1、質 量 管 理復旦大學公共衛(wèi)生學院呂 軍質量的等級 基本質量 (Minimum Quality, MQ) 平均質量 (Average Quality, AQ) 超級質量 (Exceptional Quality, EQ) 對質量的定位，決定了你愿意做到的程度及可能的做法?？ㄖZ質量測量模型Kano Model of Quality Measures One-dimensional Quality 在接受醫(yī)療服務時，越多越好的服務。 Expected Quality 沒有時，患者會感到不滿意。 Exciting Quality 沒有時，患者不會不滿意；存在時，會帶來超級的滿意。質量管理概述醫(yī)療質量

2、是指醫(yī)療服務的效果，既醫(yī)療服務過程、診療技術效果及生活服務滿足病人康復的預定標準的程度。 狹義的醫(yī)療質量 廣義的醫(yī)療質量狹義的醫(yī)療質量（1）診斷是否正確、及時、全面；（2）治療是否及時、有效、徹底；（3）診療時間的長短；（4）有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當而給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故。廣義的醫(yī)療質量 是指醫(yī)療機構對社會人群提供醫(yī)療服務的總體質量，又稱為醫(yī)療服務質量或醫(yī)院服務質量，除以上內容外還包括：（5）醫(yī)療工作效率高低；（6）醫(yī)療技術經濟效果的合理程度；（7）對病人的其他服務（如心理、環(huán)境、生活）的滿意程度。 醫(yī)療質量概念的擴展，提示在醫(yī)院管理過程中，質量和效

3、率是醫(yī)院工作的核心。醫(yī)療服務質量的三級結構 基礎質量首先質量要素組合而成的醫(yī)療服務。 環(huán)節(jié)質量是基礎質量的動態(tài)運作所形成。 終末質量是由各項工作環(huán)節(jié)質量綜合而成的結果?；?礎 質 量 質量要素及其組合的優(yōu)劣程度是形成醫(yī)療服務質量的基礎。醫(yī)療服務質量有七個方面的質量要素：人員素質、醫(yī)療技術和服務功能、醫(yī)療環(huán)境和設施空間、醫(yī)療設備、藥品和物資、時間的掌握和利用、信息環(huán)節(jié)質量 醫(yī)療服務的全過程有一系列的工作環(huán)節(jié)，醫(yī)療服務質量是在這些工作環(huán)節(jié)的運作中形成的。 在ISO的“質量管理標準術語”中，對工作環(huán)節(jié)運作的組合稱為“服務質量環(huán)”。醫(yī)院由三個“服務質量環(huán)”構成全過程的工作環(huán)節(jié)質量：門、急診醫(yī)療服務質量

4、環(huán) 住院醫(yī)療服務質量環(huán) 院內后勤服務質量環(huán)終末質量 醫(yī)療服務的最終結局即醫(yī)療終末質量，是包括多種質量特性和質量內涵的綜合概念。 個案醫(yī)療終末質量一般通過個案病例鑒定進行評價； 群體醫(yī)療終末質量則要通過醫(yī)療服務質量統(tǒng)計指標來評價，如三日確診率、平均住院日、院內感染率、醫(yī)療費用、病人滿意度等。衛(wèi)生服務“三部曲” 美國的Donabedian把衛(wèi)生服務歸納為“三部曲”，即結構、過程、結果。 實施醫(yī)療衛(wèi)生服務的結構特征，具有影響醫(yī)療服務過程的傾向，可以使醫(yī)療衛(wèi)生服務過程各個工作環(huán)節(jié)的質量降低或增高。 醫(yī)療過程的變化，包括其質量變動將影響醫(yī)療的結果。醫(yī)療質量管理 把質量教育貫徹始終，按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律

5、，運用現(xiàn)代科學管理方法，有效控制質量服務信息，以及人力、物力、設備和技術等，以達到預定質量目標的活動過程。指 導 思 想 樹立病人至上，質量第一的原則 質量保證，預防為主 系統(tǒng)管理全員、全部門、全過程的質量管理 用數據說話 標準化是質量管理的基礎和核心 科學性和實用性的統(tǒng)一任 務 進行質量教育，提高質量意識 建立質量保證體系 實施質量控制 建立質量標準體系，實現(xiàn)質量標準化 建立質量信息系統(tǒng)全面醫(yī)療質量管理質量管理的發(fā)展歷史1.操作者質量控制階段（十八世紀后） 這個階段是在18世紀出現(xiàn)大量的生產方式后開始的，中心內容是一個操作者要負責產品的制造和質量。在此階段的醫(yī)療質量，主要是由個體醫(yī)生自發(fā)進行

