1、纖維支氣管鏡檢查概述】隨著纖維光導學的發(fā)展，為硬質不可曲的內窺鏡成為可曲性內窺鏡提供了基礎。由于纖維光學的透光系統(tǒng)具有許多特殊優(yōu)點，可在彎曲的條件下導光，醫(yī)學上利用這一特點將其制成軟質的可彎曲內窺鏡，進入硬質內窺鏡所不能達到的地方或角度。1964年由池田(Ikeda)設計并由Olympus工廠制造一種能進入肺葉各亞段的支氣管內纖維窺鏡。它具有鏡體軟，可視范圍大，病人痛苦小，安全性大的優(yōu)點。并能直接進入所要檢查的部位，采取病理組織和細胞涂片檢查。當時被正式命名為可曲式纖維支氣管鏡(Flexiblebronchofibroscope。)后來又在纖支鏡上安裝帶有攝像、錄像和微電腦控制的電子裝置，稱之

2、為電子纖維支氣管鏡，進一步完善纖支鏡檢查的各種功能。通過屏幕顯示和對有意義的病變做攝影和錄像為進一步研究與資料保存提供了條件。我國于70年代初期開始引進纖支鏡檢查技術，現(xiàn)已普遍應用于臨床?！具m應癥】60年代中期纖支鏡問世以來由于其管徑小(6mm以下)、可曲度大、清晰度高、操作方便，其適應癥越來越廣泛。主要有：(1)原因不明的咯血或咳痰帶血，需要明確出血部位和咯血原因，在大咯血時一般不宜進行檢查，痰中帶血時易獲最性結果；(2)任何肺部腫塊陰影，因X線、胸片和肺CT影象技術難以對良、惡性病變作出鑒別，需要活檢病理組織學檢查時；(3)原因不明的持續(xù)刺激性咳嗽、局部喘鳴，懷疑氣管、支氣管病變而需進一步

3、明確病因者；(4)反復出現(xiàn)同一部位阻塞性肺炎或肺不張，抗生素治療無效，臨床懷疑肺癌者；(5)痰中找到癌細胞而胸部X線、CT、及磁共振檢查無異常發(fā)現(xiàn)，所謂的隱性肺癌，喉返神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征等原因待查者；(6)原因不明的胸腔積液或通過實驗室檢查對良、惡性胸水難以確定，懷疑肺內腫瘤胸膜轉移者；(7)肺或支氣管感染性疾病的病因學診斷。如通過氣管吸引，保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養(yǎng)，或用于肺化膿癥病人、支氣管擴張、機械輔助通氣患者伴有大量分泌物不能充分引流者；(8)彌漫性間質性肺疾病通過纖支鏡進行支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)檢查以明確診斷及鑒別診斷；

4、(9)做選擇性支氣管碘油造影能有針對性地很好地顯示支氣管畸形，擴張程度和范圍；(10)做引導性經(jīng)鼻氣管插管，其準確性強，成功率高?！窘砂Y】由于纖支鏡應用的普及，技術的熟練以及配合機械通氣(高頻射流通氣)的應用使纖支鏡檢查禁忌癥范圍已日趨縮小。主要的禁忌癥有：(1)一般狀態(tài)極度衰弱，如嚴重貧血及肝腎功能不全，不能承受檢查者；(2)嚴重高血壓、心臟病、心功能不全、心絞痛，纖支鏡檢查可能促使心臟病的發(fā)作甚至心跳驟停者；(3)新近期有支氣管哮喘發(fā)作，宜待哮喘完全緩解；(4)活動性大咯血，由于纖支鏡檢查時麻醉不充分引起咳嗽導致咯血加劇，咯血停止一周后再行纖支鏡檢查；(5)近期急性支氣管肺部感染、高熱，

5、纖支鏡檢查可使炎癥擴散，宜在炎癥控制后再進行纖支鏡檢查；（6）肺功能有嚴重損害、呼吸困難、低氧血癥患者纖支鏡可進一步加重氣急和缺氧，可能出現(xiàn)意外者；（7）主動脈瘤纖支鏡檢查有破裂危險者；（8）對麻醉藥過敏不能用其它藥物所代替；（9）精神高度緊張，不能配合者；（10）有明顯出血傾向者、出血素質、肺動脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥是活檢的禁忌癥?！拘g前準備與麻醉】術前準備：操作者術前必須詳細了解病史、體格檢查、實驗室各項輔助檢查情況，認真閱讀患者近期X線胸片、肺CT以便明確病變的部位和性質。仔細檢查纖支鏡各部件是否完好可用，各種附件是否齊備，以防檢查途中出現(xiàn)故障。嚴格掌握各種適應癥，疑有心肺功能差者

