1、血液透析穿刺技術(shù)(ppt)血液透析穿刺技術(shù)第一篇 穿刺用血管通路分類第二篇 動靜脈內(nèi)瘺的評估第三篇 自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺第四篇 移植物內(nèi)瘺穿刺五篇 護(hù)理原則 穿刺用血管通路1.自體動靜脈內(nèi)瘺 特點：方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。2.移植物人工血管當(dāng)自體動靜脈內(nèi)瘺無法建立的時候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺（ arteriovenous graft，AVG） 第一篇 穿刺用血管通路分類 血液透析中心應(yīng)建立血管通路維護(hù)小組，成員包括腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、介入醫(yī)生、技師、病人等，以透析護(hù)士為核心，共同完成對病人血管通路的長期監(jiān)測與維護(hù)，保證“病人生命線”的暢通。

2、一、建立血管通路管理的團(tuán)隊第二篇 動靜脈內(nèi)瘺評估 動靜脈內(nèi)瘺的評估包括三部分內(nèi)容：（一）新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首先要進(jìn)行基線評估。（二）在使用動靜脈內(nèi)瘺的過程中，要進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的定期動態(tài)評估。（三）每次使用動靜脈內(nèi)瘺的時候要進(jìn)行常規(guī)評估，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施，避免不良事件發(fā)生。二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容 新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線評估，采用物理評估和輔助檢查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過專科培訓(xùn)資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗的專科護(hù)士實施穿刺，確保穿刺成功率。1、基線評估 由

3、通路維護(hù)小組成員每3-6個月評估1次。在基線評估的基礎(chǔ)上，采用物理評估和輔助檢查手段，動態(tài)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的變化，了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時間、發(fā)展程度、干預(yù)的時機(jī)、效果評價等；如果出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、瘤樣擴(kuò)張等問題時，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。評估內(nèi)容記錄在病人的檔案中，以及病人的個人護(hù)理計劃中，建立血管示意圖或影像資料，與基線資料對照，動態(tài)監(jiān)測血管變化。2、動態(tài)評估 每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評估手段檢查動靜脈內(nèi)瘺，包括瘺口、瘺體與基線評估內(nèi)容比較有無變化、變化的程度，自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)生。3、常規(guī)評估（一）每次內(nèi)瘺穿刺

4、前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查三、動靜脈內(nèi)瘺評估的操作方法1.視診 內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、滲血、硬結(jié)等。2.觸診 摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動、震顫強度。3.聽診 用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)。（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.吻合口愈合好，震顫良好，無異常增強、減弱或消失。2.瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域和長度。3.血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。4.內(nèi)瘺血管自然血流量500ml/min，血管內(nèi)徑5mm，距皮深度0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺；3）至少保證每一個穿刺點有2-3周的愈

5、合時間，使用14-16G穿刺針。第1次穿刺時使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要確保操作者在同一穿刺點、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通銳型穿刺針進(jìn)針。有條件的血管，可形成2-3個隧道，隧道形成后，改用14-16G鈍穿刺針。（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度送進(jìn)血管的技術(shù)。2.扣眼式穿刺（2）適應(yīng)證 1）希望進(jìn)行家庭透析的病人。 2）內(nèi)瘺血管充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的病人。 3）穿刺困難、體型肥胖，內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。（3）禁忌證1）皮下脂肪少，血管硬化明顯（血管彈性差），瘢痕體質(zhì)的病人。

6、2）穿刺針難于固定的病人。3）個人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的病人。（4）扣眼式穿刺操作方法1）通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)瘺。2）穿刺前20-30分鐘，由護(hù)士采用無菌酒精（鹽水）紗布，進(jìn)行濕熱敷（40左右）痂皮30分鐘。3)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖）4）保持同一穿刺角度（25-40）和深度，見到回血后降低角度后滑進(jìn)隧道進(jìn)入血管。（右圖）5）透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致。注意事項1.扣眼式穿刺要嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病人，不宜廣泛使用。2.皮下隧道是發(fā)生感染的易感通道，對病人的個人衛(wèi)生習(xí)慣、機(jī)體抵抗力、操作規(guī)范性要求高，應(yīng)

