1、營養(yǎng)性維生素 D 缺乏性佝僂病Rickets of Vitamin D deficiencyVitamin D The Sunshine VitaminDISEASE AND LACK OF VITAMIN DRICKETS IN CHILDRENOSTEOMALACIA IN ADULTS維生素D缺乏 鈣磷代謝紊亂 骨樣組織堆積 骨骼畸形佝僂病的定義 嬰兒期常見的全身性疾病 特征為鈣、磷代謝障礙和骨樣組織鈣化障礙Vitamin DCommon Name: Vitamin DScientific Name: Secoergosta-5,7,10(19),22-tetraen-3-ol Func

2、tion: Vitamin D is essential for proper skeleton formation.Food Source: Sunlight is the primary source. Its also available in fish liver oils and through supplementation. Deficiency: Osteoporosis in adults (together with lack of calcium) and hearing loss as adults age. Rickets in children (also with

3、 lack of calcium and phosphorus). Vitamin D 來源體內合成（皮膚經(jīng)陽光照射）母體-胎兒轉運食物植物麥角固醇奶制品魚油蛋黃肝臟維生素D的來源與轉化血清25-(OH)D3是VitD營養(yǎng)狀況的最佳指標 VDRVDRRXR配體結合異二聚體DNA 結合RNA Pol IICoReg轉錄調控RNA Pol II細 胞 核VDRVDRVDRRXRRXRB維生素D反應元件（VDRE）靶基因維生素D內分泌系統(tǒng)的調節(jié)1，25-（OH）2D3的活化調節(jié)血中1，25-(OH)2D3對1羥化的負反饋調節(jié)PTH 的促活化作用血鈣的直/間接調節(jié)低血磷直接的刺激活化作用生長激素、胰島

4、素、雌激素的促進作用 VitD的調節(jié)VitD2,3自身反饋自身反饋25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血鈣VitD2,325-(OH)D3+PTH低血磷1,25-(OH)2D3 VitD的調節(jié)1,25-(OH)2D3 高血鈣VitD2,325-(OH)D3高血磷+CTVitD的調節(jié) 1.圍生期維生素D不足：妊娠后期 2.日照不足（decreased exposure to sunlight) 戶外活動少，城市塵埃,室內玻璃，北方和冬天 3.攝入不足 (inadequate intake of vitamine D) 牛奶含340單位/L，以及 鈣磷比例不當(diets low calc

5、ium,phosphorus or unsuitable ratio of calcium and phosphorus) 4:3，谷類食物植酸 4.生長速度的影響(fast-growth) 嬰兒期、早產(chǎn)兒、生長快的骨骺疾病 5.疾病的影響 （impacts of disease or other factors) 肝腎的疾病維生素D缺乏的病因VITAMIN D THE SUNSHINE VITAMINBad for cutaneous productionClothesSun-block creamsGlassBuildingsSmogOld skin 1.圍生期維生素D不足：妊娠后期 2.

6、日照不足（decreased exposure to sunlight) 戶外活動少，城市塵埃,室內玻璃，北方和冬天 3.攝入不足 (inadequate intake of vitamine D) 牛奶含340單位/L，以及 鈣磷比例不當(diets low calcium,phosphorus or unsuitable ratio of calcium and phosphorus) 4:3，谷類食物植酸 4.生長速度的影響(fast-growth) 嬰兒期、早產(chǎn)兒、生長快的骨骺疾病 5.疾病的影響 （impacts of disease or other factors) 肝腎的疾病維

7、生素D缺乏的病因發(fā)病機制小腸Ca、P吸收PTH調節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復 繼續(xù) 手足搐搦（tetany）PTH破骨細胞 作用骨重吸收血鈣恢復 骨軟化成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡 ） 骨樣組織堆積（rickets）腎重吸收P低血磷細胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣維生素D缺乏骨樣組織鈣化障礙骨樣組織堆積腸鈣磷吸收減少尿磷增加甲狀旁腺功能代償性增加鈣磷乘積下降舊骨脫鈣加強血鈣正?；蚪档拓E病血鈣下降血磷下降維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機理軟骨內的成骨：靜止細胞層增殖細胞層肥大細胞層退化層成骨層長骨干骺端病理改變正常VitD缺乏鈣化骨小梁類骨質臨床表現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)包括非

