1、2022卒中后抑郁和睡眠障礙的評(píng)估(全文)卒中是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在臨床中最常遇到的疾病，它的高發(fā)病率、 高致殘率和高死亡率在卒中后吞咽障礙和認(rèn)知障礙的評(píng)估一文中已經(jīng) 有所闡述1 ,本文將繼續(xù)探討卒中后容易被臨床醫(yī)生忽略的相關(guān)身體功 能障礙：卒中后抑郁和卒中相關(guān)睡眠障礙的評(píng)估。一、卒中后抑郁(post-stroke depression , PSD )卒中患者情感障礙的常見(jiàn)類型為PSD和卒中后焦慮(post-stroke anxiety , PSA ),其中PSD更為常見(jiàn)，也是目前研究關(guān)注的焦點(diǎn)。PSD 的發(fā)生率約占卒中患者的1/3，但是在實(shí)際臨床工作中PSD的識(shí)別率及診PSD是指發(fā)生于卒中后，患者

2、表現(xiàn)出卒中病癥以外的一系列以情緒低落、 興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體病癥。根據(jù)疾病分類 學(xué)PSD為抑郁的一種特殊類型，目前尚沒(méi)有明確的概念和診斷標(biāo)漁2 L 女性、精神疾病史、卒中嚴(yán)重程度、卒中部位(如額葉、基底節(jié))、缺乏 社會(huì)及家庭支持均是PSD的危險(xiǎn)因素。PSD可以發(fā)生在卒中后的任何時(shí) 間，因此結(jié)合既往史、臨床病癥盡早并多時(shí)間點(diǎn)對(duì)卒中患者進(jìn)行抑郁篩查、 評(píng)估尤為關(guān)鍵。PSD的篩查量表推薦采用簡(jiǎn)便易行的問(wèn)卷,常用的有“90 s四問(wèn)題提問(wèn)法 和患者健康問(wèn)卷-9 項(xiàng)(patient health questionnaire-9 ,PHQ-9 )量表。90 s四問(wèn)題提問(wèn)法”具體包括

3、以下問(wèn)題：過(guò)去幾周或幾個(gè)月是否感到無(wú) 精打采、傷感或?qū)ι顦?lè)趣減少了 ？除了不開(kāi)心之外，是否比平時(shí)更悲 觀或想哭？經(jīng)常有早醒嗎？事實(shí)上并不需要那么早醒來(lái)(每月 1次為 陽(yáng)性工近來(lái)是否經(jīng)常想到活著沒(méi)意思？如以上4個(gè)問(wèn)題回答均為陽(yáng)性， 且PHQ-9的前2項(xiàng)問(wèn)題(做什么事都沒(méi)興趣，沒(méi)意思，感到心情低 落，抑郁，沒(méi)希望)回答為陽(yáng)性那么需要進(jìn)一步行抑郁評(píng)估。這2種篩查量 表均簡(jiǎn)單易懂、可由患者自行或家屬協(xié)助填寫(xiě)完成、便于廣大基層醫(yī)務(wù)工 作者操作。PSD的評(píng)估量表主要用于評(píng)估PSD的嚴(yán)重程度。目前臨床使用較多的包 括：.漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale , HAMD )

4、,該量表 是目前臨床使用最為廣泛的抑郁病癥他評(píng)量表，需由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員 進(jìn)行操作。抑郁病癥越重，得分越高。需注意的是，因?yàn)樵摿勘淼木植宽?xiàng) 目與漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale , HAMA )有重疊,因 此假設(shè)患者同時(shí)存在焦慮病癥，對(duì)結(jié)果判斷有一定影響。.蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale , MADRS ),該量表也是一項(xiàng)他評(píng)量表，但相較HAMD簡(jiǎn)單,評(píng)分 越高，抑郁的嚴(yán)重程度越高，用于反響抑郁治療的效果及監(jiān)測(cè)患者的病情變化。.抑郁自評(píng)量表(self-rating depression s

5、cale , SDS ),也叫 Zung 抑 郁自評(píng)量表。該量表針對(duì)4項(xiàng)特異性病癥(精神性情感障礙、軀體性障礙、 精神運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁的心理障礙)進(jìn)行評(píng)估，廣泛應(yīng)用于門(mén)診患者的初篩、 情緒狀態(tài)評(píng)定及調(diào)查等。不適用于對(duì)嚴(yán)重阻滯病癥的抑郁患者評(píng)估。此外，針對(duì)某些特殊人群有相應(yīng)的評(píng)估量表，如老年卒中患者可使用 Geriatric抑郁評(píng)級(jí)量表、失語(yǔ)的卒中患者可使用卒中失語(yǔ)癥患者抑郁調(diào)查 表-10 ( SADQ-10)和失語(yǔ)癥抑郁量表。二、卒中相關(guān)睡眠障礙(stroke-re la ted sleep disorders , SSD )SSD是指在卒中后首次出現(xiàn)或卒中前已有的睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在 或加

6、重，并到達(dá)睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組臨床綜合征3 L因此，SSD包 括兩種情況:新發(fā)的睡眠障礙和慢性睡眠障礙。SSD的具體機(jī)制尚不清楚, 但是目前研究顯示卒中的部位、嚴(yán)重程度以及神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌失衡 均對(duì)睡眠障礙的類型和程度有一定影響。根據(jù)第3版國(guó)際睡眠障礙分類(International Classification of Sleep Disorders , ICSD-3 )將睡眠障礙分為七大類4 :失眠癥、睡眠相關(guān)呼 吸障礙、中樞性嗜睡癥、晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙、睡眠異態(tài)、睡眠相關(guān)運(yùn) 動(dòng)障礙和其他睡眠障礙。臨床工作中，卒中患者常發(fā)生的為失眠癥、睡眠 相關(guān)呼吸障礙及晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙。.

