1、文件名稱檢驗科規(guī)章制度版次：3 文件名稱檢驗科規(guī)章制度版次：3 #醫(yī)院名稱新疆伽師縣人民醫(yī)院編號：001頁碼：44檢驗科規(guī)章制度（第二版）編寫：魏春霞沙拉麥提啊姚艷 克優(yōu)木米娜瓦買買江楊愛玲二零一零年一月七日實施 、檢驗科工作人員守則二、檢驗科工作制度三、生化室工作制度四、細菌室工作制度文件目錄檢驗科工作制度G003G004G005G006五、門診工作制度六、免疫室工作制度七、臨檢室工作制度八、實驗室內(nèi)務管理制度九、檢驗科生物安全管理制度十、業(yè)務學習制度十 、儀器管理制度十二、急診制度十三、實習生管理制度十四、室間質(zhì)評制度十五、室間質(zhì)控制度十六、失控分析處理制度十七、檢驗科主任工作職責十八、主

2、管檢驗技師工作職責十九、檢驗科技師工作職責二十、檢驗科工作職責二十 、輸血工作制度二十二、臨床用血審核制度二十三、輸血前檢驗和核對制度二十四、輸血不良反應處理、調(diào)查及報告制度二十五、臨床用血管理制度二十六、輸血技士職責二十七、檢驗科值班制度二十八、檢驗科獎懲制度G007G008G009G011G013G017G018G019G020G021G022G024G026G027G029G029G030G031G033G034G036G038G042G043新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第3頁共44頁檢驗科工作人員

3、守則1、穿專用的工作衣、帽入室，必要時應戴口罩。2、盡量減少在室內(nèi)活動以免引起風動，不容許無關人員進入實驗室。3、室內(nèi)禁止飲食、吸煙、閑談等非專業(yè)活動。4、養(yǎng)成在室內(nèi)手不觸口腔、頭發(fā)及軀體的習慣。5、操作中不可說話，以免口中飛沫污染標本。6、每次完成工作和離開實驗室前，應用洗手液洗手流水沖洗，接觸了 污染性菌類必須使用消毒劑泡手。7、個人物品不允許帶入室內(nèi)。&發(fā)生操作事故，工作環(huán)境被細菌培養(yǎng)污染必須用5-10%來蘇或新潔 爾滅過氧乙酸覆蓋污染物，并報告主管人員采取必要的措施。9、工作人員被細菌培養(yǎng)物污染，應用 5%碘酊或75%酒精等消毒劑清 洗，需要時給予藥物治療，并向主管負責人報告，進一步采

4、取必要的 措施。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第4頁共44頁檢驗科工作制度1、檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清晰，目的明確，急診化驗單注 明“急”字。2、收標本時嚴格執(zhí)行查對制度，標本不符合要求重新采集。對不能立 即檢驗標本要妥善保管，普通檢驗一般應當于當天下午下班前發(fā)出 報告，常規(guī)檢驗單應在30分鐘內(nèi)發(fā)出，急診檢驗單應在2個小時內(nèi) 發(fā)出。3、要認真和核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名然后發(fā) 出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑應主動與臨床科室聯(lián)系，重 新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果以外的陽性結(jié)果應主動報告，院外檢驗報告 應由科主任審簽。4、特殊標本發(fā)出報告后保留24小時，一

5、般標本和用具應立即消毒。 被污染的器皿應高壓滅菌方可洗滌。對可以病原微生物的標本應于 指定地點焚燒，防止交叉感染。5、保證檢驗技師，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗 質(zhì)量。6、建立實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量控制，以保證檢 查質(zhì)量。7、積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第5頁共44頁生化室工作制度接受標本要進行編號、核對標本號；發(fā)報告前要仔細核對病人姓名、性別、科別、床號和住院號，并逐項核對檢驗項目，確保無誤后簽上核對者的姓名方可發(fā)出報告。開全自動生化分析儀前要打開純水開關和水源， 關機后要關閉純水器開關和

6、水源。測試標本前要準備好試劑和定標，做好室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控要符合規(guī)則才可發(fā)出檢驗報告單，如發(fā)現(xiàn)失控應分析原因予以糾正后才可發(fā)出檢驗報告單。失控分析應有書面記錄。每月按時上交或傳輸數(shù)據(jù)。月CV值與偏倚值符合要求。急診檢驗單要及時檢驗，及時告之臨床，發(fā)出報告單。4.電解質(zhì)儀器每天工作完畢后進行一次去蛋白液的沖洗。工作中遇到疑難困難和不符的情況，應急時匯報本室負責人和上級領 導，并及時與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，以了解病人的病情與檢驗報告結(jié)果 的符合性。實驗前后對工作臺面進行整理和用消毒液擦洗一次、 并對儀器進行清 潔保養(yǎng)。工作結(jié)束后要檢查各種儀器的電源是否關閉，以及室內(nèi)其他 各種安全檢查。每天二次記錄儀器室環(huán)

7、境溫度和冰箱溫度。7所有的標本要保存7天，遇到儀器故障不能進行正常工作要及時告之 科主任和設備科，并對送檢標本進行外送檢驗，不得拒絕臨床和病人 標本，要盡最大努力解決。當天工作結(jié)束后必須做統(tǒng)計、保留存根記錄二年。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第6頁共44頁細菌室工作制度1遵守勞動紀律，不遲到不早退。2進無菌室應穿工作衣，戴口罩離室時脫去，掛在指定的位置。3在無菌室內(nèi)禁止吸煙，飲食。無菌室內(nèi)一切用具不得拿出室外。送檢標本容器，應用本室特備容器。標本收到后，按照要求立即接種。培養(yǎng)無菌標本，不得加任何防腐劑。工作之前和完畢，室內(nèi)應打掃衛(wèi)生，紫外線消毒 30分鐘。各項培養(yǎng)基渾濁，長

