要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。七、藥劑科查對(一)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。(二)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。(三)發(fā)藥時，實行“四查、一交代”。即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容

22、是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科及分子實驗室查對(一)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?二)收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。(三)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(四)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(五)發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對(一)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號(條碼)、標本、固定液。(二)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(三)診斷時，查對編號、標本種類、

23、臨床診斷、病理診斷。(四)發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、影像科查對(一)檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。(二)治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(三)使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。(四)發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、特殊檢查室(神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等)查對(一)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(二)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(三)發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十二、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患

24、糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)囑制度1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在專用醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，醫(yī)囑單是病歷的重要組成部分。_只有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才能開具醫(yī)囑，實習醫(yī)師開具的醫(yī)囑必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱和簽名。3.每項醫(yī)囑一般只包含一個內(nèi)容，要求內(nèi)容清楚，層次分明，準確無誤，嚴禁涂改。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)復(fù)查一遍，如發(fā)現(xiàn)有錯誤或撤銷時，應(yīng)在醫(yī)囑單的相關(guān)欄中，按有關(guān)要求填寫。醫(yī)囑下達時間必須具體到分鐘。4.醫(yī)師在開具醫(yī)囑時，應(yīng)做到同一醫(yī)囑，采用同一額色墨水書寫。如同一醫(yī)囑有多項時，可在第一項醫(yī)囑的“醫(yī)師簽名”欄中的簽名下加垂直箭頭標記至末項醫(yī)囑上。5.醫(yī)囑單。醫(yī)

25、囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名；臨時醫(yī)囑包括日期與時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。6.醫(yī)照開具醫(yī)囑后，應(yīng)同時填寫“醫(yī)囑通知單”，同時口頭告知護士，以便護士及時執(zhí)行醫(yī)囑。7.手術(shù)患者均應(yīng)開具術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑。8.護士必須及時、準確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，護士對可疑醫(yī)囑，必須詢問清楚后再執(zhí)行。9.護士每班要查對醫(yī)囑，每日由護士長或辦公室護士_查對_次，并按醫(yī)院規(guī)定簽名。10.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，上一班護士應(yīng)向接班護士交待清楚，并在護士值班記錄上注明。11

26、.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當立即據(jù)實補記醫(yī)囑。12.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士不得給患者對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要的緊急處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報告。處方制度1.凡康復(fù)醫(yī)學科取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師(包括進修醫(yī)師)均有處方權(quán)，實習醫(yī)師的處方須經(jīng)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的帶教醫(yī)師審核簽字后方可有效。2.處方書寫要求。處方按規(guī)定格式用鋼筆或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，內(nèi)容完整，劑量準確，不得涂改.如有涂改，處方醫(yī)師需在涂改處簽字。3._品處方權(quán)按_品管理制度執(zhí)行。4

27、.搶救用藥處方，須在處方右上角注明“搶救”字樣，藥房應(yīng)優(yōu)先配藥。5.一般處方使用白色處方箋書寫，_品和毒麻藥品使用專用處方箋書寫。6.處方內(nèi)容包括。患者姓名、性別、年齡(小兒患者應(yīng)寫明足歲、月)、病室、床號、住院號、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法以及醫(yī)師簽名，簽名應(yīng)清楚易辨認。7.藥品名稱用中文按新版藥典為準，不得使用化學元素符號。藥品劑量一律用_伯數(shù)碼書寫，并注明單位；劑型應(yīng)加以說明(如丸劑、膠囊、注射液或軟膏等)；藥物用法需寫明每次使用的劑量、每日用藥次數(shù)，同時還應(yīng)注明給藥途徑，如：皮_射、肌內(nèi)注射、靜脈注射或外用。某些特定用藥應(yīng)注明給藥部位，如，口腔噴霧、滴鼻或滴眼等。8.每張?zhí)幏?/p>

28、普通口服藥一般不得超過7d的量；慢性疾病原則上不超過_周，但患者有特殊要求除外；_品每張?zhí)幏阶⑸鋭┮话悴怀^_日常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不超過3d常用量，連續(xù)使用不得超過7d;第一類精神藥品的處方，每次不超過3d常用量，第二類精神藥品的處方，每次不超過7d常用量。9.住院患者出院處方，原則上應(yīng)由總務(wù)護士統(tǒng)一領(lǐng)藥發(fā)放。10.藥劑人員司藥時，應(yīng)按醫(yī)囑向患者交代用藥方法、劑量，同時應(yīng)在發(fā)藥袋上標明。所有司藥處方，藥劑人員應(yīng)簽字負責。11.藥劑人員發(fā)現(xiàn)錯誤處方時，應(yīng)退回更正，不得擅自修改處方。12.凡屬偽造處方，藥房有權(quán)拒絕司藥，并及時扣下處方。同時，司藥人員應(yīng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報，由有關(guān)部門給予嚴肅處理，

29、并追究相關(guān)責任。13.藥劑科對處方書寫質(zhì)量有監(jiān)控責任，對不合格處方應(yīng)進行登記，并每月按醫(yī)院規(guī)定科室處方箋書寫質(zhì)量進行檢查，定期上報醫(yī)療質(zhì)量管理部。14.一般處方保存_年；部分毒_品和第一、二類精神藥品處方保存_年；_品處方保存_年。康復(fù)醫(yī)學科醫(yī)療核心制度（二）目前我院理療科面積_平米，分為理療室、針灸室、高頻治療室及推拿室及推拿室，根據(jù)“標準”，以上科室將重整分設(shè)為物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室以及康復(fù)評定室。規(guī)劃如下：一、醫(yī)務(wù)隊伍組成作為綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學科，應(yīng)該至少具有_名副高以上任職資格的醫(yī)，_名初級以上資格的康復(fù)醫(yī)師，_名康復(fù)護士名，和_名受過培訓的康復(fù)治療師，其中