7、失眠癥：無(wú)論是否卒中，失眠可以說(shuō)是門(mén)診或住院患者最常見(jiàn)的睡眠障 礙，尤其是老年人慢性失眠率非常高。當(dāng)卒中患者出現(xiàn)失眠的主訴或者醫(yī) 生問(wèn)診中發(fā)現(xiàn)患者存在失眠的情況，首先應(yīng)該分析該患者失眠的類型：入 睡困難、睡眠維持困難或晨間早醒，這對(duì)于患者失眠的診斷及治療的選擇 均有重要的指導(dǎo)意義。臨床常用的失眠評(píng)估量表包括：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index ,PSQI、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(Insomnia Severity Index , ISI)和多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography , PSG )0 PSQI 臨床應(yīng) 用廣泛，主要用于睡眠質(zhì)量變化

8、的評(píng)估，因?yàn)樗从车氖腔颊邔?duì)睡眠的主 觀感受，因此有一定局限性。ISI是對(duì)失眠病癥嚴(yán)重程度進(jìn)行有針對(duì)性的評(píng) 估，需注意該量表也是一個(gè)主觀評(píng)估量表且容易受患者情緒變化的影響。 PSG是一項(xiàng)客觀評(píng)估工具，它通過(guò)腦電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖、心電圖及外 周血氧飽和度對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)及效率進(jìn)行準(zhǔn)確分析。我國(guó)的卒中相關(guān)睡眠障 礙評(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)中推薦使用PSG對(duì)各種SSD進(jìn)行評(píng)估。.睡眠相關(guān)呼吸障礙：睡眠相關(guān)呼吸障礙主要包括阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea ,OSA X 中樞性睡眠呼吸暫停(central sleep apnea , CSA )和混合型睡眠呼吸暫停(mixed

9、 sleep apnea , MSA 卒中患者睡眠相關(guān)呼吸障礙發(fā)生率高于一般人群，高達(dá)44%72% ,且 OSA依然是最常見(jiàn)類型5, 6 1s臨床醫(yī)生需要關(guān)注：睡眠相關(guān)呼吸障 礙是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也影響卒中患者的預(yù)后；卒中后診 斷睡眠相關(guān)呼吸障礙的患者，局部是先前已經(jīng)存在OSA或CSA但未經(jīng)診 療，卒中誘發(fā)病情加重方被確診；卒中病灶位置如延髓呼吸中樞、幕下 或雙側(cè)半球易導(dǎo)致睡眠相關(guān)呼吸障礙，但是反之卒中患者出現(xiàn)睡眠相關(guān)呼 吸障礙不能作為卒中定位的診斷依據(jù)。睡眠相關(guān)呼吸障礙的評(píng)估工具主要依靠PSG0柏林問(wèn)卷(Berlin Questionnaire , BQ )可用于阻塞性睡眠呼吸暫

10、停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome , OSAS )的評(píng)價(jià)，其敏感度為 60%70% ,特 異性為15%55% 7,8,對(duì)于醫(yī)療資源匱乏地區(qū)，BQ評(píng)估是很好的篩 查工具。改良版STOP-Bag問(wèn)卷對(duì)于OSA篩查的敏感度更高 (91%93% )，但特異度低(30% ) 9, 10 ,臨床應(yīng)用價(jià)值有限。.晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙：卒中相關(guān)晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為睡眠-覺(jué)醒節(jié)律顛倒現(xiàn)象，簡(jiǎn)單說(shuō)就是白天睡，夜間鬧”，患者或家屬 常表達(dá)為失眠，很容易導(dǎo)致臨床醫(yī)生的錯(cuò)誤判斷。紋狀體、丘腦、中腦和 橋腦的病灶易發(fā)生晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙。詳細(xì)的病史詢問(wèn)是診斷、評(píng)估的重要環(huán)節(jié)。體動(dòng)記錄儀(actigraphy ,ACT ) 通過(guò)對(duì)手腕的活動(dòng)頻次進(jìn)行記錄被推薦用于對(duì)晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙的 客觀評(píng)估。此外，睡眠是一項(xiàng)復(fù)雜的生理過(guò)程，有許多神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌因子參與其 中。因此，對(duì)于某些生化指標(biāo)的變化，如褪黑素、皮質(zhì)醇、5-羥色胺，在 睡眠障礙中的評(píng)估價(jià)值的研究也在進(jìn)行中，期望能對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。卒中