8、菌應棄取重配。各種使用過的容器，應消毒后再進行清洗。11每天處理細菌兩次，星期天照常進行。 1.接受標本要進行編號、核對標本號；發(fā)報告前要仔細核對病人姓名、性別、科別、門診號或床號、住院號，并逐項核對檢驗項目、確保無誤后，化驗單核對簽字，方可發(fā)出報告。采血時做到一人一針、一管、一墊、一帶，嚴格做好消毒隔離。每天必須做尿液分析儀的室內(nèi)質(zhì)量控制，如發(fā)現(xiàn)失控，應查找原因予以糾正，失控極其分析應書面記錄。尿液常規(guī)檢查必須用顯微鏡進行尿沉渣檢查。白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白測定等超出檢驗科規(guī)定的范圍（自定）2.5WBC1 臥 1O9/L , 2.5RBC6.0X 1012/L , 60H

9、b180g/L, 60BPC40區(qū) 109/L 必須進行復核。工作人員進實驗室必須要穿工作衣和隔離衣，并戴手套。每日工作前先做好室內(nèi)的衛(wèi)生清潔和準備工作。認真核對病人住院號、床號，仔細排列，編號，登記當標本；對不符合要求的標本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。4.對不能當天做的標本，按操作說明書的要求保存樣本。試劑按規(guī)定配置使用，試劑瓶應有標簽使用完畢要放回原處。5.操作時，應嚴格按照操作使用說明書規(guī)定進行。6.儀器使用時，應嚴格按照操作規(guī)程使用、保養(yǎng)并記錄，簽名。當日的檢驗結(jié)果要進行登記、檢查、核對后才能發(fā)出報告，對可疑的標本要及時匯報本室的負責人或上級領導， 及時和臨床醫(yī)生取

10、得聯(lián)系,以了解病人的病情與檢驗結(jié)果的符合性，并重新采集標本，進行復查。使用完畢的器皿要及時清潔消毒，污染物與非污染物應區(qū)分開，污染物要消毒，滅菌后再沖洗和倒棄。工作完畢后進行紫外線消毒30分鐘。離開實驗室前進行洗手，洗手是最重保護措施。本室工作人員應做好保密工作。1.工作人員上崗前必須衣帽整潔，配戴胸牌，打掃室內(nèi)衛(wèi)生，作好各項試驗前的準備工作及儀器的清洗和校正等。收集標本嚴格執(zhí)行查對制度，認真仔細排列，編號，登記，標本不符和要求，應重新采集，對不能立即檢驗的標本要妥善保管，急診檢驗標本，隨時做完，隨時發(fā)報告，其它檢驗應在當日下班前發(fā)出報告。3.實驗室內(nèi)要保持肅靜,集中精力，認真負責，力爭搞好操

11、作。4.要認真核對檢驗結(jié)果,填寫檢驗報告單，做好登記后，簽名發(fā)出報告，檢驗結(jié)果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結(jié)果，應主動報告，不清楚的瓶簽應及時更換。5.保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校正儀器檢驗質(zhì)量。執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)控措施，定期進行室間質(zhì)控以保證檢驗質(zhì)量。積極開展醫(yī)療科研，開展新的檢驗項目和技術革新。做好原始記錄及儀器校正記錄，統(tǒng)計上報工作情況。各項檢驗完畢，清洗好各種儀器器皿并放回原處。各項儀器嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及日，周，月保養(yǎng)制度。儀器廢液應除毒后在棄去。12做血常規(guī)時，超出或低于正常范圍時，必須進行復核涂片分類后才能 發(fā)出報告。1、建立查對制度是為醫(yī)療

12、安全服務，杜絕醫(yī)療事故，減少差錯發(fā)生。2、每天每組有一名檢驗師負責對其他的工作結(jié)果進行復核，并簽上核 對者姓名。遇疑難問題，大家共同分析處理。3、采集標本時，應認真查對科別、住院號、床號、姓名、標本、數(shù)量 及檢測項目。4、檢驗時，應認真查對儀器性能、試劑質(zhì)量、化驗單項目與標本是否 相符。5、檢驗后，應認真查對檢驗項目、結(jié)果、是否缺項等。當檢驗單結(jié)果異常時，應重新測定，并在報告單注明。(2)血常規(guī)：WBO115V3.0提示警告、及峰型異常者應進行手工計數(shù)和分類。PLTV8萬或40萬者應進行手工復查。(3)尿常規(guī)應100%鏡檢。6、發(fā)報告單時，應認真查對科別、住院號、姓名及檢驗項目。7、血型及輸血

13、檢驗時，應認真查對病人姓名、性別，標本、血袋編號、 標簽是否完整，標本和診斷血清是否符合要求，獻血員姓名，血型、RH血型及血交叉試驗結(jié)果，血袋是否有破損及血液質(zhì)量。 試驗結(jié)果除 肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結(jié)果，以防弱凝集遺漏。復核者應認 真核對一次標簽、血型、RH血型及血交叉試驗結(jié)果后，簽上核對者姓 名。&為了必要時復查，需保留的標本應按照規(guī)定予以保留。編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2009/01/07共44頁檢驗科規(guī)章制度 編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2009/01/07共44頁檢驗科規(guī)章制度 #第11頁實驗室內(nèi)務管理制度 1、實驗室崗位分工與職責管理