6、須做動脈血氣和心電圖檢查，對有出血傾向或需要做肺活檢者，應有血小板計數(shù)和出凝血時間檢查結果，術前禁食水4-6小時。為減少氣道分泌物，消除病人緊張情緒，術前半小時皮下注射阿托品0.5mg,苯巴比妥鈉0.1或安定5-10mg必要時可肌注杜冷丁50mg。有頻繁咳嗽者術前可給可待因口服。麻醉：麻醉的效果直接影響纖支鏡檢查成功與否，麻醉好，病人痛苦較少。常用麻醉藥物有0.5%地卡因和2%利多卡因，該藥穿透性強，作用迅速，維持時間長（20-40min）,前者因毒性較大，個別有過敏反應，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因噴霧麻醉或超聲霧化吸入。氣管內麻醉采用纖支鏡直接滴入或環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多

7、卡因5ml,后者麻醉效果準確可靠，但穿刺的針眼難免有少量血液流入氣管、支氣管內，易與病理性出血混淆。我院采用通過纖支鏡活檢孔插入一硅膠管直達聲門處待聲門呈現(xiàn)開放狀態(tài)時，將2%利多卡因3-5ml注入氣管，獲得良好效果。2%利多卡因麻醉藥總量不超過400mg?！静僮鞒绦颉坎∪梭w位：目前國內多采用仰臥位，病人舒適，全身肌肉放松，適宜老年體弱、精神緊張患者檢查。如病人有呼吸困難或頸、胸部、脊柱畸形等情況不能平臥可采取坐位，但注意鏡檢所見標志與仰臥位相反。插入途徑：纖支鏡一般采用經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入，也可經(jīng)氣管套管或氣管切開處插入。插入途徑根據(jù)病人病情及檢查目的要求選擇。經(jīng)鼻腔插入其操作方便，病人痛苦小，能

8、自行咳出痰液，檢查中還可以全面了解鼻咽部病變，是最常使用的方法。由于各種原因（如鼻甲肥大、鼻息肉）不能從鼻腔插入者可選用經(jīng)口插入，其缺點是容易引起惡心反射及舌翻動，使纖支鏡不易固定而導致插入困難，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬損插入部。經(jīng)氣管套管及氣管切開造口處插入僅用于已行氣管切開和氣管插管的危重病人氣道管理。檢查順序：術者左手握纖支鏡的操縱部，用右手將鏡前端送入鼻腔，此時邊插入鏡體邊調節(jié)角度調節(jié)鈕使鏡端沿咽后壁進入喉部。窺見會厭與聲門，觀察聲帶活動情況，在充分氣管麻醉后，通過聲門將纖支鏡送入氣管，在徐徐送鏡時注意觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)情況，直至隆突，觀察其是否銳利、增寬及活動

9、情況。確認兩側主支氣管管口，一般先檢查健側后患側，病灶不明確時先右側后左側，自上而下依次檢查各葉、段支氣管，注意粘膜外觀，通暢情況，有無狹窄及堵塞，有無腫物及分泌物等。健側支氣管檢查完畢后將鏡退回到氣管分叉（隆突）處，再依次檢查患側各支，如發(fā)現(xiàn)病變根據(jù)情況決定做刷檢或鉗檢。在纖支鏡檢查時，應始終保持視野位于支氣管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支氣管痙攣，或造成粘膜損傷。標本采集：在纖支鏡檢查過程中，管腔病變肉眼觀察雖有一定特征，但為了進一步明確診斷，還有賴于取得組織學，細胞學或細菌學的證據(jù)。可按肉眼所觀察到的病變情況，利用不同的器械采取標本。常用的方法有：（1）鉗檢：鉗檢是獲得確切病