8、特異性癥狀、骨骼特征改變和其他系統(tǒng)改變 佝僂病活動期分為早期、激期、恢復期和后遺癥期 初期:多見于6個月以內(特別是3個月以內)嬰兒 神經(jīng)興奮性增加，激惹，夜啼，汗多 枕脫 骨骼改變不明顯或鈣化線稍模糊 血生化：PTH升高，血磷降低，血鈣正?；蛏缘?血25-(OH)D 3降低 維生素缺乏性佝僂病防治建議中華兒科雜志,2008,46(3):佝僂病枕脫（1）頭部：顱骨軟化（3-6月），方顱（8-9月），前囟閉合延遲大于1.5歲，乳牙萌出延遲大于1歲（2）胸廓畸形：肋串珠(1歲)：以兩側7-10肋最明顯，肋膈溝；雞胸或漏斗胸；（3）四肢畸形：手腳鐲(大于6個月）；“X”或“O”型腿（大于1歲）；（4

9、）脊柱后突或側彎（學坐后）、扁平骨盆等。激期（活動期)-骨骼的改變生長最快部位的骨骼改變 6月 以骨樣組織堆積表現(xiàn)為主 肋骨串珠 rachitic rosary 手腳、鐲 widening of wrists and ankles 方 顱 caput quadratum 前囟寬大 wide open anterior fontanels,肋串珠： 是由于肋骨和肋軟骨間骨樣組織異常堆積而隆起，常見于7-10肋而成串狀分布。肋膈溝： 是由于膈肌隨呼吸舒縮，牽拉骨質軟化的肋骨而造成內陷所致。手腳鐲： 是由于骨骼干骺端骨樣組織異常堆積而隆起所致。佝僂病 雞胸 漏斗胸 肋骨外翻佝僂病的臨床表現(xiàn) “X”型

10、腿： 是由于肌肉韌帶松弛、骨質軟化，在重力的作用下所致的骨骼畸形?！癘”型腿：“K”型腿：脊柱后凸： 是由于肌肉韌帶松弛、骨質軟化，因久站久坐，在重力的作用下所致的骨骼畸形。 血磷妨礙肌肉中的糖代謝而導致肌力肌張力降低，抬頭、坐、立、行等運動功能發(fā)育落后，韌帶松弛，肝脾下垂，蛙狀腹等。 激期-全身肌肉松弛佝僂病的臨床表現(xiàn)三、肌肉松弛蛙狀腹： 是由于肌肉韌帶松弛、腹腔臟器下垂，導致腹部向外向下膨出。 植物N興奮-多汗，大腦皮質功能異常，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠、語言發(fā)育遲緩，免疫功能低下-反復感染，并影響心肺功能和消化道功能。激期-其他血生化：此期血鈣稍，血磷明顯，鈣磷乘積（30），ALP

11、 。血25-(OH)D3 、1,25-(OH)2D3 顯著降低 X線表現(xiàn)：臨時鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣，并有杯口狀改變，骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離增大,骨骺軟骨盤加寬 2mm ；骨質疏松，密度減低等。激期血生化、X現(xiàn)表現(xiàn)正常上肢長骨X線佝僂病上肢長骨X線 患兒經(jīng)有效治療后，癥狀減輕或消失，活潑可愛，肌張力恢復，生化檢查也先后恢復正常，X線表現(xiàn)于2-3周后即有改善-臨時鈣化帶重新出現(xiàn)，骨皮質密度增加、增寬等。恢復期恢 復 期以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。 X線：治療23周后出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨骺軟骨盤逐漸恢復正常。血生化改變 ：血鈣、磷逐漸恢復正常；堿性磷酸

12、酶約需12月降至正常水平。逐漸恢復正?；謴驼?多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失、生化和X線檢查正常，重癥患者僅留有不同程度的骨骼畸形。后遺癥期佝僂病后遺癥：骨骼畸形，身材矮小，運動功能障礙佝僂病的診斷病史:有維生素缺乏的高危因素臨床表現(xiàn)：非特異性癥狀，骨骼特征性改變，其他系統(tǒng)變化實驗室及線檢測需要解決是否有佝僂病分期是否需要治療佝僂病的診斷佝僂病的診斷“金標準”：血生化與骨骼X線檢查按佝僂病病程分類1. 活動早期 出生3月后，以精神神經(jīng)癥狀為主，血生化正常2. 活動期3. 恢復期 血P先恢復，Ca反而稍低，Akp最慢4. 后遺癥期佝僂病的診斷呆小病（先天性甲狀腺功能低下）軟骨營養(yǎng)發(fā)育不良腦積

