1、8/7/20221第十五章 血液系統(tǒng)疾病第一節(jié) 小兒造血和 血液特點第二節(jié) 小兒 貧血第三節(jié) 營養(yǎng)性貧血8/7/20222 一. 造血特點 (features of hematopoiesis )（一）胚胎期造血 (hematopoiesis in fetal period) 1 中胚葉造血期 (mesoblastic hematopoiesis) 2 肝臟造血期 (hepatic hematopoiesis) 肝臟造血 脾臟造血 胸腺造血 淋巴結(jié)造血 3 骨髓造血期 ( medullary hematopoiesis) 第一節(jié) 小兒造血和 血液特點8/7/20223中胚葉造血期 肝脾造血期

2、骨髓造血期3-6-10周 6-8周4-5月6月-出生 4月生后2-5周卵黃囊中胚葉組織原始造血成分(成紅細胞)肝臟 主要為有核RBC,少量粒細胞巨核細胞脾 8周RBC為主稍后粒系活躍12w淋巴單核-5個月紅、粒減退，出生成為終生造血淋巴器官。胸腺 6-7周淋巴干細胞-前T-cell,成熟T-cell,遷移淋巴結(jié) 11周淋巴細胞,短暫紅系造血骨髓 各系細胞 胚胎期造血8/7/202248/7/20225（二）生后造血(hematopoiesis after birth) 1 骨髓造血 ( medullary hematopoiesis ) 生后主要造血器官，生成各種血細胞 嬰兒期所有骨髓均為紅骨

3、髓，全部參與造血 57歲出現(xiàn)黃骨髓，至年長兒和成人紅髓僅限于 扁平骨不規(guī)則骨和長骨近端. 黃骨髓仍具有 造血 潛能。 2 淋巴器官造血 胸腺脾臟淋巴結(jié)繼續(xù)產(chǎn)生淋巴細胞 3 單核巨噬細胞系統(tǒng) 8/7/202268/7/202274 骨髓外造血 extramedullary hematopoiesis 正常情況下，骨髓外造血極少 出生后，尤其是嬰兒期，當(dāng)發(fā)生感染性貧血或溶血性貧血等造血需要增加時，肝脾和淋巴結(jié)可適應(yīng)需要，恢復(fù)到胎兒時的造血狀態(tài)，出現(xiàn) 肝脾淋巴結(jié)腫大，外周血中可出現(xiàn)有核紅細胞或（和）幼稚中性粒細胞。為小兒造血器官的一種特殊反應(yīng)，稱為骨髓外造 血。感染及貧血糾正后即恢復(fù)正常8/7/20

4、228 二.血象特點(features of blood film)（一）紅細胞和血紅蛋白 RBC生成 造血物質(zhì) EPO調(diào)節(jié) 8/7/20229生理性貧血(physiological anemia)出生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，紅細胞生成素（EPO）減少，骨髓造血功能暫時低下；胎兒紅細胞壽命較短，破壞較多（生理性 溶血）；同時生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加（稀釋）等,紅細胞和血紅蛋白逐漸降低，至23個月時，紅細胞降至3.01012/L，血紅蛋白降至100g/L左右。 網(wǎng)織紅細胞 生后3天內(nèi) 0.040.06，47天迅速下降至 0.0030.01， 46周升至0.020.08，5個月后

5、與成人相同8/7/202210（二）白細胞數(shù)與分類 白細胞數(shù) : 出生時 1520109/L， 612小時 2128109/L 7天 12109/L 左右， 嬰兒期 10109/L 左右， 8歲后 接近成人 白細胞分類 N 65% L 30%0天 46天 46歲8/7/202211出生后紅細胞數(shù)和血紅蛋白量的變化8/7/202212出生后白細胞數(shù)的變化8/7/202213（三）血小板數(shù) 與成人相似，150250109/L（四）血紅蛋白的種類 正常情況下發(fā)現(xiàn)6種 血紅蛋白 由6種珠蛋白鏈組成、 族（ ，） 族（ ） 胚胎期血紅蛋白 Gower1（ 2 2), Gower2 (2 2), Port

