1、1寬QRS波群心動過速的鑒別診斷新思路北京大學人民醫(yī)院心臟中心2學習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心動過速鑒別診斷思路3掌握寬QRS波心動過速的鑒別診斷新流程概 述 寬QRS波心動過速指頻率大于100bpm，QRS波時限大于120ms的心動過速 自發(fā)：連續(xù)3個以上 誘發(fā)：連續(xù)6個以上寬QRS波心動過速的分類按起源部位： 1.室速（His束以下） 80% 2.室上速（ His束以上）1520%伴差異性傳導、功能性束支阻滯、旁路前傳藥物、電介質、器質性心臟病等所致的非特異性束支阻滯（竇律時存在束支阻滯）寬QRS波心動過速的分類按規(guī)則性規(guī)則的寬QRS波心動過速室性心動過速室上性心

2、動過速 不規(guī)則的寬QRS波心動過速房顫伴顯性預激多形性室速 病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發(fā)生的寬QRS心動過速，98%為室速AMI發(fā)生的寬QRS心動過速，幾乎100%為室速心臟正常有多年反復發(fā)作心動過速史者多提示室上速有器質性心臟病者（尤其心衰）：室速多于室上速心動過速病史愈長，愈提示SVT可能性大治療史興奮迷走神經終止者室上速異搏定、ATP能終止者室上速食道調搏能終止者室上速體格檢查：不應忽視的環(huán)節(jié)提示房室分離的體征頸靜脈大炮波大炮音S1強弱不等迷走神經刺激（手法，必要時ATP）心動過速終止房室比例改變室房傳導顯露心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的

3、形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較尋找房室分離的痕跡12導聯心電圖長導聯描記（V1或下壁導聯）尋找ST-T的不規(guī)整注意QRS波群形態(tài)的變化Valsava/Muller動作，按摩眼球等必要時ATP食管導聯最有幫助房室分離：發(fā)生率1/22/3清晰可辨者約1/4 單憑心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滯時，當出現與束支阻滯同側的室性早搏時，QRS波可以變窄，表現 為心室融和波 2. 預激伴房顫時，也以可發(fā)生融和波，但RR間期不等室性融和波和心室奪獲心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較QRS波的寬度RBBB

4、時，QRS140ms提示室速；LBBB時，QRS160ms提示室速；特發(fā)性室速、分支性室速的QRS時限可30ms, 提示VT。1990-Moulton提出“丑征” （ugly sign）丑征RBBB162.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6導聯應R/S1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6導聯應R/S30ms, s波降支有頓挫，或QRS 波起始至“S”的最低點 60ms ,均提示VT。LBBB型V1、V2導聯：R30ms，或R速R竇 RS60msS波切跡V6導聯：出現Q波2. V6 導聯的起始“q”波應消失,形成“RR”或單形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如“QR”、“Q

5、S”或“QrS”) 或“Rr”形態(tài),提示VT胸導聯QRS波群同向性正向或負向同向對室速診斷均有價值負向同向價值最大A型預激綜合征也可表現為正向同向胸導聯同向性胸導聯均為負向同向性（ negative percordial concordance），VT診斷的特異性和敏感性均為10022胸導聯均為正向同向性（positive percordial concordance ），有部分為SVT。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速23心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，

6、RR間期略有不齊（20-30ms）HR220bpm時，應首先考慮逆向型房室折返性心動過速、預激并房顫、房撲1:1下傳節(jié)律明顯不齊時，應首先考慮預激并房顫由于室速的頻率與室上速頻率重疊范圍很大，因此頻率對室速的鑒別診斷意義不大心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較0 -30 +90 +120 180 -90 電軸不偏顯著左偏無人區(qū)心電軸電軸極度左偏或右偏不確定性電軸顯著右偏輕度或中度右偏無人區(qū)心電軸（no mans land） 定義 QRS波額面平均心電軸位于-90180之間的區(qū)域 形成心室除極方向從左下指向右上 判斷方法

7、I 、aVF導聯主波向下 無人區(qū)電軸的分區(qū) 2區(qū)-90 -150ECG 特點:I、II、III、aVF導聯的QRS波主波均向下-150 180ECG 特點:I、II、aVF導聯的QRS波主波均向下，III導聯QRS波主波向上心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較 Wellens標準1978年提出RBBB型WQRST的VT診斷標準1.QRS時限140ms2.心電軸左偏3.V1導聯呈RS或RSr，V6導聯呈QR或QS型4.房室分離、心室奪獲 Kindwall標準1988年提出LBBB型WQRST的VT診斷標準1. V1或V2導