30、康復(fù)治療師又分為物理治療師、作業(yè)治療、言語治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療師等人員，分別治療相應(yīng)的功能障礙患者。患者接受康復(fù)治療的程序，一般是先由康復(fù)醫(yī)師診斷患者病種及其功能障礙的程度類型病種，然后下達治療處方處方給康復(fù)治療師給康復(fù)治療師給康復(fù)治療師，_帶領(lǐng)康復(fù)治療師、康復(fù)護士等專業(yè)人員對患者共同實施完成康復(fù)治療的過程，此為康復(fù)醫(yī)學科的醫(yī)療模式。二、設(shè)備配置我院現(xiàn)有康復(fù)治療設(shè)備：中頻電療儀、高頻電療儀、超激光疼痛治療儀、紅外線治療儀、電針治療儀、頸椎牽引機。但是現(xiàn)有設(shè)備卻還遠不能滿足康復(fù)醫(yī)療及建科的需要，根據(jù)“標準標”及我院醫(yī)療需要。建立康復(fù)醫(yī)學科仍需配置的設(shè)備有：1、物理治療室：運動治療。訓練用軟墊，肋木

31、，姿式矯正鏡，平行杠，楔形板，訓練用棍和球，輪椅，砂袋和啞鈴，劃船器，手指訓練器，肌力訓練設(shè)備，電動起立床，功率車，踏步器，助行器，連續(xù)性關(guān)節(jié)被動訓練器(cpm)，減重步行訓練架及專用運動平板，平衡訓練設(shè)備等。其它物理治療。低頻脈沖電療機，磁療機，超聲波治，蠟療設(shè)備，紫外線治療機，冷療設(shè)備、腰椎牽引設(shè)備、，氣壓循環(huán)治療儀。2、作業(yè)治療室：日常生活活動作業(yè)設(shè)備、手功能作業(yè)訓練設(shè)備、模擬職業(yè)作業(yè)備等。例如：沙磨板，插板、插件、螺栓，訓練用球類，拼板拼板拼板拼板，積木，橡皮泥，木工金工用基本工具，編織用具等。3、言語治療室：言語治療設(shè)備、吞咽治療設(shè)備、認知訓練設(shè)備、非言語交流治療設(shè)備等。例如錄音機、

32、言語治療機，吞咽障礙治療儀，言語測評和治療用具(實物、圖片、卡片、記錄本)，非語言交流用字畫板等。4、傳統(tǒng)康復(fù)治療室：針灸用具，電針治療儀，火罐，人體經(jīng)絡(luò)穴位示意用品、模具，按摩用潤滑液、中醫(yī)潤滑液等中醫(yī)康復(fù)設(shè)備。5、康復(fù)評定室：肌力計關(guān)節(jié)活動評定設(shè)備、平衡功能評定設(shè)備、認知語言評定設(shè)備、作業(yè)評定設(shè)備等。例如肌力計，關(guān)節(jié)功能評定裝置，其它常用功能測評設(shè)備。心肺功能及代謝功能測評設(shè)備，肌電圖及其它常用電診斷設(shè)備(功能測評設(shè)備可與其它臨床科室共用)。6、信息化設(shè)備。至少配備_臺能夠上網(wǎng)的電腦。三、確定收治病種1、腦血管病(腦梗塞、腦出血等)；顱腦、脊髓損傷；腦腫瘤術(shù)后；各種缺氧性腦病(包括植物狀態(tài)

33、)；各種腦炎、腦病后；帕金森氏?。欢喟l(fā)性硬化；頸腰椎??；周圍神經(jīng)損傷；格林格林格林格林-巴利綜合征；運動神經(jīng)元??；肌病等肌病等肌病等肌病等。中樞性面癱以及周圍性面癱、小兒腦癱引起的智力及體格發(fā)育遲緩2、痛證：頸椎病、腰椎間突出癥、頸腰椎骨質(zhì)增生、急性腰扭傷、急性踝關(guān)節(jié)扭傷、急慢性軟_損傷、慢性腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛、四肢風濕關(guān)節(jié)痛、類風濕關(guān)節(jié)痛、落枕、肩周炎、網(wǎng)球肘腱鞘炎、腕管綜合征、頭痛、三叉神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)退行病變3、運動功能障礙：各種創(chuàng)傷后運動功能障礙及骨科手術(shù)后或骨折石膏固定后引起的肢體功能障礙4、頭痛、頭暈、失眠癥、抑郁癥、神經(jīng)官能癥的系統(tǒng)康復(fù)治療。5、其他功能障礙：癱瘓。偏癱、截癱、腦癱、周圍性癱瘓。言語障礙：失語癥；構(gòu)音障礙；言語失用；廣泛智能損傷性言語障礙。感覺障礙：各種深、淺感覺障礙。攝食吞咽障礙。失認癥。體像障礙(單側(cè)忽略、左右分辨困難、手指失認、軀體失認、疾病失認等)；空間關(guān)系紊亂；失認(顏色失認、顏面失認、觸覺失認等)。失用癥。意念性失用、意念運動性失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、步行失用)。記憶障礙、注意障礙、思維障礙?？刂瓶刂瓶刂瓶刂?、協(xié)調(diào)、平衡功能障礙。排尿、排便功能障礙總之，康復(fù)醫(yī)學科的建立是一個系統(tǒng)的工程，它涉及醫(yī)院的許多部門，只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級部門