1、休克病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)了解：休克的病因、分類。熟悉：休克的病理生理、處理原則。掌握：休克的概念、臨床表現(xiàn)、休克病人的護(hù)理。定義休克：機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。有效循環(huán)血量:是指單位時間內(nèi)通過 心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量 維持有效循環(huán)的三要素充足的血容量足夠的心排出量適宜的外周血管阻力分類1、按休克的原因分：低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiogenicshock）神經(jīng)源性休克（neurogen

2、ic shock） 過敏性休克 （anaphylacticshock）2、按休克發(fā)生的始動因素分：低血容量性休克 （hypovolemic shock） 心源性休克 （cardiogenicshock）心外阻塞性休克 （extracardiac obstructive shock）分布性休克 （distributive shock） 3、按休克時血液動力學(xué)特點(diǎn)分：低排高阻型休克（hypodynamic shock） 高排低阻型休克（hyperdynamic shock）病理生理微循環(huán)的變化 代謝變化細(xì)胞及組織損傷 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害A、微循環(huán)收縮期 機(jī)制有效循環(huán)血量血壓下降刺激主A弓及頸A竇

3、壓力感受器交感興奮兒茶酚胺及腎素血管緊張 外周和內(nèi)臟小血管、微血管平滑肌收縮素 毛細(xì)血管前括約肌的強(qiáng)烈收縮、動靜脈短路 心跳加快、心排出量增加少灌多流毛細(xì)血管靜水壓回心血量主要表現(xiàn) 呼吸脈搏加速、血液重新分布、液體 移動、血壓正常甚至升高微循環(huán)收縮期變化示意圖 B、微循環(huán)擴(kuò)張期 機(jī)制血量大量酸性代 組織嚴(yán)重缺氧 謝產(chǎn)物堆積 血管活性物質(zhì)大量釋放 毛細(xì)血管前括約肌松弛，后括約肌強(qiáng)烈收縮 毛細(xì)血管靜水壓、血液淤積血漿外滲 回心血量主要表現(xiàn) 血壓進(jìn)行性、意識模糊、發(fā)紺、酸中毒 微循環(huán)擴(kuò)張期變化示意圖 C、微循環(huán)衰竭期機(jī)制 血液濃縮 血量持續(xù)下降粘稠度增加 微血栓形成 酸性環(huán)境 DIC主要表現(xiàn) 細(xì)胞損

4、傷、死亡，組織出現(xiàn)損 傷、壞死，器官功能衰竭。體液代謝的變化 血糖升高（why?）代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志外周循環(huán)生命體征尿量估計(jì)失血量口渴皮膚黏膜色澤體表溫度體表血管脈搏血壓休克代償期輕度神志清楚，伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼正常100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常20%以下（800ml以下）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)管充盈遲緩100200次/分鐘收縮壓為9070mmHg*，脈壓小尿少20%40%（8001600ml）重度意識模糊，甚至昏迷非?？诳剩珶o主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端

5、更明顯）毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70 mmHg以下或測不到尿少或無尿40%以上（1600ml以上）感染性休克臨床表現(xiàn)分冷休克和暖休克。但即使是暖休克隨著病情發(fā)展最終也將演變?yōu)槔湫菘?。診斷有誘發(fā)休克的病因；意識異常；脈細(xì)速，頻率100次/分，或不能觸得；四肢濕冷，末梢有淤斑，尿量30ml/h或尿閉；收縮壓80mmHg；脈壓差20mmHg；原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。凡符合上述項(xiàng)及項(xiàng)中的兩項(xiàng)和項(xiàng)中的一項(xiàng)者均可診斷為休克。 處理原則盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征。