8、聯R波時限30ms2. V6導聯呈Q或q波3. V1或V2導聯RS間期60ms4. V1或V2導聯S波降支有切跡5. QRS波時限160ms Brugada鑒別診斷程序1991年提出，敏感性達99%，特異性達97%1. 所有的胸前導聯QRS均不呈現RS型(負向同向性)2. 如果任一胸前導聯出現RS型，其R至S最低點大于100ms3. 出現房室分離4. 在V1或V2和V6導聯出現VT的形態(tài)標準 注意鑒別幾種特殊情況：1.房室旁路前傳的預激性心動過速？起源于基底部的室速？2.束支折返性室速？伴束支阻滯的室上速？3.服用抗心律失常藥物的患者？4.已有室內傳導障礙的患者旁路前傳的AVRT1.竇律預激圖

9、形？室早？2.LBBB伴電軸左偏：Mahaim纖維？3.ATP終止？4.食管電圖：竇律、PES寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR導聯起始R波是否診斷室速起始r波或q波40ms是否起始負向、主波向下的QRS波下降支有頓挫是Vi/Vt1是否否診斷室上速前陡后緩室上速差傳在后STEP 4前

10、緩后陡是室速鑒別寬QRS波心動過速的新流程該4步法簡單、快捷、較準確，適用于臨床緊急情況的處理診斷的準確率為91.5%對VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%，均高于Brugada 4步法總結：理解心動過速機制是鑒別的關鍵室性心動過速室上性心動過速 室上速伴束支傳導阻滯（原有或功能性） 室上速伴前向的附加束傳導 房性心律失常伴旁路前傳 逆向性房室折返性心動過速 Mahaim旁路參與的心動過速42樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。8月-228月-22Tuesday, August 9, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。20:49:5420:49:5420:498/9/2022 8:4

11、9:54 PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。8月-2220:49:5420:49Aug-2209-Aug-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。20:49:5420:49:5420:49Tuesday, August 9, 2022安全在于心細，事故出在麻痹。8月-228月-2220:49:5420:49:54August 9, 2022踏實肯干，努力奮斗。2022年8月9日8:49 下午8月-228月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。09 八月 20228:49:54 下午20:49:548月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。八月 228

12、:49 下午8月-2220:49August 9, 2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/8/9 20:49:5420:49:5409 August 2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。8:49:54 下午8:49 下午20:49:548月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。8月-228月-2220:4920:49:5420:49:54Aug-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/8/9 20:49:54Tuesday, August 9, 2022相信相信得力量。8月-222022/8/9 20:49:548月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念

13、、提高全員質量意識。8月-228月-22Tuesday, August 9, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。20:49:5420:49:5420:498/9/2022 8:49:54 PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。8月-2220:49:5420:49Aug-2209-Aug-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。20:49:5420:49:5420:49Tuesday, August 9, 2022安全在于心細，事故出在麻痹。8月-228月-2220:49:5420:49:54August 9, 2022踏實肯干，努力奮斗。2022年8月9日8:49 下午8月

14、-228月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。09 八月 20228:49:54 下午20:49:548月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。八月 228:49 下午8月-2220:49August 9, 2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/8/9 20:49:5420:49:5409 August 2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。8:49:54 下午8:49 下午20:49:548月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。8月-228月-2220:4920:49:5420:49:54Aug-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安

15、全之實。2022/8/9 20:49:54Tuesday, August 9, 2022相信相信得力量。8月-222022/8/9 20:49:548月-22謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。8月-228月-22Tuesday, August 9, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。20:49:5420:49:5420:498/9/2022 8:49:54 PM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。8月-2220:49:5420:49Aug-2209-Aug-22日復一日的努力只為成就美好的明天。20:49:5420:49:5420:49Tuesday, August 9, 2022安全放在第一位，防微杜漸。8月-228月-2220:49:5420:49:54August 9, 2022加強自身建設，增強個人的休養(yǎng)。2022年8月9日8:49 下午8月-228月-22精益求精，追求卓越，因為相信而偉大。09 八月 20228:49:54 下午20:49:548月-22讓自己更加強大，更加專業(yè)，這才能讓自己更好。八月 228:49 下午8月-2220:49August 9, 2022這些年的努力就為了得到相應的回報。202