1、Silent no more患者 邵某某，88歲，男性，既往體健，有大量飲酒史主訴：腰痛6天，加重4天現(xiàn)病史：6天前患者無明顯誘因下開始出現(xiàn)腰痛，初以腰部墜重感明顯，疼痛不劇，無下肢及腰部麻木，無小便失禁。4天前患者腰部墜重感加重，活動(dòng)翻身時(shí)進(jìn)一步加重，難以忍受，制動(dòng)時(shí)疼痛感不明顯，2天前來我院查腰椎X線示?，在我院查骨密度示?，擬“?”收住入院X線骨質(zhì)疏松癥P860osteoporosis大綱要求掌握：骨質(zhì)疏松癥的定義，臨床表現(xiàn)、診斷，治療與預(yù)防。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分類。了解：骨質(zhì)疏松癥病因和危險(xiǎn)因素，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分類，骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換率評價(jià)。定義骨質(zhì)疏松癥（osteopo

2、rosis，OP）：是一種以骨量低下和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性骨代謝疾病（1994年 WHO）。2001年NIH提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。 正常骨 骨質(zhì)疏松骨正常Courtesy Dr. A. Boyde骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 分類原發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（ I 型）：發(fā)生在絕經(jīng)后510年內(nèi)，多數(shù)患者的骨轉(zhuǎn)換率增高，亦稱高轉(zhuǎn)換型OP。老年性骨質(zhì)疏松癥（II 型）：70歲以后發(fā)生的OP。特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）繼發(fā)性：病因明確（內(nèi)分泌代謝疾病或全身性疾病）病因和危險(xiǎn)因素

3、正常成熟骨的代謝主要以骨重建（bone remodeling）形式進(jìn)行。在調(diào)節(jié)激素和局部細(xì)胞因子等的協(xié)調(diào)作用下，骨組織不斷吸收舊骨，生長新骨。如此周而復(fù)始地循環(huán)進(jìn)行，形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的相對穩(wěn)定狀態(tài)。病因和危險(xiǎn)因素成年以后，骨轉(zhuǎn)換的趨勢隨年齡增加，骨代謝轉(zhuǎn)換率逐年下降，骨礦密度（BMD）或骨礦含量（BMC）逐年下降。正常情況下，每年的BMC丟失速度約 0.5%。老年男性的BMC下降速率慢于老年女性，因?yàn)楹笳叱夏暌蛩赝?，還有雌激素缺乏因素的參與。病因和危險(xiǎn)因素骨吸收的影響因素雌激素缺乏、活性維生素D減少、PTH增高、細(xì)胞因子表達(dá)紊亂骨形成的影響因素峰值骨量降低（遺傳因素、性成熟障礙）骨重建功能衰

4、退（老年、成骨細(xì)胞）OP和OP性骨折的危險(xiǎn)因素高齡、吸煙、制動(dòng)、體力活動(dòng)過少、酗酒、跌倒、臥床、長期服用糖皮質(zhì)激素、光照減少、鈣和維生素D攝入不足 臨床表現(xiàn)骨痛和肌無力骨折并發(fā)癥臨床表現(xiàn)-骨痛和肌無力輕者無癥狀較重者可有腰背酸痛，乏力或全身骨痛骨痛成彌漫性，無固定部位，無壓痛區(qū)負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。臨床表現(xiàn)-骨折輕度外傷或日?；顒?dòng)后發(fā)生的骨折為脆性骨折。多發(fā)部位：脊柱、髖部和前臂。脊柱壓縮性骨折多見于PMOP患者，可無誘因，突出表現(xiàn)為身材縮短。髖部股骨頸骨折以老年性O(shè)P患者多見。臨床表現(xiàn)-骨折骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生

5、骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥胸廓畸形和駝背-影響心肺功能肺活量、心排血量下降-呼吸道感染髖部骨折者-感染、心血管疾病診斷診斷線索絕經(jīng)后或雙側(cè)卵巢切除后女性不明原因的的慢性腰背疼痛身材變矮或脊柱畸形脆性骨折史或脆性骨折家族史存在高齡、吸煙、制動(dòng)、低體重、長期臥床、服用糖皮質(zhì)激素等危險(xiǎn)因素 診斷臨床上用于診斷OP的通用標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強(qiáng)度的臨床手段。脆性骨折：有過脆性骨折臨床上即可診斷OP骨密度測定診斷骨礦密度（BMD）簡稱骨密度，是目前診斷OP、預(yù)測OP性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測自然病程以及評價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度能反映70%的骨強(qiáng)度。骨密