6、land (2 2) 于胚胎期3個月消失，被胎兒期血紅蛋白替代, 胎兒期 血紅蛋白 HbF(2 2) ,抗堿抗酸性 成人 血紅蛋白 HbA2 2,HbA22 2 8/7/202214 HbA HbA2 HbF 胎兒6月 510% 90% 出生時 30% 90% 5% 2歲 95% 2% 成人 95% 2%3% 2% （五）血容量 小兒相對較成人多，新生兒約占體重10%，兒童8%10%，成人6%8%。8/7/202215第二節(jié)小兒貧血概述 一、 貧血的概念the definition of anemia 外周血中單位容積內(nèi)紅細胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細胞壓積低于正常。 612y 120 g/L 6m

7、6y 110 g/L （ 世界衛(wèi)生組織規(guī)定 ） 46m 100 g/L 14m 90g/L 新生兒 145 （我國小兒血液學(xué)會議暫定） 海拔每升高1000米約升高4%8/7/202216二 、貧血的分類(classification of anemia)1. 貧血程度分類 新生兒 輕度貧血： 90g/L 144120 g/L 中度貧血： 60g/L 90 g/L 重度貧血： 30g/L 60 g/L 極重度貧血：30g/L 60 g/L8/7/2022172 . 病因?qū)W分類（1）紅細胞或血紅蛋白生成不足 1)缺乏造血物質(zhì) 鐵、VitB12、葉酸、VitC、銅等 2) 骨髓造血功能障礙 再生障礙

8、性貧血 先天:Fanconi 后天:原發(fā)、繼發(fā) 單純紅細胞再生障礙性貧血 先天;獲得性 3)其他: 感染性及炎癥性貧血,慢性腎病,鉛中毒等 8/7/202218（2）溶血性貧血（紅細胞破壞過多） 1) 紅細胞內(nèi)在缺陷 紅細胞膜結(jié)構(gòu)缺陷: 遺傳性球形紅細胞增多癥,橢 圓形紅細胞增多,口形 紅細胞增多癥 紅細胞酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶( G-6-PD) 缺乏, 核苷酸代謝途徑酶缺乏 血紅蛋白合成與結(jié)構(gòu)異常 地中海貧血, 血紅蛋白病等 8/7/202219 2)紅細胞外在因素所致貧血 免疫性因素：同種免疫性溶血，自身免疫性溶 血貧血，藥物所致的免疫 性溶貧 非免疫性：感染,物理及化學(xué)因素，（3

9、）失血性貧血 急性失血性貧血 慢性失血性貧血8/7/2022203 .形態(tài)學(xué)分類貧血的 形態(tài)學(xué)分類morphological classificatiomn MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常 80-94 28-32 32-38大細胞性 macrocytic 94 32 32-38 正細胞性 normocytic 80-94 28-32 32-38 單純小細胞性 microcytic 80 28 32-38小細胞低色素性 80 28 32 hypochromic microcytic8/7/2022218/7/202222三、 貧血的臨床表現(xiàn) 與貧血發(fā)生的急緩，輕重程度及病因

10、不同而有所區(qū)別 1 一般表現(xiàn)：皮膚黏膜蒼白，乏力，營養(yǎng)低下，體格發(fā)育 落后。 2 造血器官反應(yīng) 小兒貧血，尤其是嬰兒期骨髓外造血表 現(xiàn) 3 其他系統(tǒng)表現(xiàn) （1）循環(huán)和呼吸系統(tǒng)：對機體缺氧 的代償表現(xiàn)，包括 心跳呼吸加快，血壓升高 嚴(yán)重時出現(xiàn)心臟擴大甚至充血性心力衰竭。 （2） 消化系統(tǒng)：消化功能的下降，偶有舌炎，舌乳頭 萎縮 （3）神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中。年長兒可 訴頭暈耳鳴等。8/7/202223四 、 貧血的診斷要點 依據(jù)病史，體格檢查，實驗室檢查確定病因。 1 病史 發(fā)病年齡，病程經(jīng)過和伴隨癥狀，喂養(yǎng)史，過去史，家族史。 2 體格檢查 發(fā)育營養(yǎng)，皮膚黏膜，指甲毛發(fā)，肝脾淋巴結(jié)五

