1、平喘藥的正確選擇和使用平喘藥的正確選擇和使用1 哮喘和COPD是嚴重影響人民健康的常見病、多發(fā)病。2 正確選擇和使用藥物是取得理想防治效果的關(guān)鍵。3 認真推廣吸入給藥造福千萬病人。1 哮喘和COPD是嚴重影響人民健康的常見病、多發(fā)病1.1 患病率高1.2 病程長1.3 危害大1.4 在可預(yù)見的未來患病率幾乎不可能下降全球哮喘患病率：1%18%，共約3億人；預(yù)計至2025年，新增1億哮喘病患者；發(fā)達國家患病率：10%30%（美國、英國、澳大利亞、新西蘭等）；中國患病率：0.5%5%，患病率較10年前上升了60%；兒童和老人的患病率為2%3%。 中國約有3000萬哮喘患者 哮喘1.1 患病率高實用

2、兒科臨床雜志2008年2月,第23卷第4期,P241；臨床薈萃2006年5月,第21卷第9期,P683 J Appl Clin Pediatr,Feb,2008,Vol 23,No.4,P241；Clinical Focus,Mar,2006,Vol 21,No.9,P683我國成人的哮喘患病情況我國部分城市成人哮喘患病率00.20.40.60.811.21.4成人哮喘患病率（%）北京遼寧廣東河南1.25%0.8%1.0%0.9%00.20.40.60.811.21.4%）北京遼寧廣東河南00.20.40.60.811.21.4%）北京遼寧廣東河南1.中華結(jié)核和呼吸雜志2005;28:809-

3、811. 2.中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25:650-654.3.中華結(jié)核和呼吸雜志2007;30:538-540我國兒童的哮喘患病率2000年6月10月，全國31省43個城市43.25萬名的兒童（015歲）接受調(diào)查，結(jié)果顯示哮喘患病率為1.97%，與1990年的1.00%相比有所增高。兒童哮喘患病率（%）1990年2000年中華兒科雜志2003;41:123-127.COPD患病率：全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3% 2中國（40歲及以上人群） 8.2% 3 中國約有4300萬 COPD患者 慢性阻塞性肺病(COPD)1.Halbert RJ et al. Chest 2003,12

4、3:1684-16922.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 20043. Zhong N et al. AJRCCM 2007,176(8): 753-60中國COPD 流行概況患病率 （40歲以上人群）城 市0男性(%)女性(%)總計(%)北京11.94.58.0上海10.63.46.5廣州15.94.89.4沈陽9.56.07.4天津14.06.59.6重慶24.48.113.8西安8.12.95.4總 體12.45.18.21,PX Ran, et al. 10th APSR 20051.2 病程長：反復發(fā)作。目前尚難徹底治愈1.3 危害大：

5、嚴重影響工作、學習、生活質(zhì)量全球每年因哮喘損失的DALYs達1500萬/年，與糖尿病、肝硬化及精神分裂癥的損失數(shù)相近。慢阻肺是WHO認定的重要的病殘性疾病。全國每年 有100萬以上人死于慢阻肺。慢阻肺是農(nóng)村15歲以 上人群的第一死因,是15歲以上城市人的第四死因。慢阻肺患者肺癌、心臟缺血、骨質(zhì)疏松、肌營養(yǎng) 不良等發(fā)病明顯增加。2000年，WHO估計全球有274萬人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預(yù)計到2020年將達到第5位。在美國，COPD是第4位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。Source from GOLD2020年COPD死亡率預(yù)測COP

6、D是全球范圍內(nèi)致死的主要原因19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678WHO Global Burden of Disease study美國2001年主要死亡原因All other causes of death 469,3149.Nephritis26,2958.Alzheimers disease53,679 7.Pneumonia and influenza 62,1236.Diabetes71,2525.Accidents97,7074.Respiratory Diseases (COPD) 123,974 3.

