1、關(guān)于液體治療在危重患者中的思考第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例分析：31歲，女性，雙胎妊娠，珍貴兒，孕35+3周，重度子癇前期，低蛋白血癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后半小時，頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)咳嗽，擬入住ICU。腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血500ml，輸液約500ml，尿量400ml，血壓100/70mmHg。第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 T：35.6，P103次/分，R：18次/分BP：105/65mmHg 神志清，畏寒伴寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，四肢末梢皮溫低，心肺聽診無異常，子宮收縮差。詢問術(shù)中血壓，術(shù)中血壓基本正常，未給予降壓藥物應(yīng)用。動脈血?dú)夥治觯旱谌龔?，PP

2、T共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者未訴胸悶、呼吸困難。心電圖：第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 血壓？乳酸？第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 病情演變：入ICU半小時產(chǎn)后出血量50ml。 入ICU1小時產(chǎn)后出血量250ml。產(chǎn)科和介入科急會診1小時后患者雙側(cè)子宮動脈介入栓塞后，補(bǔ)液達(dá)1500ml，患者血壓上升至術(shù)前血壓、四肢末梢溫暖。第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月可見，該患者入ICU時血容量已經(jīng)不足，血壓下降。怎么看待血容量與血壓的關(guān)系呢？第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓的影響因素血壓阻力=灌注壓血壓的影響因素： 1.每博輸出

3、量. 2.心率. 3.外周阻力. 4.主動脈和大動脈管壁的彈性. 5.循環(huán)血量和血管容積. 第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月由此可見，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于每一個繁忙的ICU，每天都會經(jīng)歷類似的 情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病 人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫仍然低 血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而 又能避免它潛在的危害？危重病人容量管理是每一個ICU醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)！第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 普通病人液體

4、治療，多數(shù)是作為臨床治療用 藥的載體 危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失 液體治療是為了 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷 血流動力學(xué)不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙 燒傷 組織灌注不足 胃腸道丟失 氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征 器官衰竭 血管內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)容量不足第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥 膿毒癥是機(jī)體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生

5、命的OD 。 隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。 膿毒癥已經(jīng)給人類社會健康和社會發(fā)展造成 嚴(yán)重威脅。第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 2001年，Rivers提出：實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人 的死亡率由 46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被廣大 ICU 醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施 EGDT即6小時內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) ： CVP（中心靜脈壓）維持8-12mmHg MAP（平均動脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr ScvO2

6、（中心靜脈氧飽和度）70% Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇膿毒癥血管擴(kuò)張外周血管池擴(kuò)張組織間隙水腫毛細(xì)血管通透性增加有效循環(huán)血容量減少前負(fù)荷下降心室舒張壓下降每搏輸出量下降心輸出量下降組織灌注不足第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。液體復(fù)蘇目標(biāo)：最佳心室舒張末容積最佳收縮力SV、CO、DO2增加改

7、善組織灌注。第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥液體管理存在爭議2004指南VS2008指南VS2012指南晶體vs白蛋白vs羥乙基淀粉目標(biāo)MAP高vs低“濕vs干”第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月EGDT是膿毒癥治療指南的核心 1C推薦第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月新的時代（Sepsis3.0） 近年眾多發(fā)表在權(quán)威雜志發(fā)表了多篇文章對 EGDT 的地位提出了挑戰(zhàn)。膿毒癥指南工作組對原有的集束化治療（Bundle）也進(jìn)行了修定,其本質(zhì)在于強(qiáng)調(diào)通過多種方法實(shí)現(xiàn)對患者器官

8、功能的全面評估,通過多元的措施達(dá)到監(jiān)測與指導(dǎo)治療的目的。第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月早期開放性液體復(fù)蘇降低病人病死率 N EngI J Med 2001;345:1368-1377第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 中國8個ICU的314例嚴(yán)重全身性感染患者，EGDT治療28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001)第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇：The more，the better？NO!“O Lord, methought what pain it was to drown,wh

9、at dreadful noise of waters in my ears! What sights of ugly death within my eyes!”天哪，天哪！我好像深感淹沒水中之苦；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！查理三世第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2012膿毒癥指南-ARDS的容量管理 對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C) Wiedemann等發(fā)表的一項(xiàng)FACTT研究比較了1000例急性肺損傷（ALI）患者按預(yù)先制定的方案分別予以開放性或限制性液體管理策略。第二十五張，PPT