6、的自我控制。2.監(jiān)督者質量控制階段（二十世紀初） 這個階段是在20世紀初泰勒提出科學管理思想后，當許多工作相同的人聚集在一起時，由監(jiān)督者負責管理產品的質量。 在醫(yī)療質量方面，主要是診療所師傅帶徒弟的方式進行醫(yī)療質量控制。3.檢查者質量控制階段（二次大戰(zhàn)開始） 當員工數量增加到一定程度時，監(jiān)督者便無法實施有效的管理，于是就把質量控制的責任交給專任檢查員，將制造與檢查兩件事分開，成立了專門的質量檢驗部門。當時的質量檢驗限于產品出廠前的檢驗，一方面控制不合格產品出廠，另一方面發(fā)現(xiàn)產品的質量問題，用質量信息反饋的方式提高質量。 在醫(yī)院方面，開始實施醫(yī)療評價(medical audit)，并推動了醫(yī)院標

7、準化運動，其是一種事后的質量檢驗，對臨床醫(yī)學的發(fā)展具有重要意義。4.統(tǒng)計質量控制階段（20世紀30年代） 20世紀30年代，美國的休哈特將概率論和數理統(tǒng)計方法引進質量管理，利用統(tǒng)計數據來進行質量管理。 在醫(yī)院，一方面將統(tǒng)計方法用于醫(yī)療指標的統(tǒng)計分析，另一方面，逐漸建立了醫(yī)囑制度、三級查房制度、病案書寫和病案討論制度，以及臨床醫(yī)療常規(guī)等，從而形成了傳統(tǒng)的醫(yī)療質量管理方法。5.全面質量控制階段 1961年費根堡姆出版了全面質量管理一書，于是開始了質量管理的TQC階段。在全面質量管理的發(fā)展中，戴明作出了突出貢獻，不僅創(chuàng)造了PDCA“戴明環(huán)”，還提出了全面質量管理的十四個要點，即戴明原理。美國的醫(yī)療保

8、健機構，對戴明原理的應用進行了廣泛的探索和實踐。全面質量管理的基本要點之一（1）確立堅定的以質量求效益的戰(zhàn)略目標；（2）轉變管理模式；（3）終止對總體質量終末檢查的依賴性；（4）結束單獨給予價目表的經營活動，而將質量成本置于經營的首位；（5）長期穩(wěn)定地改進生產與服務制度；（6）建立培訓和再培訓制度；（7）制定領導制度，使領導層的質量責任和質量決策成為主要管理職能；全面質量管理的基本要點之二（8）排除畏懼心理；（9）打破部門之間屏障，以溝通部門之間的質量信息；（10）力戒空談，以推動工作為目標；（11）不搞單純的數值定額管理；（12）消除工作質量滿足的障礙；（13）重視人才培養(yǎng)；（14）采取完成

9、轉變的行動，即采取有效的組織措施。全面質量管理的演進 從工業(yè)部門的全面質量管理發(fā)展為各行各業(yè)的全面質量管理，其中特別是包括醫(yī)院在內的服務業(yè)的全面質量管理。 已由各國標準各異發(fā)展為國際標準化組織統(tǒng)一制訂標準和進行國際認證。 從TQC發(fā)展為以質量為核心的經營管理，即TQM。 從重視全員質量管理轉向更加重視領導層。 從重視管理硬件（操作技術和儀器設備）轉向更加重視軟件管理（管理思維和方法）。 從重視技術和物質產品質量管理轉向更加重視服務質量管理。質量改善的方式1、壞蘋果理論(bad apple theory) 此理論是以檢查為手段，目的是去發(fā)現(xiàn)并除去最壞者，著重的是結果，所以其重點為： 只看最終產品