7、Cerebrovascular disease (stroke)163,6012.Cancer 553,2511.死亡原因 人數(shù)Heart Disease 699,697 Source from GOLD10.Septicemia32,27500.51.01.52.02.53.01965年相對比例 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病中風其他腦血管病COPD所有其他死因美國常見疾病死亡率年齡調(diào)整的百分比變化 1965-1998年Source：NHLBI/NIH/DHHSCOPD的死亡

8、率COPD是中國主要致死性疾病(2005年數(shù)據(jù))城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006 1.4 在可預(yù)見的未來發(fā)病率幾乎不可能下降煙民隊伍龐大(全國3.5億人)且趨于年輕化、女 性化。二手煙危害眾多人群，全國有5.4億人受影響。大氣污染、室內(nèi)空氣污染導致空氣質(zhì)量下降。揮發(fā)性有機物（VOC）、煙塵等引起的光化學煙霧導致地表空

9、氣中臭氧含量增加，成為哮喘、COPD的重要誘因。生物多樣性、侵入的外來生物（如豚草等）成為重要的氣傳變應(yīng)源。2 正確選擇和使用藥物是取得理想防治效果的關(guān)鍵2.1 正確選擇藥物2.2 正確選擇聯(lián)合應(yīng)用的藥物2.3 正確選擇給藥徑2.4 正確選擇劑型2.5 正確使用藥品2.1 正確選擇藥物GINA將治療哮喘的藥分為兩類緩解癥狀（ Reliever Medications）：吸入短效2激動劑全身糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥茶堿類口服短效2 -激動劑2.1 正確選擇藥物控制疾病（ Controller Medications）：吸入糖皮質(zhì)激素白三烯吸入長效2激動劑茶堿色甘酸鈉口服長效2激動劑抗IgE全身皮質(zhì)激素

10、口服抗變態(tài)反應(yīng)藥其它控制治療藥以及特異性免疫治療2.1 正確選擇藥物GOLD將COPD的藥物治療分三部分： 支氣管擴張劑 2激動劑 抗膽堿藥 茶堿 聯(lián)合用藥 糖皮質(zhì)激素 其它藥物 1抗胰蛋白酶 抗菌藥物 粘液裂解劑 抗氧劑 免疫調(diào)節(jié)劑 止咳藥 血管擴張劑 麻醉藥 其它2.1 正確選擇藥物 醫(yī)師和藥師的任務(wù)就是從眾多藥物中選擇適合于各個病人的藥物。2.1.1 2激動劑1）短效2激動藥(short acting 2 agonists, SABA)包括特布他林，沙丁胺醇。2）長效2激動藥(Long acting 2 agonists, LABA)包括口服：班布特羅; 吸入：福莫特羅，沙美特羅2激動劑

11、對各種細胞的作用表1 氣道2受體激動時的效應(yīng)效應(yīng)細胞效 應(yīng)氣道平滑肌平滑肌松弛抑制增生，可對抗氣道重塑上 皮增強纖毛運動，促進Na+吸收與Cl、水的排出，增強黏液清除黏膜下腺體增加黏液細胞分泌，較漿液細胞分泌為強克拉拉細胞增強分泌，增加氣道內(nèi)張力膽堿能神經(jīng)減少乙酰膽堿釋放感覺神經(jīng)減少神經(jīng)肽釋放氣道血管血管擴張血管內(nèi)皮抑制微血管裂隙，減少滲出肺泡型細胞促進表面活性物質(zhì)的合成與分泌炎癥細胞肥大細胞抑制介質(zhì)釋放嗜酸性粒細胞減少介質(zhì)釋放淋巴細胞提高細胞內(nèi)cAMP水平，抑制IL-4、5合成與IL-4、5受體表達FDA Announces New Safety Controls for Long-Acti

12、ng Beta Agonists, Medications Used to Treat AsthmaThe U.S. Food and Drug Administration today announced that drugs in the class of long-acting beta agonists (LABAs) should never be used alone in the treatment of asthma in children or adults. Manufacturers will be required to include this warning in

13、the product labels of these drugs, along with taking other steps to reduce the overall use of these medications.These new requirements are based on FDA analyses of clinical trials showing that use of these long-acting medicines is associated with an increased risk of severe worsening of asthma sympt

14、oms, leading to hospitalization in both children and adults and death in some patients with asthma. The drugs involved include the single agent products Serevent and Foradil and combination medications Advair and Symbicort that also contain inhaled corticosteroids. These medications improve a patien