11、、實驗室檢查 外周血檢查 血常規(guī), 紅細胞形態(tài),網(wǎng)織紅計數(shù) 骨髓檢查，骨髓涂片,骨髓活檢 其他 血紅蛋白分析， 紅細胞滲透脆性等8/7/2022248/7/2022258/7/2022268/7/2022278/7/202228六、 治療原則 關(guān)于輸血:指征 注意事項8/7/202229第三節(jié) 營養(yǎng)性貧血 一、營養(yǎng)性缺鐵性貧血 (Nutritional Iron Deficiency Anemia NIDA )概念 缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。為小兒貧血最常見者。 8/7/202230鐵代謝 1人體總鐵含量及其分布 含量 成人男性 5

12、0 mg/kg,女性35 mg/kg ， 新生兒75mg/kg 分布 64% 血紅蛋白 3.2% 肌紅蛋白 32% 鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存 RBC ； 血涂片RBC大小不等,小細胞為主,中心淺染區(qū) 擴大 紅細胞指數(shù)的特點。 WBC， PLT正常（二）骨髓象 幼紅細胞增生活躍，中晚幼紅為主，各期紅 細胞皆小，胞漿少,染色偏藍。粒系巨核 系正常。8/7/2022428/7/2022438/7/2022448/7/2022458/7/2022468/7/202247（三）鐵代謝的檢查 1 血清鐵蛋白（serum ferritin SF）降低 反映貯存鐵指標(biāo) ,ID期即已降 低。 12ug/L/提

13、示缺鐵。受感染、腫瘤、肝 臟疾病等影響 2 紅細胞游離原撲啉（FEP） 升高 SF降低，F(xiàn)EP 升高但不貧 血為IDE期表現(xiàn). FEP500ug/L提示細胞內(nèi)缺鐵 8/7/2022483 血清鐵（SI）降低，總鐵結(jié)合力TIBC升高，和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)降低 IDA期 SI 感染炎癥等影響 TIBC 較穩(wěn)定 TS Hb ; RBC指數(shù)的特點 血涂片RBC大小不等，以大厚、中心淺染區(qū) 不明顯的大RBC多見，可見巨幼變的有核 RBC，嗜多色性RBC。 Ret常減少。 WBC和PLT常減少，中性粒細胞核分葉過多現(xiàn)象。8/7/2022628/7/2022638/7/2022642 骨髓象 增生明顯活

14、躍，紅系增生為主，各期RBC巨幼變（染色質(zhì)粗而松），核發(fā)育落后于胞漿；粒系巨核系類似表現(xiàn)。3 血清VitB12和葉酸測定 VitB12 100ng/L,葉酸3ug/L4 其他 LDH(乳酸脫氫酶)升高，膽紅素升高8/7/2022658/7/2022668/7/202267診斷 據(jù)臨床表現(xiàn)，血象和骨髓象可診斷巨幼紅細胞性貧血； 精神神經(jīng)癥狀 明顯+喂養(yǎng)史 診斷VitB12缺乏所致， VitB12和葉酸測定協(xié)助進一步 確診。8/7/202268治療（一）一般治療（二）祛因治療（三） VitB12和葉酸治療 1 VitB12 有精神神經(jīng)癥狀的， VitB12為主，葉酸可加重癥狀。 *VitB12 5001000ug一次im; 100ug im23次/W，至臨床癥狀好轉(zhuǎn)血象正常。 *有神經(jīng)系統(tǒng)受累 1mg im qd 12W以上。 *VitB12吸收障礙 1mg im 每月一次，長期用。有效時反應(yīng)：67小時骨髓巨幼RBC恢復(fù)為正常幼紅細胞；一般精神癥 狀24天好轉(zhuǎn)；Ret 24天開始增加，67達高峰，2周 降至正常；精神 神經(jīng)癥狀恢復(fù)慢。 8/7/202269 2 葉酸 *5mg tid 至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血象正常，與維生素C 同服可促進吸收 有效時反應(yīng)：12天骨髓巨幼RBC恢復(fù)為正常幼紅細胞，食欲好轉(zhuǎn)；Ret 24天