10、 針對例外者 找尋新工具 責怪個人局 限 檢查是不必要而且是昂貴的，未增加質量的價值 有檢查不到的服務過程 容易造成緊張和對立 大部分的錯誤是來自系統(tǒng)的不良，而非個人的失誤 修理過的產品更易再出錯 未針對大多數人采取任何行動過程改善 指在既有的系統(tǒng)結構下，尋找可能改善的機會，以減少浪費、重復和復雜。過程改善是TQM的基本精神，是為了改進質量保證的不足。 目的是發(fā)現(xiàn)并實行最好的方法，著重的是過程，從流程上加以轉變。 局限性：如果系統(tǒng)本身設計不良或流程錯誤或原料及方法不適當，在先天不足的情況下，效果會不好。流程再造 對醫(yī)療機構而言，指透過服務流程的重新設計，盡可能發(fā)展出一個最便于患者使用、迅速、有

11、效率、有成本效益并以質量為導向的就醫(yī)過程。 如在急診室里，常看到病人拖著沉重的步伐做很多的檢查，如果以病人為中心，就應該實施流程再造，把最常做的檢查集中在一個地方，而且讓醫(yī)療人員走，而非病人走。可見流程再造是一種觀念上的轉換。開展全面質量管理的迫切性1、顧客決定一切(Customer) 自1980年代初期開始，賣方或制造商不再占上風，顧客擁有了決定和支配的力量。顧客至上，消費者至上的賣方時代已經到來。2、競爭的增強(Competition) 賣方時代的到來，帶來了醫(yī)療機構間的競爭，唯有增強自己的競爭力，才能有立足之地。3、改變成了常態(tài)(Change) 顧客及競爭有所改變，而改變的本質也成了常態(tài)

12、，它已是非常普遍的一種現(xiàn)象。不論是經濟的趨勢、醫(yī)療服務的體系、人口結構、顧客及員工的需求與期望都有許多的改變。因此，唯有不斷持續(xù)的改變，才能保證機構的優(yōu)勢。醫(yī)院全面質量管理的基本原則之一1.人本原則 TQM的核心是提高人的素質，增強質量意識，調動人的積極性，人人作好本職工作，做質量的主人，這是它與傳統(tǒng)質量管理的原則區(qū)別。2.以病人為中心的原則 必須貫徹以病人為中心的原則，即滿足病人的一切必要而合理的需求為目標。醫(yī)院全面質量管理的基本原則之二3.預防為主的原則 將質量管理的重點從事后檢驗和評價轉向事前的預防，即預防質量缺陷的產生和發(fā)展。 在優(yōu)化質量要素及質量要素優(yōu)化組合上下功夫； 抓住環(huán)節(jié)質量因

13、素，對醫(yī)療服務的每一個工作環(huán)節(jié)、每一項 操作進行嚴格的質量控制。4.安全性原則醫(yī)療安全是醫(yī)療服務質量的基本內涵 保證病人的生命、健康安全不因醫(yī)療失誤而受到危害； 避免醫(yī)院的經濟風險及醫(yī)務人員的職業(yè)風險。 醫(yī)院全面質量管理的基本原則之三5.責任制原則 質量責任制是質量管理的一項基本原則，就是把健全質量責任制作為各級領導和各部門技術責任和經濟責任制的首要環(huán)節(jié)，其實質是在質量工作上達到權、責、利的一致，并處理好國家、集體、個人與病人四個方面的關系。6.質量成本原則 醫(yī)療服務質量不僅應有醫(yī)療費用合理的質量內涵，而且要貫徹質量成本原則，就是在質量管理中以較低的費用投入取得較好的醫(yī)療質量。醫(yī)院全面質量管理

14、的基本原則之四7.質量否決制原則 質量否決就是根據一定的質量標準和要求，對醫(yī)院職工和科室醫(yī)療服務成果、經濟利益分配、及技術支撐晉升等具有最終的否決權。使質量否決形成一項制度才能強化醫(yī)院質量管理力度。8.系統(tǒng)化原則 就是運用系統(tǒng)觀點和系統(tǒng)科學方法，將醫(yī)療質量管理、服務質量管理、工作質量管理，以及整個醫(yī)院的各項基礎質量管理作為一個整體進行系統(tǒng)化管理，建立完整的醫(yī)院質量體系。開展TQM要點1.抓思想。首先是各級領導干部必須樹立質量第一的戰(zhàn)略思想，并使全院干部職工掌握全面質量管理的科學管理思想。2.抓目標。全面質量管理必須有明確的方針目標。3.抓體系。全面質量管理不是一時一事的質量管理，也不是各部門分散進行的局部質量管理，而必須著眼于醫(yī)院質量體系的建設。4