15、ts ability to breathe freely and reduce the symptoms of asthma by relaxing muscles in the lungs airways.The FDA will now require that the product labels reflect the following:The use of LABAs is contraindicated without the use of an asthma controller medication such as inhaled corticosteroid. Single

16、-agent LABAs should only be used in combination with an asthma controller medication; they should not be used alone; LABAs should only be used long-term in patients whose asthma cannot be adequately controlled on asthma controller medications; LABAs should be used for the shortest duration of time r

17、equired to achieve control of asthma symptoms and discontinued, if possible, once asthma control is achieved. Patients should then be maintained on an asthma controller medication. Pediatric and adolescent patients who require a LABA in addition to an inhaled corticosteroid should use a combination

18、product containing both an inhaled corticosteroid and a LABA to ensure compliance with both medications.20100218FDA 宣布對哮喘治療藥物LABA采取新的安全性控制20100218美國FDA 今天宣布長效2受體激動劑(LABA)這一類藥物不得再單獨用于成人和兒童哮喘的治療。FDA要求生產(chǎn)商在這類藥物的說明書中增加這一警示性語言，并采取其它措施減少此類藥物的使用。上述新要求，主要是基于FDA對于一些臨床研究的分析，這些研究顯示LABA與哮喘癥狀嚴重惡化的風險增加相關(guān)，導致一些成人及兒童

19、哮喘患者因此住院甚至死亡。相關(guān)的藥物包括LABA單藥制劑施立穩(wěn)和Foradil，以及含有吸入性皮質(zhì)類固醇的復方制劑舒利迭與信必可。這些藥物通過舒張氣道平滑肌，幫助患者改善呼吸和減少哮喘癥狀。FDA要求在藥品說明書中反應(yīng)如下內(nèi)容:未使用諸如吸入性皮質(zhì)類固醇等哮喘控制藥物的情況下，禁用LABAs。LABAs單藥制劑必須與一種哮喘控制藥物聯(lián)合使用；不能單獨使用LABAs。只有那些控制藥物效果不佳，哮喘不能得到很好控制的患者，才可以長期使用LABAs。LABAs使用持續(xù)時間應(yīng)為控制哮喘癥狀所需的最短時間，如果可能，一旦達到哮喘控制就停用LABAs。隨后繼續(xù)使用控制藥物維持治療。需要在吸入性皮質(zhì)類固醇基

20、礎(chǔ)上添加LABA的兒童及青少年患者，應(yīng)使用含有ICS以及LABA的聯(lián)合制劑，以確保對兩種藥物的治療依從性。什么叫部分激動劑(partial agonists)? 部分激動劑是受體激動劑的一種，它對受體的親和力(receptor affinity)較強，與受體結(jié)合較牢固。但內(nèi)在活性(intrinsic activity)很小，在與受體結(jié)合后只產(chǎn)生較弱的效應(yīng)。與其他激動劑同時存在，可阻礙其他激動劑與受體結(jié)合，起到拮抗激動劑的效應(yīng)。部分激動劑與完全激動劑的不同受體親和力內(nèi)在活性定向效應(yīng)完全激動劑部分激動劑強強強弱明顯較弱沙丁胺醇 親水性 短作用 起效快微動力學福莫特羅 中度親脂性 長作用 起效快微動

21、力學沙美特羅 親脂性 長作用 起效慢油/水23000/1膜吸收(1分鐘)慢吸入 (25分鐘)如穿透上皮、支氣管腔、平滑肌靶微動力學空閑受體(spare receptor) 作用強的激動劑不需要完全占領(lǐng)全部受體，即可引起最大效應(yīng)，未被占領(lǐng)的受體即稱為空閑受體。有空閑受體存在，受體的調(diào)度范圍大，即使用阻斷劑時仍能產(chǎn)生效應(yīng)。2.1.2 M-阻斷劑 異丙托溴銨等對M受體無選擇性，吸入后支氣管擴張作用大于8小時。 噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體，吸入后支氣管擴張作用超過24小時。氣道M膽堿受體各亞型分布 Muscarinic receptor subtypes in airways. M1 are