10、共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月過度液體復(fù)蘇增加病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個ICU，2011年9月1日2012年2月1日搜集病人基本資料，RRT時間，RRT參數(shù)評價RRT病人液體過負(fù)荷與90天死亡率之間關(guān)系液體過負(fù)荷：累計液體積聚量大于體重10%。第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月液體積聚量與病死率正相關(guān)第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月過度液體復(fù)蘇損傷腎功能第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月過度液體復(fù)蘇損傷肺及腹腔 結(jié)論： 液體正平衡阻礙機(jī)械通氣患者的脫機(jī)結(jié)論：液體過負(fù)荷加重腹腔間隔氏綜合征。第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月何去何從？開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時機(jī)把握第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性炎癥損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙分布性休克：落潮期臟器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性進(jìn)一步增加漲潮期-液體重分布6小時48-72小時開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對象是212例膿毒癥休克合并ALI患者早期充分的液體復(fù)蘇定義為：保證CVP大于8mmHg情況下，應(yīng)用血管加壓素6小時之內(nèi)，給予20ml每公斤體重的液體復(fù)蘇后期保守液體管理（CLFM）的定義是在感染性休克發(fā)病后7天

12、內(nèi)至少連續(xù)2天的液體負(fù)平衡Chest.2009;136:102-109第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331338 The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockConclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient ou

13、tcomes.第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月評估病人容量1.平均動脈壓 2.尿量 3.精神狀態(tài) 4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10.ScvO211. 混合靜脈PCO2評估血管內(nèi)容量1.中心靜脈壓力 2.肺動脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù) 評估容量反應(yīng)性1.容量負(fù)荷試2.收縮壓變異3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗(yàn)6.心臟彩超：下腔靜脈變異度評估補(bǔ)液風(fēng)險灌注不足？ 水腫？正確液體復(fù)蘇四部曲第三十四張，PPT共

14、四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.Does this patient have aduquate organ perfusion?評估病人容量1.平均動脈壓 2.尿量3.精神狀態(tài) 4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10. ScvO211. 混合靜脈CO2分壓第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.What is this patientintravascular volume？ 臨床表現(xiàn) 濃縮尿液 低血壓 心動過速 1.中心靜脈壓力 2.肺動脈楔壓 3.右心室舒張末期容積 4.左心室舒張末期容積 5.下腔靜脈直徑

15、 6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù) 7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù) 評估血管內(nèi)容量第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.Is this patient volume responsive?評估容量反應(yīng)性1.容量負(fù)荷試驗(yàn)2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗(yàn)6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4.Does this patient have tissue edema?評估補(bǔ)液風(fēng)險腦水腫肺水腫腹腔間隔室綜合征其它第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月重視不足嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴(yán)重膿毒癥的死亡率等同

16、于AMI 9.3%膿毒癥死亡率30%-40%，發(fā)生ARF 50%-80%，MODS 90%起病24小時內(nèi)的病情變化與預(yù)后相關(guān)性最為密切，早期目標(biāo)治療可使死亡率下降10%-20%第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒性休克的早期識別34的膿毒癥、24的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)病史詢問：重要線索察言觀色：精氣神，時刻堤防生命體征：如有異常，警報響起體格檢查：體溫、毛細(xì)血管充盈時間實(shí)驗(yàn)室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培養(yǎng)等等，全面+反復(fù)影像檢查：尋找感染灶隨訪患者加強(qiáng)宣教：體溫、狀態(tài)、尤其尿量第四十張，P

17、PT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)會一再錯過首診毫無戒備（如果測了體溫查了PCT）復(fù)診發(fā)現(xiàn)PCT明顯升高后（如果行EGDT）發(fā)現(xiàn)皮膚花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EGDT最后沒有了如果，我們只能期待下一次第四十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成 為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時期實(shí)施而已。不同于政策的對與錯，在液體管理中，保守和開放都是對的。 具體問題具體分析，前輩們給了我們很多拐杖 但不是隨手拿來即用。風(fēng)愈急，而心愈緩。Emanuel P. Rive