13、水抗維生素 D 佝僂病（內源性佝僂?。┠I性佝僂?。I性骨營養(yǎng)不良）腎小管性酸中毒 低鉀，中性尿低血磷性抗D佝僂病 尿P增多，血P減少佝僂病的鑒別診斷軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出 腦積水：前囟進行性增大 顱鎖骨發(fā)育不良：前囟晚閉、牙發(fā)育不良病史：無佝僂病的高危因素。體征：其他部分長骨干骺端無骨樣組織 堆積的表現(xiàn)。體格檢查：一般好，生長發(fā)育正常。正常發(fā)育中的個體差異頭大:遺傳性，頭圍生長速度正常佝僂病的預防：“抓早、抓小、抓徹底”圍生期孕婦和乳母嬰幼兒期紫外線照射維生素D補充嬰兒期不宜久坐、久站、久走佝僂病的預防和治療補充維生素D 早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒: 生后1周開始補充維生素D800IU

14、/d， 3個月后改預防量。 足月兒: 生后2周開始補充維生素D 400IU/日， 至2歲；夏季可暫停服用。 鈣劑：一般可不加服。2.佝僂病的治療：治療（treatment)治療目的為控制病情及防止骨骼畸形，治療原則以口服為主 VitD制劑選擇、劑量大小、療程長短、單次或多次，途徑（口服或肌注）應根據(jù)患兒具體情況而定，強調個體化給藥。 1.VitD: 1g=40IU a.口服治療: VitD3 50 125g（2000-5000）/day 1,25-(OH)D 3 0.52.0g/day 4 weeks change to preventional dose 小于1歲的嬰兒400U/D;大于一歲

15、改為600U/D b.大劑量突擊療法: VitD 3 3.75-7.5mg(15萬-30萬U）/day IM 3 months change to preventonal dose佝僂病的預防和治療恢復期：夏秋季多曬太陽，冬季予維生素D10-20萬IU一次或每日給生理需要量。 治療后遺癥期：無需藥物治療，主要通過體育鍛煉、主動或被動運動來矯正骨骼畸形，嚴重畸形者需經(jīng)外科手術矯治。 治療附維生素D中毒：2萬5萬單位/天，或24單位/kg，連用幾周或數(shù)月即可發(fā)生臨床表現(xiàn)（因血鈣過高而致鈣鹽在體內各臟器沉積），消化道癥狀、泌尿道系統(tǒng)呼吸道癥狀。診斷：血鈣12mg/dl，尿Ca陽性，X線鈣化帶致密、增

16、厚。治療措施：速尿、激素、降鈣素50100u/皮下維生素D缺乏性手足搐搦癥（Tetany of vitamine D deficiency)多6月嬰兒離子鈣 1mmol/L(4mg/dl)促發(fā)因素：1、VitD 缺乏，甲狀旁腺反 應遲鈍 2、VitD初始治療 3、各種因素致高血磷 Parathyroid Glands臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestati0n) Symptoms(Manifest tetany): a.Seizures(convulsion) b.Carpopedal spasm c.Laryngospasm Signs(latent tetany): a.Chvo

17、stek sign b.Peroneal reflex c.Trousseau signChvosteks signElicited by tapping over facial nerve causing twitching of ipsilateral facial musclesTrousseaus signCarpal spasm in response to inflation of BP cuff to 20 mm Hg above SBP for 3 min 診斷（Diagnosis)1.infant 6 months2.history of VitD deficiency an

18、d signs of 3.symptoms of tetany4.serum Ca level 1.751.88mmol/L(7.07.5mg/dl) or serum ionized Ca level 1mmol/L(4mg/dl)Excluding others鑒別診斷（Differencial Diagnosis)一、其他無熱驚厥： 1、低血糖 2、低血鎂 3、嬰兒痙攣 4、原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染三、急性喉炎治療（Treatment)Emergent treatment: a.Airway b.Oxygen inhalation c.control seizures: sedationsCalcium treatment: calcium g