10、理診斷的重要手段，取材是否得當是鏡檢成敗的關鍵。對鏡下所見的粘膜病變或腫物的鉗檢陽性率可達90%左右。對有苔的病變，應先將苔吸出或鉗出，暴露病變后，活檢鉗深入腫物中間或基部鉗取為好。在腫物不同部位鉗取3-4塊。若活檢前病灶有滲血或鉗檢后出血過多，可局部滴入1：10000腎上腺素止血。（2）刷檢：細胞刷刷檢常常在鉗檢后進行，分標準刷和保護性套管刷兩種。前者一般在直視下，將細胞刷緩慢插入病變部位，刷擦數(shù)次后將其退至纖支鏡末端內與纖支鏡一起拔出，立即涂片2-3張送檢。此法操作簡單，對鏡下可見腫物刷檢陽性率一般低于鉗檢，但對于管壁浸潤型，鉗檢不能定位，而刷擦時刷子與腫物接觸面積大獲得的細胞陽性率高。為

11、避免或減少上呼吸道細菌污染，采用保護性套管細胞刷，包括有單套管，雙套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道細菌學檢查。（3）針吸活檢：用特制穿刺吸針，在CT引導下經(jīng)纖支鏡對縱隔腫大淋巴結穿刺活檢或經(jīng)支氣管針吸肺活檢（TransbronchialNeedleAspirationTBNA,對周邊行腫物穿刺獲取細胞學標本。對于縱隔肺門區(qū)淋巴結性質、肺癌診斷及分期有重要臨床意義。（4）經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）:對彌漫性（間質）肺病變或周邊型腫塊取活組織，用活檢鉗穿過支氣管達到肺組織或腫塊部位，鉗取活組織標本做病理學檢查，周邊型腫塊常常需要在X線引導下進行。（5）支氣管肺泡灌洗（請參見本章第二節(jié)

12、）。術后一般在2小時之后才可能進食、水以免因咽候仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸?！静l(fā)癥及其預防】雖然纖支鏡檢查被認為是一種安全的檢查方法，但隨著檢查范圍不斷擴大，其并發(fā)癥亦在增多。其發(fā)生率為0.3%,嚴重并發(fā)癥為0.1%。死亡率為0.01%.常見的并發(fā)癥及預防處理措施:麻醉藥過敏，特別是地卡因過敏機會相對較多。故噴藥前應注意詢問患者有無過敏史或先噴少許藥液，觀察有無過敏反應。麻醉時不要超過常規(guī)用量，一旦出現(xiàn)過敏中毒反應，應立即搶救。喉、氣管或支氣管痙攣，大多數(shù)發(fā)生在纖支鏡先端通過聲門時。預防方法除做好局部表面麻醉外，必要時環(huán)甲膜穿刺麻醉，操作輕巧熟練，可減少刺激。出血，纖支鏡檢查后可能偶有短暫鼻衄

13、，少數(shù)痰中帶血或咯血，一般無需特殊處理。當出現(xiàn)致命性大咯血時，立即將纖支鏡拔出，患者取側臥位，并應及時采取止血措施，必要時行氣管插管吸引發(fā)燒,少數(shù)情況下，由于消毒不嚴格，術后發(fā)熱，肺部浸潤或肺炎，可適當口服或靜脈給與抗菌素。氣胸，個別病例由于活檢位置過深，損傷胸膜發(fā)生氣胸。預防方法，活檢時不要靠近胸膜部位，鉗夾時如病人感到相應部位疼痛，表示觸及胸膜，應立即松鉗，后退少許在試夾。一旦并發(fā)氣胸，按自發(fā)性氣胸處理。6低氧血癥，纖支鏡檢查時平均PaO2降低15-20mmHg(22.66kpe),原有肺功能不全者可出現(xiàn)明顯紫紺。故應嚴格掌握適應癥，PaO2低于70mmHg(8.33kpa時應慎重，術中應

14、給予吸氧。7.心跳呼吸驟停，在纖支鏡檢查過程中出現(xiàn)意識喪失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心臟病基礎，情緒不穩(wěn)定，麻醉不充分，操作手法不當。特別是纖支鏡通過隆突時，易出現(xiàn)室顫，據(jù)上海地區(qū)調查結果，死亡發(fā)生率為0.7/萬人，因此，詳細問病史，術前做心電圖，術中心臟監(jiān)護觀察，如遇有意外情況發(fā)生則立即施以心肺復蘇措施可避免致死結果發(fā)生。經(jīng)支氣管肺活檢術【概述】纖支鏡問世后不久，自1974年Darid報導經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)以來，由于其損傷小，并發(fā)癥低，診斷陽性率高。已被國內外學者采用并廣泛應用于肺部疾病的診斷。適應癥】主要適應于經(jīng)過各種非創(chuàng)傷性檢查，以及肺外活檢亦不能明確診斷的周邊型腫塊，肺