6、度測定測定方法雙能X線吸收法（DXA）是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值作為OP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬于正常；降低12.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（1998，Geneva）。骨密度測定現(xiàn)在通用T-Score（T值）表示，T值-1.0為正常-2.5 T值 -1.0為骨量減少T值 -2.5為骨質(zhì)疏松診斷骨代謝轉(zhuǎn)換率的評價(jià)骨形成指標(biāo)-血清骨源性堿性磷酸酶 骨鈣素 1型膠原羧基前肽骨吸收

7、指標(biāo)-尿鈣/尿肌酐、吡啶啉等 鑒別診斷老年性O(shè)P與PMOP既往病史、BMD、骨代謝生化指標(biāo)內(nèi)分泌性O(shè)P甲旁亢骨骼改變主要為纖維囊性骨炎、早期低骨量或OP，測定血PTH、血鈣、血磷。性腺功能減退、甲亢、庫欣綜合征等血液系統(tǒng)疾病原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 骨掃描或MRI結(jié)締組織疾病 成骨不全影像學(xué)、I型膠原基因突變分析治療方案和原則骨質(zhì)疏松的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。骨質(zhì)疏松是可以預(yù)防的。初級預(yù)防的對象是未發(fā)生骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少者，應(yīng)防止其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥。預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防和治療指已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次

8、骨折和再次骨折。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療策略一般治療特殊治療一般治療改善營養(yǎng)狀況 足夠蛋白質(zhì)、富含異黃酮類食物鈣劑我國營養(yǎng)學(xué)會：成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量）。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量1000mg，我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500mg600mg。維生素D成人推薦量200單位/d。老年人常有維生素D缺乏，推薦量400800單位/d。注意：應(yīng)用鈣劑及維生素D應(yīng)定期監(jiān)測血鈣血磷和尿鈣。一般治療加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、注意適當(dāng)戶外活動(dòng)。避免嗜煙、酗酒，提倡低鈉、高鈣、高非飽和脂肪酸飲食慎用影響骨代謝的藥物如抗癲癇藥、拉莫三嗪、加巴噴丁等。對癥治療 疼痛

9、者非甾體抗炎藥 降鈣素制劑 特殊治療藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生過脆性骨折；已有骨量減少并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者。藥物治療抗骨吸收藥物雙膦酸鹽類降鈣素類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雌激素類促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素其他藥物活性維生素D中藥性激素補(bǔ)充治療雌激素只能用于女性患者。抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法（ERT或HRT）能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。性激素補(bǔ)充治療雌激素治療應(yīng)衡量利弊，遵循以下原則：確認(rèn)雌激素缺乏優(yōu)先選用天然雌激素不同年齡雌激素治療目標(biāo)濃度不同青春期、育齡期-中晚卵泡期水平絕經(jīng)后5年內(nèi)-早卵泡期水平65歲以上選擇更低劑量

10、性激素補(bǔ)充治療禁忌癥：子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位不明原因陰道出血活動(dòng)性肝炎、肝功能明顯異常SLE、活動(dòng)性血栓栓塞疾病其他注意事項(xiàng)：療程一般不超過5年，定期婦科、乳腺檢查、必要時(shí)加孕激素。性激素補(bǔ)充治療雄激素補(bǔ)充治療：僅用于男性O(shè)P治療。肝臟有損害，長期使用宜選經(jīng)皮制劑。二膦酸鹽類有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。主要用于骨吸收明顯增強(qiáng)的代謝性骨病依替膦酸二鈉帕米磷酸鈉阿侖膦酸鈉二膦酸鹽類阿侖膦酸鈉（Alendronate）（福善美）可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。阿侖膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時(shí)以200ml清水送服，進(jìn)藥后30分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食，極少

11、數(shù)病人發(fā)生藥物反流或食道潰瘍。有食道炎、活動(dòng)性胃即十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。降鈣素能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。適用于高轉(zhuǎn)換型OP、OP伴或不伴有骨折、進(jìn)行性骨炎、急性高鈣血癥或危象。制劑有二種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。鮭魚降鈣素能降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。降鈣素的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。雷諾昔芬（Raloxifene），能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。只用于女性患者。選擇性地作用于雌激素的靶器官（骨組織、脂肪組織表達(dá)雌激素的活性），對乳房和子宮內(nèi)膜無作用。對血脂也有調(diào)節(jié)作用。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 國外研究顯示：該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史即有血栓傾向者禁用。甲狀旁腺激素小劑量rhPTH（1-34）有促進(jìn)骨形成的作用，能有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。治療時(shí)間不宜超過2年。用藥期間要監(jiān)測血鈣水平