1、放射診療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表（不含牙科診所）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：口級口等；口未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)級別：口省/口市單位組織機(jī)構(gòu)代碼（或社會信用代碼）：放射診療開展情況：口放射診斷口放射治療口核醫(yī)學(xué)口介入放射學(xué)地址： 北京市 區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人：, 聯(lián)系 ：一基本情況在崗全部職工人數(shù)口口人；其中放射工作人員人數(shù)人二、放射診療設(shè)備、防護(hù)配套設(shè)備和工作人員數(shù)X射線影像診斷設(shè)備情況X射線攝影機(jī) TOC o 1-5 h z 屏片X射線攝影機(jī)臺數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR）臺計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)（CR）臺X射線透視機(jī)直接熒光屏透視機(jī)臺影像增強(qiáng)器透視機(jī)臺平板探測器透視機(jī)臺乳腺X射線機(jī)乳腺屏片X射線攝影

2、機(jī)臺乳腺數(shù)字X射線攝影機(jī)（乳腺DR）臺乳腺計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)（乳腺CR）臺乳腺CBCT臺牙科X射線機(jī)內(nèi)牙科機(jī)臺全景牙科機(jī)臺牙科CT機(jī)口臺牙科四合一設(shè)備臺計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描設(shè)備（CT）臺骨密度儀口臺其他設(shè)備臺（主要包括：） 注：LX射線攝影機(jī)包括固定式拍片機(jī)和移動拍片機(jī)等，根據(jù)不同成像類型，分 類到屏片X射線攝影機(jī)、數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR）、和計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)（CR）。2.X射線透視機(jī)包括門診（急診）檢查用透視機(jī)、碎石機(jī)、胃腸機(jī)、C形臂X 射線機(jī)等，根據(jù)不同成像類型，分為直接熒光屏透視機(jī)、影像增強(qiáng)器透視機(jī)、平 板探測器透視機(jī)。不包括用于介入診療的C形臂X射線機(jī)。防護(hù)設(shè)備配備情況輻射巡測儀臺防

3、護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件 鉛橡膠手套（）副，鉛防護(hù)眼鏡（）件，鉛防護(hù)屏風(fēng)（）件 其他防護(hù)用品口口（主要包括：）人員配置情況放射工作人員人數(shù)口人，男性人，女性口人2 *放射治療設(shè)備情況鉆-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)機(jī) 口臺 醫(yī)用電子直線加速器 臺 X刀 臺 頭部伽瑪?shù)?臺 體部伽瑪?shù)?臺 后裝治療機(jī) 臺 X射線治療機(jī) 臺 射波刀 臺 中子后裝機(jī) 臺 質(zhì)子加速器 臺 重粒子加速器 臺 電子回旋加速器 臺 硼中子俘獲治療設(shè)備 臺 其他設(shè)備臺（主要包括：2防護(hù)設(shè)備配備情況個人劑量報(bào)警儀口口臺，輻射巡測儀臺3穩(wěn)定性監(jiān)測及設(shè)備情況是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測：是口；否口配備放療設(shè)備劑

4、量測量的劑量儀數(shù)量口口臺;劑量掃描裝置（二維或三維水箱）套4人員配置情況專職醫(yī)學(xué)物理人員口口人兼職醫(yī)學(xué)物理人員口口人醫(yī)學(xué)物理人員開展穩(wěn)定性監(jiān)測的周期：（）周放射工作人員人數(shù)人，男性人，女性口人3 *核醫(yī)學(xué)設(shè)備情況PET/CT （PET）SPECT/CT（SPECT）PET/MR回旋加速器伽瑪照相機(jī)其他設(shè)備臺3 *核醫(yī)學(xué)設(shè)備情況PET/CT （PET）SPECT/CT（SPECT）PET/MR回旋加速器伽瑪照相機(jī)其他設(shè)備臺臺臺 臺 臺 臺（主要包括:（生產(chǎn)廠家：（生產(chǎn)廠家：（生產(chǎn)廠家：（生產(chǎn)廠家：（生產(chǎn)廠家：）型號： 型號： 型號: 型號： 型號：安裝日期：） 安裝日期：） 安裝日期：） 安裝日

5、期：） 安裝日期：）注：設(shè)備臺數(shù)多于1臺的，廠家和型號依次列出,中間用逗號分隔。安裝日期精確到年。2防護(hù)設(shè)備配備情況外表污染儀口口臺，放射性活度計(jì)臺型號：型號:鉛橡膠頸套（）件1干自動分裝設(shè)備臺（生產(chǎn)廠家：I自動分裝設(shè)備臺（生產(chǎn)廠家：3.3防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件, 鉛橡膠手套O副，鉛防護(hù)眼鏡（）件, 其他（）件，包括（）4質(zhì)控穩(wěn)定性監(jiān)測及設(shè)備情況是否按照WS523-2019標(biāo)準(zhǔn)開展穩(wěn)定性監(jiān)測：是口；否口質(zhì)控模體包括：狹縫鉛柵口，四象限鉛柵口，靈敏度模體口監(jiān)測工程包括：固有均勻性口固有空間線性口固有空間分辨力口固有最大計(jì)數(shù)率口5人員配置情況放射工作人員人數(shù)人，男性人，女性口口人4介入放射學(xué)設(shè)備數(shù)用于介入診療的C型臂X射線機(jī)口臺其他設(shè)備臺（主要包括：防護(hù)用品配備情況件，鉛橡膠頸套（）件件，件，床側(cè)防護(hù)簾（）件 件鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子 鉛橡膠手套（）付，鉛防護(hù)眼鏡 鉛懸掛防護(hù)屏（）件，防護(hù)吊簾 床側(cè)防護(hù)屏（）件，移動防護(hù)屏3人員配置情況放射工作人員人數(shù)口