15、內結節(jié)，浸潤樣陰影，肺部彌漫性病變。包括各種間質性肺疾病，細支氣管肺泡癌及轉移癌，以及免疫受損患者肺部機會致病菌感染的診斷，如卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）,巨細胞病毒和霉菌感染等。【禁忌癥】當有出凝血機制異常，病變不能除外血管畸形所致者，有肺動脈高壓或肺大泡患者為相對禁忌癥?！静僮鞒绦颉吭谕瓿衫w支鏡常規(guī)檢查基礎上，TBLB可在X線引導和無X線引導下進行，前者準確性強，氣胸并發(fā)癥少，但需X線設備和人員配合，操作不便。X線引導下對周邊型肺病變活檢：纖支鏡可直接插入到病變區(qū)的段支氣管，在X線引導下，活檢鉗、刮匙或毛刷分別循所選擇的亞段支氣管插入。轉動體位，多軸電透，認真核對活檢器械位置對準病灶無誤后，張

16、開活檢鉗，推進少許，在呼氣末關閉活檢鉗，緩慢退出。如無明顯出血傾向時，同樣方法取活組織4-6塊。無X線引導下對周邊型肺病變活檢：要求術前對X線胸部正側位像、肺CT病灶做出準確定位，并需估計出肺段支氣管分叉部至病灶中心的距離，做為活檢鉗進入的深度。在常規(guī)插鏡至病灶所在段或亞段支氣管口時，伸出活檢鉗，按事先胸片估計的距離，掌握活檢鉗離開活檢孔前端的長度。緩慢向前推進，如遇到阻力，且進鉗的深度已夠，估計鉗頂端已達到病灶邊緣。如進鉗深度不夠而遇到阻力時，很可能觸及到亞段或亞亞段的分支間隔上，可稍后退活檢鉗輕輕旋轉并稍加壓力穿破間隔再繼續(xù)推進，遇到阻力時可能接觸到病灶。此時稍后退，并在吸氣中張開活檢鉗，

17、在向前推進遇到阻力鉗取肺組織，一般重復取3-4塊。3對彌漫性肺病變，一般毋需X引導下進行肺活檢?；顧z部位選擇以病變較多的一側下葉，如兩側病變大致相同，則取右肺下葉基底段。當纖支鏡達到下葉支氣管管口時，經(jīng)活檢孔插入活檢鉗，通過纖支鏡前端至事先選擇段支氣管，緩慢向前推進，當操作者有活檢鉗穿破細支氣管壁的感覺時，估計鉗端已達到肺組織。此時囑病人作深呼吸，在深吸氣末將活檢鉗張開并向前推進1cm左右，于呼氣末將活檢鉗關閉并緩慢撤出。操作者可感到對肺組織的牽拉感。當活檢鉗向前推進過程中患者感到胸痛時，可能活檢鉗觸及胸膜，此時可后退1-2cm,再重復上述步驟。一般在不同的段或亞段支氣管取肺組織3-5塊，將鉗

18、取的標本置于10%甲醛液的小瓶中，如為肺組織則呈黑褐色絨毛狀，并漂浮于固定液中?！静l(fā)癥】除纖支鏡檢查并發(fā)癥外，TBLB主要并發(fā)癥有出血及氣胸發(fā)生，但多不嚴重，經(jīng)適當?shù)奶幚砗苌傥＜吧?。?jīng)支氣管針吸活檢術【概述】經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA），包括對肺周圍結節(jié)病灶和胸內、縱隔內腫大淋巴結活檢，廣義上亦屬于經(jīng)支氣管肺活檢范疇。TBNA做為一種創(chuàng)傷小，應用方便的技術手段，對肺癌的診斷和分期起著重要作用，在很大程度上取代了創(chuàng)傷大，費用高而檢查范圍相對窄的縱隔鏡和開胸探查，使纖支鏡檢查范圍由單純評價氣道內疾病擴展到縱隔腔和肺實質內。由于缺乏一定的規(guī)范和操作方法的不熟練，此項技術目前國內開展尚未能普及?！?/p>