22、localized to parasympathetic ganglia. M2 on postganglionic cholinergic nerve terminals inhibit the release of Ach. M3 that constrict airway smooth muscle.M1 、M2和M3膽堿受體激動機制 M2M1和M3膽堿受體激動時，主要通過Gp/q蛋白，激活特異的磷脂酶C，加速磷脂酰4,5二磷酸（PIP2）轉(zhuǎn)化為1,4,5三磷酸肌醇（IP3）和二?；视停―AG）。IP3與氣道平滑肌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上IP3受體結(jié)合，促使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放，細胞內(nèi)Ca2+水平

23、升高。DAG與Ca2+協(xié)作，使蛋白激酶C（PKC）對Ca2+不敏感狀態(tài)變?yōu)閷a2+敏感狀態(tài)，細胞內(nèi)Ca2+升高促使PKC活性提高。M1膽堿受體激動結(jié)果導致神經(jīng)節(jié)傳導加速，氣道平滑肌收縮等反應(yīng)。 M2膽堿受體通過Gi蛋白抑制腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）形成減少，并能關(guān)閉Ca依賴性鉀通道（圖7-3）。M2膽堿受體激動時，可拮抗腎上腺素受體激動藥引起的氣道松弛作用。選擇性M2膽堿受體激動藥，匹羅卡品可以拮抗腎上腺素受體激動藥的氣道作用。 M1膽堿受體阻斷藥通過抑制副交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)傳遞，具有一定的氣道松弛作用，但作用強度較弱。 哮喘病人的M2膽堿受體功能紊亂 選擇性M3膽堿受體阻斷藥可以

24、松弛氣道平滑肌，減少粘液分泌及血管滲出等，可有明顯的平喘作用，成為尋找一類新型平喘藥的特點，但迄今尚未找到這類阻斷藥。噻托溴銨（tiotropium）可能有一定的選擇作用。異丙托溴銨與氧托溴銨均為非選擇性M膽堿受體阻斷藥，對M1、M2、M3膽堿受體均能阻斷。 表. 噻托溴銨與異丙托溴銨受體親和力（KD）與解離t1/2比較KD（nM）解離t1/2（h）噻托溴銨異丙托溴銨噻托溴銨異丙托溴銨M10.0410.18314.60.11M20.0210.195 3.6 0.035M30.0140.20434.70.26The proposed 3-step algorithm (1, 2, and 3;

25、bold arrows) for treating mild,moderate, and severe chronic obstructive pulmonary disease. GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Adapted from Chest,23 with permission from the American College of Chest Physicians.Tiotropium significantly increases the percentage of patients

26、with an improvement 4 units in the total score of the SRGQ*. File data, Boehringer Ingelheim/Pfizer.2.1.3 糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素的作用：抗炎 減少炎癥細胞（粘膜下、痰液中），緩解氣道重塑（調(diào)節(jié)MMP-9/TIMP-1），減輕粘膜血管通透性。降低氣道反應(yīng)性改善肺功能降低住院、死亡風險降低慢阻肺患者肺癌、心臟缺血、骨質(zhì)疏松等的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細胞因子誘導型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK

27、2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素 -1IL1受體拮抗劑IL-10、12b受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分子糖皮質(zhì)激素的二種作用機制經(jīng)典機制基因組機制 (genomic mechanism)胞內(nèi)受體需要數(shù)日或周起效，持續(xù)控制氣道炎癥非經(jīng)典機制非基因組機制 (non-genomic mechanism)膜受體介導的特異性作用快速起效，幾分鐘控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀兩種GR受體的比較iGR（細胞漿激素受體） mGR（細胞瞙激素受體）定 位 胞漿 細胞膜分子量 70 - 97 kD 97 -150 kD數(shù) 量 75 - 90% 10 - 25%解離常數(shù)* 19.5 nM 239

28、nM*Scatchard 分析,地塞米松分 布 成熟細胞 未成熟細胞所以起始足劑量療效更確切Powell, et al. 1999 Endocrine環(huán)索奈德（ciclesonide,CID） 本身無藥理活性，必須在體內(nèi)經(jīng)酯酶水解成活性成分。具有幾大優(yōu)點：1) 準位激活（on-site-activition）即定位在肺/氣道內(nèi)轉(zhuǎn)化激活。2) 幾乎完全首過消除，周身不良反應(yīng)很少見。3) 咽喉部沉積的是無活性的CID，幾無局部作用。4) 3200g一次吸入對血清皮質(zhì)醇無影響。 臨床試驗，800 g bid對哮喘有較好療效。影響ICS治療作用的因素糖皮質(zhì)激素受體親和力: 親和力愈高作用愈強局部抗炎作

