1、入院：趙出生地：男婚況：已婚：46歲入院時間：2014-12-02 08:12:54民族：病史時間：職業(yè)：職員病史陳述者：本人及家屬發(fā)病節(jié)氣：大雪前5天主訴:右側(cè)肢體無力、麻木1+月?，F(xiàn)病史:患者于1+月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、麻木，無頭昏、頭痛、心慌胸悶、意識、四肢、二便失禁等癥，精神、納眠可，二便調(diào)。遂就診于我院，頭顱MRI示：1.左側(cè)放射冠區(qū)急性腔梗2.右側(cè)顳葉腦軟化灶并周圍膠質(zhì)增生。經(jīng)改善循環(huán)、抗血小板、降血壓、針刺等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，仍遺留有右下肢無力；今為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)診療，門診以“中風(fēng)”收入我科。入院癥見:右側(cè)肢體無力，以右下肢為重，右側(cè)肢體麻木，無頭昏、頭痛、心慌胸悶

2、、意識、四肢、二便失禁等癥，精神、納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔，脈細(xì)弱。既往史: 1+年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高時達(dá)184/135mmHg，現(xiàn)服用“沙坦片”控制血壓，血壓控制可；否認(rèn)，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)結(jié)核,否認(rèn)傷寒病史。否認(rèn)史。外傷手術(shù)輸血史: 30+年前頭部外傷，于外院行“血腫清除術(shù)”（具體不詳）治療后，現(xiàn)右側(cè)顳部可見一長約15cm的陳舊性手術(shù)疤痕。否認(rèn)輸血史。藥物食物過敏史:否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)食物過敏史。個人史:出生于浙江省海寧，久居貴陽，無疫區(qū)居住史，20+年吸煙史,約20支/天，否認(rèn)嗜酒史?；橛? 適齡結(jié)婚，育有1女，配偶及女兒均體健。史:父親患有高血壓病，母親患有。其他:無特

3、殊體 格 檢 查T:36.6 P:75次/分 R:19次/分 BP:115/70mmHg一般情況：神志：清楚 精神：尚可營養(yǎng)：良好：體查：合作 步態(tài)：正常 其它：-皮膚黏膜：正常,褥瘡：無,淺表淋：未觸及腫大舌苔脈象：舌質(zhì)：淡紅 舌體：適中舌苔：脈象：細(xì)弱。頭顱五官：無畸形 鞏膜：無瞳孔形狀：直徑左3mm右3mm 對光反射：靈敏 耳鼻：無畸形 唇：正常 咽：無充血 膿點(diǎn)：無 扁桃體：正常頸：軟 氣管：居中甲狀腺：未捫及腫大其他：頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝-頸靜脈回流征。胸部：胸廓：正常，胸式呼吸存在，肺：雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性,心臟：心界不大，心率(75次/分)

4、，雜音：無,節(jié)律：音：有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：視診腹部平軟，未見胃腸形及蠕動波，腹式呼吸，臍正常，無凸出及物，未見腹壁靜脈曲張，觸診腹部平軟，無壓痛及反跳痛，無液波感及震水聲，未觸及腹部腫塊。肝臟肋下未觸及，無叩壓痛。膽囊未觸及，Murphy征，脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及，無輸尿管壓痛點(diǎn)，肝濁音界正常，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,移動性濁音(-)。雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，聽診腸4次/分，未聞及氣過水聲，未聞及雜音。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，無壓痛及叩擊痛,活動無，四肢無畸形。無杵狀指、趾，無下肢靜脈曲張。：未查專科檢查:1、一般情況:神志清楚,無幻覺，時間、地點(diǎn)、人物定向

5、力正常，近、遠(yuǎn)事物力及計算力能力狀況，讀寫能力，理解力正常，言語流利，無失認(rèn)及體象，查體合作。2、腦神經(jīng)：嗅覺粗測正常。：視力粗查正常，雙側(cè)視野未見缺損。.：無眼裂增大或變窄，雙眼瞼無下垂，雙眼球居中，無突出、凹陷，各向運(yùn)動無受限，無凝視，無復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等圓等大3mm，雙側(cè)直接、間接對光反射靈敏，調(diào)節(jié)、輻輳反射正常引出。：雙側(cè)面部痛觸覺對稱存在，溫度覺未查，雙側(cè)咀嚼肌無萎縮，咀嚼動作對稱有力，張口下頜不偏，雙側(cè)角膜反射正常,吸吮反射、下頜反射未引出。：雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)皺額、皺眉、閉目完成好,雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角不偏，故鼓腮、吹哨動作能完成，舌前2/3味覺未測。：雙耳粗測正常，雙側(cè)Rin