19、適應癥】TBNA主要應用于位于支氣管樹以外的肺內結節(jié)影或粘膜下病變，這些病變用常規(guī)的活檢鉗、毛刷不能為診斷提供滿意的標本。其次TBNA也用于獲取縱隔或肺門腫大的淋巴結組織活檢。對于支氣管肺癌的診斷、分期以及其他轉移癌的診斷有重要臨床意義。【操作程序】對肺周圍病灶的TBNA檢查，一般需在X線引導下進行，操作方法基本與TBLB相仿，穿刺針循所選擇的支氣管段、亞段、亞亞段推進，通過電透觀察，使穿刺針逐漸接近病灶。經(jīng)過正側面透視下觀察，確認穿刺針位于病灶邊緣時將穿刺針推出進入病灶。將一30-50ml空的注射器與穿刺針尾相連，抽吸30ml位置時持續(xù)20秒鐘，同時不斷從不同方向及適當前后抽動穿刺針。在拔出

20、穿刺針前，將注射器與穿刺針分離，以除去負壓，避免吸入氣道內的分泌物。將穿刺針內抽吸物置于固定液中或直接噴涂于載玻片上，進行組織學或細胞學檢查。對縱隔腫大的淋巴結TBNA檢查，術前必須經(jīng)CT掃描以明確縱隔腫大，按著WANG方法初步確定穿刺針位置及進針的角度和深度。在穿刺針插入纖支鏡活檢之前，必須將針尖退入保護套內。當纖支鏡到達穿刺部位附近時，將穿刺針循活檢孔進入，當看到穿刺針前端金屬環(huán)時，將穿刺針推出5mm左右，然后將鏡體連同穿刺針前送至目標位，鏡體前端盡可能彎曲朝向穿刺點，讓助手在患者鼻部固定纖支鏡，操作者在纖支鏡活檢孔上方1-2cm處，捏住穿刺針導管，用一較大力度快速將穿刺針前送，反復此動作

21、，直至穿刺針透過軟骨環(huán)間壁，如遇到阻力，不能進針，則可能碰到軟骨環(huán)，宜另選擇一穿刺點進針。上述為進針的“突刺”技術，在用突刺技術有困難時，操作者將穿刺針前推并固定，囑患者做咳嗽動作，使穿刺針較易透過支氣管管壁。在穿刺針達到預定目標內在抽吸前，應行CT掃描，檢查以明確穿刺針的準確位置，如果穿刺針在目標內，則可進行抽吸，如果穿刺針不在目標內，則可根據(jù)CT掃描的結果重新調整深度、角度或新的穿刺點，直至肯定穿刺針進入了目標內。抽吸和留取活組織標本方法如前所述?！静l(fā)癥】TBNA是一種操作簡便，安全的活檢技術，目前僅有較小的并發(fā)癥，如穿刺部位出血、偶發(fā)氣胸、縱隔氣腫的報導。潛在可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如大出血、

22、縱隔感染等尚未有報導。支氣管-肺泡灌洗檢查技術概述】60年代后期隨著可曲性纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）的開發(fā)與應用，逐漸興起支氣管-肺泡灌洗（Bronchoalvoelarlavag）e技術。1974年由Reynolds和Newball首次發(fā)表了有關BAL的文章，1989年歐洲肺病學會建立了BAL協(xié)作組并報導了正常人和各種肺疾病患者支氣管-肺泡灌洗液（BALF）多中心檢查結果。中華醫(yī)學會呼吸分會根據(jù)我國具體情況分別于1993年和2002年也制定出有關BALF細胞學檢查技術規(guī)范（草案），使此項檢查技術在國內得到推廣應用。由于BAL能直接獲取肺內炎癥免疫效應細胞，是探討肺局部免疫病理過程的一種相對比較安全有用的檢查方法。因此，BAL已成為某些肺疾病，特別是彌漫性間質性肺疾病以及免疫受損患者肺部感染等疾病的輔助臨床診斷、病變活動性和預后判定的重要檢測手段?！具m應癥】凡能接受纖支鏡檢查患者均能承受支氣管肺泡灌洗的檢查。彌漫性間質性肺疾病診斷：特發(fā)性肺纖維化、結節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、結締組織病伴肺纖維化、組織細胞增生癥X以及嗜酸細胞肺浸潤等。彌漫性肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺炎、細支氣管肺泡