14、規(guī)定 1、1概述鑒于實驗室工作瑣碎煩雜且千頭萬緒，為了使實驗室的工作能夠保 質(zhì)保量的順利完成，特將實驗室定為血液室、體液室、生化室、細菌室、免疫室、標本處理室、血庫、門診、HIV實驗室崗位，以明確工 作范圍、增強責任心、便于日常工作的完成。1、2崗位職責實驗室實行主管院長領導下科主任負責制，各室崗位工作人員在室 組長的指導下，嚴格按照作業(yè)指導書要求進行操作，高質(zhì)量的完成本 崗位工作，如遇到問題須逐級提出，經(jīng)討論解決。1、3職責分工實驗室內(nèi)設質(zhì)量管理層：由科主任、各級質(zhì)量監(jiān)督員（專業(yè)組 長）組成。質(zhì)量管理層嚴格按照質(zhì)量管理層職責履行其責。實驗室內(nèi)設技術管理層：由科主任和各實驗室專業(yè)技術骨干、 教

15、學科研秘書組成。技術管理層嚴格按照質(zhì)量管理層職責 履行其責。依據(jù)需求，實驗室設立質(zhì)量監(jiān)督員、試劑和消耗品管理員、文 檔管理員、生物安全管理員等。各室每臺儀器設專職操作技術人員，嚴格按照操作規(guī)程進行操 作。編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2009/01/07第 頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度14編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2009/01/07第 頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度142、實驗室安全管理:(1)生物安全必須符合艾滋病檢測實驗室的通用生物安全要求。嚴格執(zhí)行分區(qū)制度。儀器和材料的專用制度單向流向制度3、設立廢棄物處理制度4、建立健全質(zhì)控制度和評價制度(1)制定質(zhì)

16、量保證計劃，包括內(nèi)部質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)量評價的程序。(2)建立失控處理記錄制度5、實行登記和記錄制度:這些記錄和登記用于為可追溯性提供和提供驗證、預防措施、糾正措施的證據(jù)。6、建立各種文件，并存檔。檢驗科生物安全管理制度本實驗室的安全管理工作嚴格按照 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準中的微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則，并參照中華人民共和國國家標準實驗室生物安全通用要求（GB19489-2004）執(zhí)行。制定以下科室的管理條例。一、實驗室實驗室生物安全培訓制度（一）實驗室工作人員熟記實驗室生物安全知識。1、病原微生物室生物安全管理條例（中華人民共和國國務院 2004 年11月第424號令）、中

17、華人民共和國國家標準 GB15981-1995及世界 衛(wèi)生組織2003年頒布的實驗室生物安全手冊。2、根據(jù)微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則執(zhí)行，熟記生 物安全分級、實驗室設施的設備、個人防護和實驗室安全行為的要求。3、生物安全防護實驗室級別標準。我科屬于二級生物安全防護實驗室: 實驗室結(jié)構和設施結(jié)構和設施、安全操作規(guī)程、安全設施規(guī)程、安全 設備適用于人或環(huán)境具有中等潛在危害的微生物。4、二級生物安全實驗室安全設備和個人防護。（二）檢驗科人員的輪流培訓：檢驗科每半年做一次上述內(nèi)容的講座實驗室，相關人員進行周期性培訓，員工書面確認其已接受適 當?shù)呐嘤?，閱讀并理解安全手冊。二、實驗室安全個人防

18、護制度:1、實驗室中應穿著特制的實驗室內(nèi)工作防護服。離開實驗室時，防護服必須脫下并留在實驗室內(nèi)。不得穿著外出，更不能攜帶回家。用過的工作服應先在實驗室中消毒，然后統(tǒng)一洗滌或丟棄。2、在實驗室工作時應戴手套，工作完全結(jié)束后方可除去手套。不得 戴手套離開實驗室。一次性手套不得清洗和在使用。3、微生物制定專項安全制度 三、實驗室生物安全操作制度（一）非實驗室的進入僅限于經(jīng)授權的工作人員，其他工作人員不得 進入實驗室工作區(qū)。（二）進入實驗室人員嚴格遵守個人防護制度。（三）實驗室建立工作人員健康和醫(yī)療檢測制度， 記錄實驗室工作人員 健康和醫(yī)療檢測，并報告職業(yè)性疾病、傷害、不利事件以及所采取的 相應行動，

19、同時應尊重個人機密。（四）建立醫(yī)用廢棄物管理制度（五）建立檢驗科消毒隔離制度 四、實驗室生物安全操作制度定期檢查制度 指定實驗室安全防護小組成員每月對以下情況進行檢查:（一）從事有害微生物檢測的實驗室門上是否有危險標志。（二）實驗室是否保持干凈、整潔。（三）實驗室工作人員是否配備必要的個人防護用品。（四）有吸入危險（氣溶膠的產(chǎn)生）的實驗是在生物安全柜中進行。（五）進入實驗室工作區(qū)的人是否經(jīng)過授權。新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 #編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第15頁共44頁工作人員在實驗室工作時是否穿著實驗服或工作服，實驗室外 是否禁止

20、穿防護服。與工作無關的物品是否禁止放入實驗室。所有污染的標本、物品和培養(yǎng)基其丟棄或清洗前是否先凈化。實驗室人員是否熟知事故方面的急救。實驗室人員是否有正確的疾病和事故記錄。（十一）是否和實驗室工作相關的實驗室人員的血清學監(jiān)測記錄。（十二）所有感染性物品是否都在實驗室內(nèi)凈化。五、微生物實驗室的生物安全補充制度（一）微生物實驗室內(nèi)所保存菌（毒）種是有專人負責管理，并建 立嚴格的報送及使用登記制度。（二）微生物實驗室的門窗是采用防盜防搶防護、雙鎖雙人管理。（三）微生物實驗室進入實驗的要求雙人，相互監(jiān)督操作規(guī)程的要 求執(zhí)行，并每次認真填寫操作記錄。（四）傳染病菌（毒）種進出微生物實驗室時的包裝、攜帶、