6、 休克的治療一般急救 補(bǔ)充血容量 積極處理原發(fā)病 血管活性藥物的應(yīng)用糾正酸堿平衡失調(diào)治療DIC改善微循環(huán) 控制感染皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 一般急救盡快控制大出血，早期使用休克服（褲）(Military antishock trouser,MAST)保持呼吸道通暢，間歇給氧68L/分，病情危害者，可考慮作氣管插管或氣管切開。體位：（討論）保持病人安靜，盡量減少搬動，適當(dāng)予鎮(zhèn)痛劑 補(bǔ)充血容量擴(kuò)容目的盡快恢復(fù)血流動力學(xué)平衡恢復(fù)細(xì)胞外液的容量降低血液濃度及其高粘滯度，改善微循環(huán)的血液瘀滯補(bǔ)充丟失的蛋白質(zhì)，恢復(fù)血液的膠體滲透壓糾正酸中毒輸液種類晶體液：主要是平衡鹽液、等滲鹽水，近年也有用3.07.5%的高滲鹽

7、溶液。膠體液：主要是低分子右旋糖酐。血液制品：如血漿、全血等。（討論各種液體的作用，如何應(yīng)用） “失多少補(bǔ)多少？”“需多少補(bǔ)多少？”傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)迅速用晶體液補(bǔ)足血容量或接近正常血壓，現(xiàn)在認(rèn)為這種方法會加速失血，使原本已形成的血凝塊脫落；使血液過度稀釋，破壞凝血機(jī)制。故活動性出血者只需將平均動脈壓（MAP）維持在5060mmHg。 補(bǔ)液量補(bǔ)液原則先晶后膠、先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀（why）失血量大時可采用加壓輸液。 心血管藥物的應(yīng)用血管收縮劑：多用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺。 是過敏性休克及神經(jīng)源性休克的最佳選擇，也可應(yīng)用于早期輕度休克、高排低阻型休克及血壓過低影響心腦等重要器官血供時

8、心血管藥物的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：主要有酚妥拉明、酚芐明、阿托品等。 適用于低排高阻型休克、感染性休克、中晚期休克、血管高度痙攣的休克等。強(qiáng)心劑：常用多巴胺、多巴酚丁胺。糾正酸堿平衡失調(diào)常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液，但在休克早期及輕度酸中毒無需應(yīng)用。改善微循環(huán)多用藥物1.0mg/kg的肝素。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 主張?jiān)缙?、大劑量、短程使用感染性休克的治療休克未糾正以前，以抗休克為主，同時抗感染；休克控制后，著重治療感染。 補(bǔ)充血容量 控制感染 糾正酸堿失衡 心血管藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)類固醇治療護(hù)理休克的監(jiān)測 一般監(jiān)測精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤 血壓 脈率尿量休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（

9、PCWC）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動脈血?dú)夥治鰟用}血乳酸鹽測定DIC的檢測胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡立即建立兩條以上靜脈路合理補(bǔ)液：掌握中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系密切觀察病情變化記錄出入量尿量與尿比重的觀察：尿量少于30ml/h、尿比重增高示循環(huán)血量不足中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原 因處理原則血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液N血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全/血容量相對過多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管N容量血管過度收縮舒張血管N心功能不全/血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)改善組織灌流量用藥護(hù)理低濃度、慢速度開始監(jiān)測血壓及用藥反應(yīng)嚴(yán)防藥液外滲撤藥速度要慢血管收縮劑防藥物外滲。血管舒張劑充分?jǐn)U容、糾酸；平臥，防血壓驟降。 促進(jìn)氣體交換保持氣道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開水稀釋改善缺氧監(jiān)測呼吸功能，鼓勵深呼吸嚴(yán)重呼吸困難者予呼吸機(jī)輔助呼吸 觀察和防治感染嚴(yán)格無菌技術(shù)操作遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥避免呼吸道感染預(yù)防泌尿道感染傷口護(hù)理維持正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫。體溫過高：物理降溫，注意感染性休克不用酒精擦浴。體溫監(jiān)測及庫存血的復(fù)溫 預(yù)防潛在性損傷的護(hù)理：防感染及壓瘡、