29、用: 皮膚變白試驗篩選，體內(nèi)驗證氣道粘膜滯留率:滯留率愈高,作用愈持久水溶性:要有適當?shù)乃苄?水溶性較高的GCs起效更快吸煙者對糖皮質(zhì)激素敏感性降低HFA-MDI糖皮質(zhì)激素生物利用度大于CFC-MDI糖皮質(zhì)激素特性二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松受體親和力低高極高局部抗炎 弱于BUD / FP強 強水溶性(mg/L)低 (0.1)高 (14)極低 (0.04)氣道滯留率最低最高高生物利用度41 %6-10%16%半衰期 *(hr)0.1 /BMP 6.5 2.8 14.4分布容積(L/kg)1.32.74.5 (易蓄積)常見ICS藥理學特性比較2.1.4 茶堿類 支氣管擴張劑，較低劑量

30、時有一定抗炎作用，對單用用吸入激素未控制的哮喘者可用作輔助藥。 由于不良反應(yīng)多，治療窗窄GINA和GOLD認為它的地位已為2激動劑取代。 使用時，尤其是大劑量時要注意監(jiān)測不良反應(yīng)及血藥濃度。 2.2 正確選擇聯(lián)合應(yīng)用的藥物2.2.1 2激動劑 + 糖皮質(zhì)激素 沙丁胺醇 + 丙酸倍氯松 （Becotide） 沙美特羅 + 氟替卡松（舒利迭）糖皮質(zhì)激素與2激動劑相互作用抗炎作用支氣管擴張?zhí)瞧べ|(zhì)激素受體糖皮質(zhì)激素b2激動劑b2腎上腺素受體糖皮質(zhì)激素可增強b2受體的表達，b2激動劑增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用LABA與糖皮質(zhì)激素合用的相互作用加速糖皮質(zhì)激素受體核內(nèi)轉(zhuǎn)移加強糖皮質(zhì)激素受體磷酸化(活性)增強對

31、NF-kb阻遏作用抑制IKKb磷酸化從而抑制NF-Kb促進b2受體合成，數(shù)目增加b2受體上調(diào)增強G蛋白a亞基作用抑制炎癥介質(zhì)(如IL-1b)拆離b2受體拮抗糖皮質(zhì)激素對氣道上皮細胞凋亡的抑制作用糖皮質(zhì)激素LABA(+)(+)圖. 2-激動藥與糖皮質(zhì)激素作用的相互關(guān)系.2-激動藥提高細胞內(nèi)cAMP水平，使蛋白激酶A（PKA）激活，對糖皮質(zhì)激素受體的核易位有直接作用，或可能通過有絲分裂激活蛋白激酶（MAPK）間接作用. GRE：糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成份，hsp 90：熱休克蛋白-90. 2.2 正確選擇聯(lián)合應(yīng)用的藥物2.2.2 2激動劑 + M-阻斷劑 異丙托溴銨+沙丁胺醇（可必特）2.2.3 2激動劑

32、 + M-阻斷劑+糖皮質(zhì)激素 克倫特羅 + 異丙托溴銨+ 丙酸倍氯松(平喘四號)2.2.4 2激動劑 + 茶堿 + 溴己銨+撲爾敏 （定喘止咳片、喘咳寧栓）2.3 正確選擇給藥途徑2.3.1 注射：茶堿、糖皮質(zhì)激素2.3.2 口服：2激動劑 、茶堿、皮質(zhì)激素、 抗膽堿藥2.3.3 茶堿栓、喘立平栓2.3.4 吸入 吸入給藥是氣溶膠技術(shù)與呼吸系統(tǒng)解剖生理特點巧妙結(jié)合，是防治哮喘、COPD的首選給藥途徑。2.3.4 吸入2.3.4.1 呼吸系統(tǒng)的開放性、應(yīng)答性和吸收性為吸入給藥發(fā)揮局部及全身作用提供了解剖、生理基礎(chǔ)2.3.4.2 氣溶膠及其特點2.3.4.3 氣溶膠被吸入后的命運2.3.4.4 影