21、運輸 要按照有關規(guī)定進行。（五）不宜保留的菌（毒）種，要經(jīng)請示有關部門領導同意后，在 有關人員的監(jiān)督下將其銷毀。六、傳染病職業(yè)暴露后的處理編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2008/02/20第16頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度 #編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2008/02/20第16頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度 （一）檢驗科工作人員出現(xiàn)與本實驗室從事的高致病性病源微生物相 關的感染臨床癥狀體征時，實驗室負責人應當向科主任報告，科主任 及時向醫(yī)院感染辦公室報告，同時派專人陪同及時就診。（二）實驗室發(fā)生高致病性病源微生物泄漏時，實驗室工作人員應 當立即采取控制措施，防

22、止高致病性微生物擴散，并同時向醫(yī)院感染 辦公室報告。（三）檢驗科派專人對事故進行及時處理和報告。 #1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務學習，原則上每周一次，具體時間根據(jù)各科室具體情況進行安排，醫(yī)務科定期檢查落實。2、各科室的業(yè)務學習計劃及執(zhí)行情況包括學習內(nèi)容、地點、主持人報 醫(yī)務科，醫(yī)務科定期檢查并抽查個人學習筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記 分。因特殊情況需要改變學習計劃的需預先報醫(yī)務科。3、全院的業(yè)務學習原則上每月進行一次，由主管職能科室統(tǒng)一安排, 任課老師認真?zhèn)湔n，因技術指導委員會對其講課效果進行教學評議, 優(yōu)秀者年給予以適當?shù)莫剟睢?、業(yè)務學習要簽到制度。5、半年和年終的業(yè)務考試，根據(jù)院科安排的

23、業(yè)務學習講座出題，考試 成績列入技術檔案，做為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的 重要條件。新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 編號：001版次：3生效日期：2008/02/20第18頁共44頁儀器管理制度1、非本室人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)，外來參觀必須經(jīng)院辦或科領導同意 方能參觀。2、本室工作人員必須熟悉儀器性能方能操作，嚴格遵守操作規(guī)程。3、儀器使用前必須檢查是否完好，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報保管人員 和科室領導，不能私自亂動亂修。4、儀器使用前必須檢查儀器關閉復原，清洗溶液，清理操作臺及登記 使用情況。5、注意保持儀器衛(wèi)生整潔，嚴禁在室內(nèi)抽煙，吃零食，非儀器

24、操作人 應盡量少入。6、注意儀器安全，防火防盜防水，隨手關門。7、保管人員定期檢查及糾正各種儀器，每天了解儀器運轉(zhuǎn)情況及試劑使用情況，負責儀器的整潔，安全，檢查電源，水。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第19頁共44頁急診制度1、各科臨床醫(yī)生根據(jù)病情實際需要，填寫急診檢驗單，可用電話通知 檢驗科值班人員，血、尿、腦脊液由護理人員或臨床醫(yī)生送到檢驗科。2、檢驗科值班人員，接到急診危重病人檢驗通知后，末梢血采集應立 即到病人床邊進行，急診室在10分鐘，病房應當在15分鐘內(nèi)到達。3、各項檢驗結(jié)果應用電話向臨床醫(yī)生立即報告，并在化驗單上記下電 話報告時間，報告單可隨其它病房化驗單一同

25、送到病房。4、急診檢驗項目：常規(guī)：血細胞分析、大便常規(guī)，隱血，尿常規(guī)，各類穿刺液常規(guī)，涂片檢查、血培養(yǎng)。生化：鉀、鈉、氯、血尿淀粉酶、尿素氮、糖。臨床病情確實需要，臨床醫(yī)師可根據(jù)情況向檢驗科值班人員聯(lián)系：鈣、磷、凝血時間、3P試驗、纖維蛋白原。僅限于兒科當日門診病人的項目：總膽紅素，直接膽紅素。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第20頁共44頁實習生管理制度1、科室按實習大綱安排實習時間表，如遇特殊情況科室統(tǒng)一安排。2、實習生必須服從實習單位和科室的直接管理，遵守實習單位的規(guī)章 制度，參加實習單位的政治、業(yè)務學習和有關活動、會議。3、實習生必須加強醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)，文明行醫(yī)，禮貌待

26、人，主動熱情為 病人服務。4、實習生應在指導老師指導下進行實習和工作，一切實驗結(jié)果均須指 導老師簽名后方能發(fā)出報告。不得擅自簽名發(fā)出報告，指導老師應 嚴格把關逐步培養(yǎng)學生獨立工作能力。5、嚴格請假制度，學生一般情況下不得請事假，節(jié)假日按國家法定給 與準假，請假一律寫報告，一天內(nèi)經(jīng)指導老師同意，科主任批準， 報告交錢茂華老師登記，三天內(nèi)經(jīng)醫(yī)教科批準，三天以上經(jīng)學校批 準。6、實習生必須準時上班，不遲到早退，要有嚴格的實習作風，不得離 崗，為了培養(yǎng)學生的應急處理能力，實習生必須每天晚上和星期天 幫班。7、實習生必須嚴格保護實驗儀器和公物，科室貴重儀器必須在指導老 試具體指導下進行操作。 #新疆伽師

27、縣人民醫(yī)院編號：001版次：3檢驗科規(guī)章制度生效日期：2009/01/07第21頁共44頁室間質(zhì)評制度1室間質(zhì)評的目的是：對于評價的各實驗室相互校正測試結(jié)果的準 確性，要求保持在臨床所能接受的誤差范圍內(nèi)，從而使參加活動的實 驗室之間結(jié)果有可比性，因此，室間質(zhì)量評價是借助外部力量進行回 顧性檢查，但不能控制實驗室每天所發(fā)出的報告質(zhì)量，故絕不能代替 室內(nèi)質(zhì)量控制，相反，只有首先搞好室內(nèi)質(zhì)量控制，保證檢驗結(jié)果達 到一定的精密度，才能得到較好的室間質(zhì)量評價成績，才談的上室間 結(jié)果的可比性。當室間質(zhì)量評價某一項目出現(xiàn)明顯差異時，又要從室 內(nèi)質(zhì)量控制中尋找原因，重新制定改進計劃。2、在科主任和質(zhì)量控制小組