6、nes試驗氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，Webers試驗居中，無眼球震顫，功能未查。.：無聲音嘶啞、構(gòu)音，無飲水嗆咳，無吞咽，雙側(cè)軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽后壁感覺靈敏，雙側(cè)腭反射靈敏，雙側(cè)咽反射正常，舌后1/3味覺未測。：雙側(cè)胸鎖乳突肌與斜方肌飽滿； 雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。：伸舌不偏，未見雙側(cè)舌肌萎縮、肌束顫動。3.運(yùn)動系統(tǒng)：手，步態(tài)正常，四肢肌張力正常，四肢肌力詳見下表：4.共濟(jì)系統(tǒng)：雙側(cè)側(cè)指鼻試驗、誤指試驗、跟膝脛試驗準(zhǔn)確，快速輪替試驗完成尚可，Rombergs試驗正常，無反跳試驗。不運(yùn)動：全身未見震顫、痙攣、肌陣攣及扭轉(zhuǎn)痙攣，未見手足及舞蹈動作，未見雙側(cè)偏側(cè)投擲，未見肌束顫動。肌力肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指

7、關(guān)節(jié)內(nèi)收外展屈伸屈伸屈伸左：5級5級5級5級5級5級5級5級右：5級5級5級5級5級5級5級5級髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)趾關(guān)節(jié)屈伸屈伸屈伸屈伸左：5級5級5級5級5級5級5級5級右：5-級5-級5-級5-級5-級5-級5-級5-級5.感覺系統(tǒng)：右側(cè)肢體痛觸覺減退，溫度覺未查，雙側(cè)音叉振動,關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺正常，雙側(cè)形體覺、定位覺、兩點(diǎn)辨別覺及圖形覺正常。6生理反射：（+、活躍+、正常+、減弱+、）7.病理反射：（陽性+、）8.腦膜刺激征：頸無抵抗，雙側(cè)克氏征-，布氏征-。9.神經(jīng)系統(tǒng)：全體皮膚溫度正常，濕度適中，皮膚彈性好，毛發(fā)、趾甲、營養(yǎng)正常，排尿、排便正常，皮膚劃痕試驗-。:待回。入院:中醫(yī)：

8、中風(fēng)氣虛血阻西醫(yī)：1.腦梗死（恢復(fù)期）2.性高血壓3級（極高危組）3.腦外傷術(shù)后病理反射里莫掌頦基查多克氏奧本漢姆臏陣攣踝陣孿Pusseps左-右-淺反射腹壁反射提睪反射反射上中下左+未查未查右+未查未查深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝腱反射跟腱反射左+右+住院醫(yī)師簽字：喜主治醫(yī)生簽字：入院：趙出生地：男婚況：已婚：46歲入院時間：2014-12-02 08:12:54民族：病史時間：職業(yè)：職員病史陳述者：本人及家屬發(fā)病節(jié)氣：大雪前5天主訴:右側(cè)肢體無力、麻木1+月?，F(xiàn)病史:患者于1+月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、麻木，無頭昏、頭痛、心慌胸悶、意識、四肢、二便失禁等癥，精神、納眠可，二便調(diào)。遂

9、就診于我院，頭顱MRI示：1.左側(cè)放射冠區(qū)急性腔梗2.右側(cè)顳葉腦軟化灶并周圍膠質(zhì)增生。經(jīng)改善循環(huán)、抗血小板、降血壓、針刺等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，仍遺留有右下肢無力；今為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)診療，門診以“中風(fēng)”收入我科。入院癥見:右側(cè)肢體無力，以右下肢為重，右側(cè)肢體麻木，無頭昏、頭痛、心慌胸悶、意識、四肢、二便失禁等癥，精神、納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔，脈細(xì)弱。既往史: 1+年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高時達(dá)184/135mmHg，現(xiàn)服用“沙坦片”控制血壓，血壓控制可；否認(rèn)，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)結(jié)核,否認(rèn)傷寒病史。否認(rèn)史。外傷手術(shù)輸血史: 30+年前頭部外傷，于外院行“血腫清除術(shù)”（具體不詳）治療后，現(xiàn)