33、響吸入藥作用的主要因素2.3.4.5 吸入給藥的特點2.3.4.1 呼吸系統(tǒng)的開放性、應(yīng)答性和吸收性為吸入藥物發(fā)揮局部及全身作用提供了解剖、生理基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)經(jīng)鼻、口向外界環(huán)境開放。呼吸道彎曲、多次分級。呼吸道復蓋著粘液纖毛毯。呼吸道富含感受器、藥物受體，如刺激感受器、2-受體、M-膽堿受體等。肺吸收面積大,肺泡展開的總面積與小腸絨毛的展開總面積相當（約達100m2）。肺泡與肺毛細血管床之間只隔兩層上皮細胞、 藥物轉(zhuǎn)運距離短。心臟博出的血有一半流經(jīng)肺部，能將吸收到 的物質(zhì)迅速運至全身。經(jīng)篩孔吸收的藥物可不經(jīng)血腦屏障直接進入 大腦。被吸收的藥物避免了肝臟的首過作用以及胃腸 道對藥物的可能的降解作用

34、。2.3.4.1 呼吸系統(tǒng)的開放性、應(yīng)答性和吸收性為吸入藥物發(fā)揮局部及全身作用提供了解剖、生理基礎(chǔ)2.3.4.2 氣溶膠及其特點 固體微?；蛞后w微滴懸浮在大氣中形成的分散體體系叫氣溶膠。 氣溶膠的特點：粒子數(shù)多總表面積大質(zhì)量小易穩(wěn)定懸浮易流動2.3.4.3 氣溶膠被吸入后的命運 慣性嵌頓大于6粒子在鼻毛、鼻粘膜、氣道彎曲及分枝處被截留重力沉降2-6 間的粒子在各級支氣管沉降布朗運動2粒子在終末氣道和肺泡彌散受凝聚、靜電、熱泳、吸濕增大等作用的影響2.3.4.3 氣溶膠被吸入后的命運綜上，吸入后的粒子有3個不同命運： a)在傳導性氣道被截留的粒子發(fā)揮局部作用（支氣管擴張劑、類固醇激素、抗感染藥等

35、），隨粘液纖毛毯運送至咽喉部,或被咳嗽吐出，或被吞咽進胃。2.3.4.3 氣溶膠被吸入后的命運 b)在終末氣道及肺泡被截留的粒子發(fā)揮局部及全身作用（彈性酶抑制劑、表面活性劑替代品等）可能被肺吸收，不能被肺吸收的粒子可能被巨噬細胞吞噬，亦可能由纖毛運動轉(zhuǎn)運至上呼吸道，滯留在局部的粒子會對局部產(chǎn)生刺激，反復的刺激可導致肺泡間隔增厚，形成間質(zhì)性肺炎。 c)未被呼吸系統(tǒng)截留、吸收的粒子可隨呼氣呼出體外。2.3.4.3 氣溶膠被吸入后的命運肺吸收的機制包括:被動彌散緊密結(jié)合 （親水性）脂質(zhì)雙層 （親脂性）溶劑拖曳(梯度)受體介導非特異性特異性Caveloae 吸入藥物在氣道中的轉(zhuǎn)運2.3.4.4 影響吸

36、入藥作用的主要因素病人的因素肺的解剖疾病的狀況呼吸類型 * 流速 * 時程吸入技巧 * 配合協(xié)同能力劑型及給藥裝置的因素 氣溶膠粒子的大小、分布及運動速度、裝置操作的難、易等2.3.4.5 吸入給藥的特點 吸入給藥融合了呼吸系統(tǒng)解剖和氣溶膠的生理特點，因此具有下列特點: 藥物直接到達病變部位且能經(jīng)肺吸收，因此給藥量小，作用迅速，全身副作用少，使用方便。 呼吸系統(tǒng)纖細、嬌嫩，對物理、化學、生物刺激會快速應(yīng)答反應(yīng)，因此，對藥物的滲透壓、pH、粒度等均有要求，而且肺的吸收及廓清能力有限，不宜反復、多次給予大劑量藥物。2.4 正確選擇劑型2.4.1 吸入給藥的劑型2.4.2 形成和釋放適宜的藥物氣溶膠