28、負責人的領導下，完成室間質(zhì)評。3、收到室間質(zhì)評物后應妥善保存，確保其品質(zhì)不變。工作人員應在 規(guī)定時間內(nèi)完成分析。4、在做室間質(zhì)評檢測前，應對整個分析系統(tǒng)（包括設備、試劑、 校準物、質(zhì)控物）進行必要的維護，以使其保持最佳的工作狀態(tài)。5、在檢測過程中應與病人標本一起隨機檢測，獨立完成分析報告， 不得修改檢測結(jié)果，不得與其他單位核對，以保證室內(nèi)評價的真實性。6、室間質(zhì)評分析報告在規(guī)定時間內(nèi)完成上交給質(zhì)控主管，由科主任 簽名后，統(tǒng)一寄出。原始記錄保存在實驗室內(nèi)以備校對，核查。7、收到室間質(zhì)評回報，由科主任或質(zhì)控主管對回報成績進行分析, 并與相關部門進行協(xié)商，提出整改措施，不斷改進實驗室工作。編號：00

29、1版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2009/01/07第 頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度26新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第22頁共44頁室內(nèi)質(zhì)控制度質(zhì)量控制的目的質(zhì)量控制是一個全方位的質(zhì)量保證體系，從準備開展某項試驗時 即進入質(zhì)量控制環(huán)節(jié)、需要建立質(zhì)量計劃。進行實驗室質(zhì)量實踐。經(jīng) 過質(zhì)量控制得到質(zhì)量保證，以質(zhì)量改進修正質(zhì)量計劃。使實驗室質(zhì)量 穩(wěn)步地前進。1、在科主任及質(zhì)控小組負責人的領導下，完成室內(nèi)質(zhì)控。2、質(zhì)控靶值的確定：每批的質(zhì)控物應按照室內(nèi)質(zhì)控靶值的設定程 序設定出固定的靶值、標準差、變異系數(shù)。3、每天儀器開機后，先隨機做一份質(zhì)控物

30、，觀察儀器各項參數(shù)是 否在2SD以內(nèi)，符合要求，可以繼續(xù)做病人標本，不符合要求，則查 找原因。間隔二小時后再做一次漂移質(zhì)控物，看儀器的各項參數(shù)是否在2SD以內(nèi)，看開機時間長，是否對結(jié)果有影響，如果在2SD以內(nèi), 繼續(xù)做標本，超過2SD以內(nèi)，按上述途徑查找原因。4、如果超過2SD,有失控，就必須查找原因，并打失控報告，糾正后由組長簽字，并交主任審查。5、室內(nèi)質(zhì)控圖的制作：將每天的測定結(jié)果進行登記，制作室內(nèi)質(zhì) 控圖。每月10前打印或點出前一月的質(zhì)控圖，并保存。6、統(tǒng)計：每月末，應對當月所有的質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，并做本月內(nèi)質(zhì)控評價。7、各組每天需對儀器進行必要的保養(yǎng)及使用登記，如果由于儀器的

31、原因造成質(zhì)控失控，需按照程序進行檢修，處理不了的上報科室 并進行維修記錄。&每日與質(zhì)控有關的內(nèi)容要求記錄在本人工作日記中，可提供回顧性 分析。科室內(nèi)審小組和科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)控校對開 展執(zhí)行情況。對未嚴格執(zhí)行者按科室有關規(guī)定進行批評及經(jīng)濟扣罰。并記錄在業(yè)務考評內(nèi)容中，做為各室評審時的材料。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第24頁共44頁失控分析處理制度操作者如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應填寫失控報告單，上 交專業(yè)主管(長)，由專業(yè)主管(組長)決定是否發(fā)出標本檢驗報告。1、失控原因分析失控的原因包括操作失誤，試劑，校準品，質(zhì)控品失效，儀器維護不良以及采用的質(zhì)控規(guī)

32、則，控制限范圍，一次測定的質(zhì)控標本 數(shù)不當?shù)仁Э匦盘栆坏┏霈F(xiàn)就意味著與質(zhì)控品測定，最后根據(jù)既定標 準判斷先后測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當?shù)呐袛?。此時，首先要盡量查明導致失控的原因，然后再隨機挑選出一定比例(例如5%或10%)的病人標本進行重新測定，最后根據(jù)既定 標準判斷先后測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當?shù)呐袛?。如果為假失控，常?guī)測定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不 必重做。如果為失真，應該重新分析，質(zhì)控結(jié)果在控時，對病人標本 進行重新測定。但必須查明失控原因。2、失控處理步驟:重新測定同一質(zhì)控樣品，主要目的是查明是否有人為誤差, 另外，還可以查出偶然誤差，即重測的結(jié)果在允許范圍內(nèi)(在控

33、)如 果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進行下一步。新開一瓶質(zhì)控品，重新測定失控項目。檢查如果正常，說明原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不再允許范圍，則進行下rh.步。編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2009/01/07第 頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度26編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期:2009/01/07第 頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度26新開一批質(zhì)控品，重新測定失控項目。如果結(jié)果在控，說明前一批質(zhì)控血清可能過期或在室溫時間過長而變質(zhì)，或者被污染如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下rh.步。維護儀器，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，