7、嚴(yán)格培訓(xùn)和慎重選擇。3.如果選擇扣眼式穿刺，必須嚴(yán)格按照規(guī)范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具。 前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當(dāng)前臂的血管耗竭，已無法提供血管穿刺部位時，無法實施常規(guī)自體動靜脈內(nèi)瘺，可通過使用合成的人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意類型的血管通路，提供足夠的穿刺部位。第四篇 移植物內(nèi)瘺穿刺 一、 AVG啟用1.啟用時間 即穿型AVG通常在移植物內(nèi)瘺術(shù)后24小時即可使用，普通AVG推薦至少6-8周后開始穿刺更理想。2.啟用標(biāo)準(zhǔn) 傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進(jìn)行穿刺。3.評估流程 首次評估要由手術(shù)醫(yī)生和穿刺

8、護(hù)士共同完成，確定血管走行，選擇穿刺部位。 如果發(fā)現(xiàn)血管深度、皮下脂肪異常，移植血管在肘部打折等現(xiàn)象時，可由彩色超聲室的醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同評價和判斷，評估人工血管的位置、內(nèi)徑大小、血流速度，提供準(zhǔn)確的穿刺部位。打折的移植物內(nèi)瘺，穿刺使用時出現(xiàn)靜脈壓高二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好標(biāo)記，給予內(nèi)瘺使用宣教。2.如果血管條件允許，早期推薦首先在移植物內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管做靜脈回路。（一）移植物內(nèi)瘺早期使用方法3.嚴(yán)格無菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應(yīng)該是由動脈端到靜脈端逐漸減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強烈搏動的一

9、端可確定為動脈端。自體靜脈做回路（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉(zhuǎn)角處穿刺。1.AVG使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針。2.血流量由低到高逐漸調(diào)整（100-250ml/min）。（三）穿刺針選擇及血流量設(shè)置2.穿刺針與皮膚成30-45，穿刺點離上次穿刺點至少要0.5-1cm ，穿刺方向為向心穿刺。3.鼓勵病人參與穿刺點確認(rèn)。1.拔針時，穿刺針與血管保持平行，與穿刺角度相同或接近。2.穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度、壓迫面積要大。3.壓迫時間在20-30秒后逐漸緩慢減輕壓力，確保血流暢通又沒有出血。4.即穿型AVG根據(jù)患者血壓及內(nèi)瘺

10、情況使用膠布固定，先緊后松，按壓10分鐘，普通型AVG同樣根據(jù)患者血壓及內(nèi)瘺情況使用使用繃帶按壓30-60分鐘。（四）壓迫止血方法以下幾點1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。2.每日用溫水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開穿刺針眼處。3.盡量穿袖口寬松，棉質(zhì)、柔軟的衣服。穿衣時先穿有內(nèi)瘺側(cè)的手臂，脫衣時要后脫該側(cè)手臂。4.內(nèi)瘺側(cè)肢體不要戴手表或佩戴過緊的飾物，不要提重物。個人衛(wèi)生管理第五篇 護(hù)理原則 內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測以下幾點1.教會病人監(jiān)測內(nèi)瘺血管暢通情況、分別在每日起床后、吃飯前、睡覺前等特殊時間內(nèi)瘺震顫、搏動、雜音情況，并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣。2.每日觀察內(nèi)瘺的穿刺處有無滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血，應(yīng)該先輕壓局部止血。有腫脹時給予冰袋冷敷，透析后24小時內(nèi)禁止熱敷，24小時后確認(rèn)不再滲血時可熱敷消腫。1.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛，雜音減弱或消失，應(yīng)首先給予保暖，握拳運動，采用消炎、止痛、活血類軟膏局部揉搓，肢體近心端間斷給予加壓、若效果不佳及時到醫(yī)院就診處理。2.睡眠時，尤其在天氣寒冷時，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體放入棉被中，避免受壓、受涼，可采用保暖袖套保護(hù)。3.如果透析過程中有低血壓出現(xiàn)