10、右側(cè)顳部可見一長約15cm的陳舊性手術(shù)疤痕。否認(rèn)輸血史。藥物食物過敏史:否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)食物過敏史。個人史:出生于浙江省海寧，久居貴陽，無疫區(qū)居住史，20+年吸煙史,約20支/天，否認(rèn)嗜酒史?；橛? 適齡結(jié)婚，育有1女，配偶及女兒均體健。史:父親患有高血壓病，母親患有。其他:無特殊體 格 檢 查T:36.6 P:75次/分 R:19次/分 BP:115/70mmHg一般情況：神志：清楚 精神：尚可營養(yǎng)：良好：體查：合作 步態(tài)：正常 其它：-皮膚黏膜：正常,褥瘡：無,淺表淋：未觸及腫大舌苔脈象：舌質(zhì)：淡紅 舌體：適中舌苔：脈象：細(xì)弱。頭顱五官：無畸形 鞏膜：無瞳孔形狀：直徑左3mm右3mm

11、 對光反射：靈敏 耳鼻：無畸形 唇：正常 咽：無充血 膿點(diǎn)：無 扁桃體：正常頸：軟 氣管：居中甲狀腺：未捫及腫大其他：頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝-頸靜脈回流征。胸部：胸廓：正常，胸式呼吸存在，肺：雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性,心臟：心界不大，心率(75次/分)，雜音：無,節(jié)律：音：有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：視診腹部平軟，未見胃腸形及蠕動波，腹式呼吸，臍正常，無凸出及物，未見腹壁靜脈曲張，觸診腹部平軟，無壓痛及反跳痛，無液波感及震水聲，未觸及腹部腫塊。肝臟肋下未觸及，無叩壓痛。膽囊未觸及，Murphy征，脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及，無輸尿管壓痛點(diǎn)，肝濁音

12、界正常，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,移動性濁音(-)。雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，聽診腸4次/分，未聞及氣過水聲，未聞及雜音。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，無壓痛及叩擊痛,活動無，四肢無畸形。無杵狀指、趾，無下肢靜脈曲張。：未查?？茩z查:1、一般情況:神志清楚,無幻覺，時間、地點(diǎn)、人物定向力正常，近、遠(yuǎn)事物力及計算力能力狀況，讀寫能力，理解力正常，言語流利，無失認(rèn)及體象，查體合作。2、腦神經(jīng)：嗅覺粗測正常。：視力粗查正常，雙側(cè)視野未見缺損。.：無眼裂增大或變窄，雙眼瞼無下垂，雙眼球居中，無突出、凹陷，各向運(yùn)動無受限，無凝視，無復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等圓等大3mm，雙側(cè)直接、間接對光反射靈敏，調(diào)節(jié)、輻輳反射

13、正常引出。：雙側(cè)面部痛觸覺對稱存在，溫度覺未查，雙側(cè)咀嚼肌無萎縮，咀嚼動作對稱有力，張口下頜不偏，雙側(cè)角膜反射正常,吸吮反射、下頜反射未引出。：雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)皺額、皺眉、閉目完成好,雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角不偏，故鼓腮、吹哨動作能完成，舌前2/3味覺未測。：雙耳粗測正常，雙側(cè)Rinnes試驗氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，Webers試驗居中，無眼球震顫，功能未查。.：無聲音嘶啞、構(gòu)音，無飲水嗆咳，無吞咽，雙側(cè)軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽后壁感覺靈敏，雙側(cè)腭反射靈敏，雙側(cè)咽反射正常，舌后1/3味覺未測。：雙側(cè)胸鎖乳突肌與斜方肌飽滿； 雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。：伸舌不偏，未見雙側(cè)舌肌萎縮、肌束顫動。3.運(yùn)動系統(tǒng)：

14、手，步態(tài)正常，四肢肌張力正常，四肢肌力詳見下表：4.共濟(jì)系統(tǒng)：雙側(cè)側(cè)指鼻試驗、誤指試驗、跟膝脛試驗準(zhǔn)確，快速輪替試驗完成尚可，Rombergs試驗正常，無反跳試驗。肌力肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)內(nèi)收外展屈伸屈伸屈伸左：5級5級5級5級5級5級5級5級右：5級5級5級5級5級5級5級5級髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)趾關(guān)節(jié)屈伸屈伸屈伸屈伸左：5級5級5級5級5級5級5級5級右：5-級5-級5-級5-級5-級5-級5-級5-級不運(yùn)動：全身未見震顫、痙攣、肌陣攣及扭轉(zhuǎn)痙攣，未見手足及舞蹈動作，未見雙側(cè)偏側(cè)投擲，未見肌束顫動。5.感覺系統(tǒng)：右側(cè)肢體痛觸覺減退，溫度覺未查，雙側(cè)音叉振動,關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺正常，雙側(cè)形體覺、定位覺、兩點(diǎn)辨別覺及圖形覺正常。6生理反射：（+、活躍+、正常+、減弱+、）7.病理反射：（陽性+、）8.腦膜刺激征：