34、查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換，對儀器進行清洗等維護。另外 還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果仍不在允許范圍, 則進行下一步。重新校準，重測失控項目，用新的校準液的問題請專家?guī)兔ΑＨ绻拔宀蕉嘉茨艿玫皆诳亟Y(jié)果，則可能是儀器或試劑存在更復雜的 原因，與儀器或試劑廠家聯(lián)系，請求技術支援。3、記錄：每日與質(zhì)控有關的內(nèi)容要求記錄在本人的工作日記中,可供回顧性分析。4、監(jiān)督：科室內(nèi)審小組和科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)控 開展執(zhí)行情況。對未嚴格執(zhí)行者按科室有關規(guī)定進行批評及經(jīng)濟扣罰。并記錄在業(yè)務考評內(nèi)容中，作為各室評審時的材料。檢驗科主任工作職責1、在院長、院黨委領導下，負責

35、本科的業(yè)務、教學、科研及行政管 理工作。2、制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報.3、督促本科各級人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，做登 記、統(tǒng)計和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、毒劇藥品和器 材審簽藥品器材的請領，報銷，經(jīng)常檢查安全措施，嚴防差錯事故 發(fā)生。4、參加部分檢驗工作，并檢查科內(nèi)人員的檢驗質(zhì)量，開展質(zhì)量控制工 作。5、 負責本科人員的業(yè)務訓練、技術考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。 搞好進修、實習人員的培訓及臨床教學。6、確定本科人員輪換和值班。7、制定本科的科研規(guī)劃，檢查進度，總結(jié)經(jīng)驗。學習使用國外新技術， 不斷改進各種檢驗方法。8經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意

36、見，改進工作。新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第27頁共44頁主管檢驗技師工作職責1、在科主任領導和主任技師指導下進行工作。2、督促檢查本科室各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時向科主任匯報。3、按科室要求制定本室的工作計劃，安排值班，認真完成檢驗工作任務并承擔科研和教學工作。4、親自參加檢驗工作，檢查檢驗質(zhì)量，核對質(zhì)量結(jié)果，負責特殊檢 驗，試劑配置鑒定，檢查校正試劑，定期檢查儀器，防止差錯事故的發(fā)生。5、負責菌種毒株、劇毒藥品、貴重儀器的管理和檢驗器材的請領、報銷等工作。6、檢查、督促本科室的安全

37、、衛(wèi)生工作及各種器材、物品的保管使用。7、搞好科研技術革新，學習先進經(jīng)驗，改進操作方法，提高檢驗質(zhì) 量，密切配合臨床，參加危重病人的搶救工作。8擔任教學，負責本科室人員的業(yè)務學習及進修實習人員的培訓工作。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第28頁共44頁檢驗技師工作職責1、科主任領導和上級技師的指導下進行工作。2、親自參加檢驗，并指導檢驗士、員進行工作，檢查檢驗結(jié)果，負 責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配置、鑒定、檢查、定期校正 檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故的發(fā)生。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第29頁共44頁檢驗士工作職責 1、在科主任領導和上級技師的指導

38、下進行工作。擔負各種常規(guī)檢驗工作。2、收集和采集檢驗標本，發(fā)送檢驗報告單，在檢驗技師的指導下進行特殊檢驗。3、認真執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，隨時核對檢驗結(jié)果，嚴防差錯事故。4、負責檢驗藥品、器材的請領、保管,檢驗試劑的配制，培養(yǎng)基的制備,做好登記、統(tǒng)計工作。5、擔負一定的檢驗器材的洗涮，做好消毒隔離工作。編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期：2009/01/07第 頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度32編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期：2009/01/07第 頁 共44頁檢驗科規(guī)章制度32輸血室工作制度1、輸血配血申請單由醫(yī)師逐級填寫，連同病員抗凝血2-5ml送交血庫 做血型

39、交叉配備試驗（特殊用血提前三天，急診例外）標本試管外貼上 標簽,寫明病員,姓名,床號,住院號,收標本時要檢查標簽，血量有無污 染和溶血，凡不符合要求者，應退回科室重新抽血以防止錯誤.2、接到輸血處方后，要仔細查對輸血單與標簽試管、姓名、科別、住 院號、床號、血型是否相符，然后在進行交叉配血試驗，對小兒科或血 型有疑難問者，要復患者與獻血者雙側(cè)血型，在進行交叉配血驗，確保 無誤,操作者必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，不得有任何差錯，輸血單,血型要 填寫清楚，并簽全名.3、發(fā)放血時嚴格執(zhí)行查對制度，取血人（護士）與發(fā)血者一起查對， 要求血袋無破損，血型無誤，標簽清楚，無溶血，凝塊和污染情況， 對床號、住院號

40、、標本號，交叉配合試驗陰性結(jié)果，同查對保證做到 無誤。4、發(fā)血后，病員與獻血者配血標本保存2- 8C冰箱7天，血袋及血袋小辮必須回收科室保存，并按照廢棄物處理要求進行處理并做好詳細記錄。臨床用血審核制度、醫(yī)院輸血管理委員會對輸血進行質(zhì)量管理和監(jiān)控，指導臨床用血，并定期對臨床用血的計劃申報和血液存儲情況進行檢查、考核 和監(jiān)督。二、臨床用血由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)適當對癥逐項填寫臨床用血申請 單憑臨床輸血管理委員會簽名蓋章的用血申請單取血。急診用 血可先打電話送血，但必須在用血 24小時內(nèi)向輸血室補交用血申請 單。輸血室打電話由血站送血，不得由病人家屬領取血液。三、臨床醫(yī)生應嚴格掌握輸血指征和劑量，切實做到

41、科學、合理用 血、避免濫用和浪費血液，大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控 制在85%以上。四、需大量輸血超過 2000毫升者，應上報醫(yī)務科及醫(yī)院輸血管理 委員會，經(jīng)主管院長同意后方可輸血。五、凡輸任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽寫“輸 血同意書”，否則由此引起的問題由主管醫(yī)生負責。輸血前檢驗和核對制度1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或家屬說明同種異體血的 不良反應和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的、無意識患者的緊急輸血, 應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、輸血、備案、并記入病歷。2、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽

42、的試管，當面 核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診 斷，采集血樣。且由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單 送交輸血室，雙方進行逐項核對。3、試驗要求：受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的, 最好是血清標本，標本使用限制在 3天內(nèi)。抽取受血者血液2ml注入 含有3.2%檸檬酸鈉抗凝試管內(nèi)，輕輕顛倒4、5次，充分混勻，防止凝 血。一般不允許使用溶血的標本，對急性溶血性貧血和燒傷病人的標 本，在試驗前后必須做溶血程度的比較。標本和輸血申請單上的所有 資料必須填寫清楚并完全符合，否則應重抽標本。所有用過的獻血員和受血者標本必須在1-6 C冰箱至少保存7天，所有

43、試驗都必須保證觀察和記錄同時進行，且記錄和資料都必須至少保存5年。4、交叉配血試驗：要求檢測不完全抗體的交叉試驗（聚凝胺法） 主次測結(jié)果完全相結(jié)合者發(fā)放血液。兩人值班時交叉配血試驗室由兩 人互相核對，一人值班時，操作完后自己復核，并填寫配血試驗的結(jié)新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 果，遇疑難交叉配血者由地區(qū)中心血站協(xié)助完成。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第33頁共44頁5、檢查：發(fā)出血液前，應檢查血袋是否破損、封口是否嚴密、血液外 觀是否正常。如發(fā)現(xiàn)血袋破損、封口不嚴有滲漏、血液中有大量凝塊、 血漿和紅細胞交界面不清或出現(xiàn)模狀物、血漿出現(xiàn)溶

44、血渾濁變色、袋 中氣泡增多或血袋腫脹等各種不正常的現(xiàn)象，一律不得發(fā)出使用。有 疑問的血液應做細菌培養(yǎng)和追蹤觀察，以確定是否重新使用。6、標簽和資料核對：血液及成分標簽上必須含有種類和數(shù)量、儲存溫 度、失效日期、血型、獻血員資料、病人資料。并核對輸血單上的資 料和血袋上的資料，完全無誤后方可發(fā)放。7、輸血前檢查用血者是否按要求檢驗有關免疫項目，是否填寫輸血申 請單及輸血治療同意書，無相關手續(xù)者不發(fā)血，緊急情況除外，但仍 需在24小時內(nèi)補全有關手續(xù)，否則由此引發(fā)的糾紛與問題由主管醫(yī)生 承擔。編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第34頁共44頁輸血不良反應的處理、調(diào)查及報告制度 1、輸

45、血不良反應發(fā)生的原因包括輸入：血型不符合；污染血； 熱原質(zhì)；同種異體蛋白；大量多次輸血等引起的反應。就其性質(zhì) 而言，可以分為發(fā)熱性，過敏性，溶血性和中毒性等；至于輸血過程 中發(fā)生空氣栓塞，長期多次輸血后發(fā)生含鐵血黃素沉著（血色?。┮?及有輸血途徑而發(fā)生的傳染?。ㄈ绮《拘愿窝?、瘧疾、梅毒、艾滋病 等）為輸血合并癥，嚴格地講不屬于輸血反應。2、出現(xiàn)輸血不良反應時，首先應從速查明原因，明確診斷，但一時原 因尚不清楚，又不能等待診斷耽誤病情，臨床醫(yī)生應視病情變化立即 暫停輸血，迅速對癥搶救治療至關重要。必須完整的保存未輸完的血 液和全部輸血器材，不得再受污染，以備待查。3、出現(xiàn)輸血不良反應的處理：立即

46、停止輸血，更換輸液管，改換生理 鹽水。報告醫(yī)生并遵守醫(yī)囑給藥，同時報告輸血科及醫(yī)務科，填寫輸 血反應報告卡，上報輸血科。輸血靜立即電話通知地區(qū)中心血站，必 要時抽取病人的血樣，將未輸完的血液（供著）和全部輸血器材一并 送輸血科復查血型、配血和細菌學檢查。4、醫(yī)務科在接到輸血不良反應報告后，應當立即組織由相關科室專家 組成的搶救小組到發(fā)生輸血反應的科室實施搶救治療，并進行調(diào)查處 理。將調(diào)查結(jié)果向主管副院長和由醫(yī)院領導，業(yè)務主管部門及相關科 室負責人組成的臨床輸血管理委員會報告。5、若為一般性過敏反應，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。懷疑溶編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第3 5

47、頁共44頁血等嚴重反應時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科?；颊呒覍?有異議時，立即按有關程序?qū)斞骶哌M行封存。6、溶血性輸血反應（HTR）的處理1、根據(jù)病人寒戰(zhàn)或發(fā)熱的情況，考慮溶血性輸血性的反應的，臨 床相關人員必須馬上做到以下工作: 、馬上停止輸血以限制輸注的血液量，并通知主管醫(yī)生。、輸注生理鹽水以保持靜脈暢通。、在病人的床邊檢查所有的標簽、輸血單、病人的資料，確定輸注 的血液是否用于指定的病人。、立即向輸血科人員報告。、立即抽取受血者新的血樣，貼好標簽（防止溶血），并將標本、血 袋（不管是否含有血液）、輸血器材、靜脈輸注液及所有有關的標簽和 單子盡快的送交輸血科。在主管醫(yī)生和輸血科

48、人員指導下，送另外的 血、尿標本作急性溶血的評估。2必要檢查 如臨床建議有HTR的可能，則必須做下列檢查:、檢查前幾天病人的標本和獻血源的一致性，如不一致，立即通知 主管醫(yī)生。查尋特定的記錄以決定病人的標本和獻血員的血液成分是 否被認錯或發(fā)放不正確，排除對另外病人的危險可能性及特定的診斷 以后，再逐步檢查輸血操作步驟以發(fā)現(xiàn)錯誤。、對比反應前后病人標本的血清或血漿，在輸血后標本出現(xiàn)粉紅編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第3 6頁共44頁或紅色則表明來自獻血員破壞的紅細胞的游離的血紅蛋白，5ml紅細胞 的血管外溶血就可產(chǎn)生肉眼可見的血紅蛋白血癥。因抽取標本及另外 原因造成的機械性溶