37、是吸入給藥成功的關(guān)鍵2.4.1 吸入給藥的劑型定量吸入氣霧劑（pMDI）干粉吸入劑（DPI）霧化液柔霧吸入劑pMDICFC-MDI 正被逐步替代。HFA-MDI 優(yōu)點：1) 使用方便; 2) 起效迅速；3）以單劑量計價格最低能量來自拋射劑療效與手、吸氣動作的協(xié)調(diào)、配合密切相關(guān)。使用方便，是目前最常用的吸入給藥。產(chǎn)生的藥物氣溶膠動能較大，在口腔、咽喉部發(fā)生慣性嵌頓的比例較高。選擇合適的拋射劑是長期課題。DPI 被動式DPI能量來自用藥者吸氣肌收縮。吸氣流速小于30立升/分將影響藥物的有效吸入。 主動式DPI能量來自給藥器中機械能的轉(zhuǎn)換。需要手、嘴的協(xié)調(diào)配合。 防止藥物微粉在高濕度環(huán)境中凝聚是重要

38、課題。 對環(huán)境影響小。 價格較貴。 裝置種類繁多，每種的使用方法不盡相同，正確使用是取得預(yù)期療效的關(guān)鍵。DPI在北歐占吸入療法的90%以上。日本超過60%。印度主要用單劑量膠囊型吸入劑，約占吸 入療法的50%。美國約27%。新吸入裝置層出不窮，是當今研究熱點。Rotahaler (GSK)已上市的近20種裝置 Spinhaler (Novartis) Aeroliser (Novartis) 已上市的近20種裝置 Handihaler (Boehringer Ingelheim)已上市的近20種裝置 Inhalator M/Aerohaler (Boehringer Ingelheim) Di

39、skhaler (GSK) 已上市的近20種裝置 Accuhaler (GSK)已上市的近20種裝置 Twisthaler (Schering Plough ) Turbohaler (AstraZeneca） 已上市的近20種裝置 Pulvinal (Chiesi ) Clickhaler/Twinhaler (Innovata Biomed)已上市的近20種裝置 Easyhaler (Orion ) 已上市的近20種裝置 Novoliser (Viatris ) MAGhaler/Jethaler (Mundipharma ) 已上市的近20種裝置 Airmax (IVAX) Taifun

40、 (Focus) 正在開發(fā)中/即將上市的近20種Skyhaler/Certihaler (SkyePharma)正在開發(fā)中/即將上市的近20種Ultrahaler (Aventis)Nektar Palm-sized inhaler 正在開發(fā)中/即將上市的近20種Monodose (Miat) Flowcaps (Havione) 正在開發(fā)中/即將上市的近20種Technohaler (Innovata Biomed)Eclipse (Aventis) 正在開發(fā)中/即將上市的近20種Directhaler (Directhaler) Air Inhaler (Alkermes) 正在開發(fā)中/即

41、將上市的近20種Tape Inhaler (3M) Nektar Pulmonary Inhaler (Nektar) 正在開發(fā)中/即將上市的近20種AC Pharma (Lots ofsimilarities to Airmax) Pressurised aerosol dry-powder delivery-PADD (Britannia) 正在開發(fā)中/即將上市的近20種Aspirair (Vectura) Molecular Rotation 正在開發(fā)中/即將上市的近20種Oriel Therapeutics Spiros S2 (Dura) Spiros (Dura) 正在開發(fā)中/即將上市的近20種霧化液能量來自電能或壓縮氣的動能。用藥者吸氣配合不再成為關(guān)鍵。隨著霧化器的便攜化，使用范圍在擴大。用藥靈活性大，可隨病情變化及時調(diào)整用藥品種和劑量。霧化液柔霧吸入劑 柔霧是指產(chǎn)生的霧較溫和，不象pMDI那樣有沖擊力，從而減少了發(fā)生慣性嵌頓的比例，提高藥物的有效利用率。RespimatAERx柔霧吸入劑 Respimat (Boehringer Ingelheim) 由霧化裝置和霧化液組成。 裝置毋需電能，由壓縮彈簧回復時釋出的能量產(chǎn)生柔和氣溶膠。Respimat (Boeh