49、血也可產(chǎn)生同樣的結(jié)果，如懷疑，貝憧新抽標本, 并做直接抗人球蛋白試驗。、如輸入的不配合紅細胞沒有迅速被破壞，則輸血后直接抗人球蛋 白試驗陽性或帶有混合外觀。如果在反應后數(shù)小時抽取標本，由于抗 體和補體結(jié)合的紅細胞可能迅速破壞，故DNA試驗可能陰性。非免疫 性溶血可能產(chǎn)生血紅蛋白血癥， 但DAN試驗反應應該陰性。無血紅蛋 白血癥和DNA試驗陰性則可認為不存在急性免疫性溶血反應。3、試驗調(diào)查重新檢測病人輸血前后的ABO只H,輸血后標本在鏡下出現(xiàn)混合 外觀提示不配合的獻血員紅細胞的存在。如在病人前后的兩個標本的 中的ABO.RH血型不相同則提示病人標本出現(xiàn)錯誤，必須重抽加以確 定：另外也考慮獻血員的

50、血型和標簽上的血型是否相合。如上述都肯 定，那么錯誤就發(fā)生在血交叉試驗上。將輸血前后的病人血清和血袋中的紅細胞重新做交叉配血試驗, 結(jié)果陽性則表明輸血前的血交叉試驗發(fā)生錯誤，可能是拿錯獻血員的 標本或觀察血交叉試驗結(jié)果錯誤。如果有可能，則最好拿取輸血前獻 血員的紅細胞和輸血前后的病人血清做交叉試驗，如輸血后出現(xiàn)陽性 結(jié)果則提示有遲發(fā)性HTR的可能，特別是標本在輸血后幾天抽取。編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期：2009/01/07第 頁 共 44頁檢驗科規(guī)章制度37編號：001版次：3新疆伽師縣人民醫(yī)院生效日期：2009/01/07第 頁 共 44頁檢驗科規(guī)章制度37（3）重新對輸

51、血前后的病人血清作抗體篩選，陽性結(jié)果必須做獻血員相對應的紅細胞抗體檢測。檢測病人和獻血員有無不完全抗體的歷史, 獻血員有抗體應做次側(cè)血交叉試驗，如僅輸血后標本抗體篩選陽性則 提示存在近期輸注的血制品的被動抗體或再生抗體的抗體反應。（二）非免疫性溶血反應的調(diào)查及處理 1、如發(fā)現(xiàn)血袋中細胞或血漿呈棕紅色或紫色、有凝塊或大的團塊、血 漿不透明或渾濁、有氣體或特殊的香味的情況，立即拿取血袋中的血標本在不同溫度下做細菌培養(yǎng)，進行細菌革蘭氏染色或DNA染色。2、檢查血袋中血漿是否含有游離血紅蛋白，如存在則必須考慮有可能 是以下因素造成的，如運送、保存、處理時不合理的溫度損傷紅細胞、 注射藥物或高滲溶液、細

52、菌污染等。3、檢查輸血管的血漿中是否含有游離血紅蛋白，如存在則可能是輸血 前管子含有高滲溶液或右旋糖酐，但必須是管子中溶血而血袋中不溶 血。4、病人和獻血員內(nèi)在的酶缺陷（G6PD）或鐮型紅細胞貧血或PNH病 人也可以能引血管內(nèi)溶血，并非輸血造成。5、考慮機構性溶血的可能性，如滾動泵體外循環(huán)、加壓輸注泵。6、考慮由各室或低滲溶液進入循環(huán)造成的高滲性溶血。7、排除各種原因造成的肌紅蛋白血癥。七、如確認因責任原因發(fā)生醫(yī)療輸血差錯、事故時，應立即向醫(yī)務科 報告，并將時間、經(jīng)過、性質(zhì)、處理意見，整理成書面材料，上報醫(yī)務科，科內(nèi)負責組織討論、處理。如需提交醫(yī)務科事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責提供材料

53、，所提供的材料必須確切，并附有科 室的討論意見，由院醫(yī)療事故鑒定委員會進行審議，提出處理意見, 交有關部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，相關責任人和所屬科室應寫出今后整改 措施，送醫(yī)務科備案。臨床用血管理制度 第一條、由經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)適應癥逐項臨床輸血申請單，醫(yī)師標準 簽字。第二條、輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血 的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者和家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，并入病歷。第三條、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當 面核對患者姓名性別、年齡、病案號、床號后，采集血樣。第四條、由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單交輸血室, 雙方進

54、行逐項核對。第五條、輸血室要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查 受血者和供血者 ABO血型，并常規(guī)檢查 RH（D）血型，準確無誤時, 雙方共同簽字后方可發(fā)出。第六條、配血合格后，由醫(yī)務人員到輸血室取血。第七條、取血與發(fā)放血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、 門急診病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀 等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。第八條、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出:1、標簽破損、漏血;2、血袋有破損、漏血;3、血液中有明顯凝塊;新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 #新疆伽師縣人民醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度 編號：001版次：3生效日期：2009/01/07第40頁共44頁4、血漿呈乳糜狀或暗灰色;5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或交界面上出現(xiàn)溶血;6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血;7、紅細胞層呈紫紅色;&過期或其他須查證的情況。第九條、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6 C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查。第十條、血液發(fā)出后不得追回。 1在檢驗科主任領導下進行工作。2.督促檢查各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)