1、論醫(yī)療器械評(píng)價(jià)（注冊(cè)技術(shù)審查）的系統(tǒng)性徐研偌醫(yī)療器械上市前的評(píng)價(jià)（我國(guó)稱為注冊(cè)審查）是監(jiān)管的主要環(huán)節(jié)， 醫(yī)療器械的評(píng)價(jià)至少包括了對(duì)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)估、對(duì)技術(shù)要求（產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)）的審查、對(duì)設(shè)計(jì)驗(yàn)證和設(shè)計(jì)確認(rèn)的審查、還包括對(duì)說(shuō)明 書(shū)（標(biāo)簽）的審查，醫(yī)療器械的評(píng)價(jià)是綜合上述內(nèi)容對(duì)是否滿足安全、 有效基本原則的系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，是對(duì)一些有效文件和資料的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià) 的資料在國(guó)際上一般稱為“技術(shù)文件匯總”，包括產(chǎn)品的描述、設(shè)計(jì) 和制造的信息、（遵循）基本原則的清單、風(fēng)險(xiǎn)分析與控制概要、產(chǎn) 品驗(yàn)證（檢測(cè)報(bào)告）和確認(rèn)（臨床證據(jù)）。這些資料之間有緊密的聯(lián) 系，有機(jī)地結(jié)合成為說(shuō)明器械是如何遵循醫(yī)療器械安全有效原則的系 統(tǒng)

2、性文件。制造商提供包括了醫(yī)療器械設(shè)計(jì)和制造過(guò)程的系統(tǒng)性文件 用以證明產(chǎn)品安全和有效原則的符合性，評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)從此文件匯總對(duì)產(chǎn) 品是否符合安全有效原則做出系統(tǒng)的評(píng)定。在我國(guó)現(xiàn)有法規(guī)（第十六 號(hào)令）規(guī)定醫(yī)療器械注冊(cè)前要經(jīng)過(guò)技術(shù)審查，技術(shù)審查即是個(gè)評(píng)價(jià)的 過(guò)程，如果用系統(tǒng)的方法看待當(dāng)前的法規(guī)，或?qū)⒖闯霎?dāng)前法規(guī)的不足 或局限，也有利于下一步法規(guī)的修訂。一、醫(yī)療器械安全、有效基本原則是評(píng)價(jià)系統(tǒng)的核心無(wú)論是用于診斷還是治療的醫(yī)療器械，在使用時(shí)不應(yīng)該破壞臨床 情況或患者安全或用戶和其他人的健康。美國(guó)FDA對(duì)醫(yī)療器械的安全和有效要求在法規(guī)21CFR860.7規(guī)定， 對(duì)安全性FDA的法規(guī)這樣明確：“根據(jù)器械的預(yù)期用

3、途和使用條件， 同時(shí)具有完整的使用說(shuō)明和布安全使用的警告，在有效的科學(xué)依據(jù) 下，如果可以斷定使用該器械能給人體健康帶來(lái)的益處大于可能產(chǎn)生 的風(fēng)險(xiǎn)，那么就可以認(rèn)為器械的安全性有合理的保證。用于認(rèn)定器械 的安全性的有效科學(xué)的證據(jù)要能充分證明，在器械預(yù)期用途和使用條 件下使用器械，不會(huì)產(chǎn)生不合理的疾病和傷害風(fēng)險(xiǎn)”。法規(guī)對(duì)有效性 的認(rèn)定：“根據(jù)器械的預(yù)期用途和使用條件，同時(shí)具有完整的使用說(shuō) 明和布安全使用的警告，在有效的科學(xué)依據(jù)下，如果可以斷定器械的 預(yù)期用途對(duì)目標(biāo)人群的絕大部分都產(chǎn)生了臨床顯著效果，那么可以認(rèn) 為器械的有效性有合理的保證。”歐洲的醫(yī)療器械指令（MDD）對(duì)醫(yī) 療器械的基本要求在附錄1中

4、提出具體的要求，包括對(duì)所有醫(yī)療器械 的6條通用要求，還對(duì)不同類(lèi)別的醫(yī)療器械的設(shè)計(jì)和制造都有更具體 的要求。醫(yī)療器械全球協(xié)調(diào)組織（GHTF）綜合了各先進(jìn)國(guó)家的管理 經(jīng)驗(yàn)，發(fā)布的指導(dǎo)文件GHTTF/SG1/N41:2005醫(yī)療器械安全性和性 能基本原則企圖協(xié)調(diào)全球在醫(yī)療器械管理的一致，其內(nèi)容與歐洲指 令的要求基本一致。在醫(yī)療器械上市銷(xiāo)售前應(yīng)該得到充分的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)資料可以分為 二個(gè)方面，一部分諸如產(chǎn)品的描述、風(fēng)險(xiǎn)分析與控制概要、設(shè)計(jì)和制 造的信息、產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)等等，是說(shuō)明產(chǎn)品是如何達(dá)到安全有效目的的 及為遵循安全有效地基本原則而采取的技術(shù)措施。為清晰表明所采取 的措施的充分性，“（遵循）基本原則的清單

5、”是很好的方法，從“清 單”上除了一一對(duì)照原則以外，也可以從清單上搜索到客觀證據(jù)的信 息（建立了和其他文件的聯(lián)系），而另一部分評(píng)價(jià)的內(nèi)容，如產(chǎn)品驗(yàn) 證（檢測(cè)報(bào)告）和確認(rèn)（臨床證據(jù)）以及說(shuō)明書(shū)等則是提供客觀的證 據(jù)，用以證實(shí)產(chǎn)品能達(dá)到預(yù)期的安全有效。這樣二個(gè)部分的文件以安 全有效為核心構(gòu)成了以安全有效原則為核心、有關(guān)聯(lián)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)資 料。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療器械法規(guī)沒(méi)有明確安全有效的原則，導(dǎo)致注冊(cè)審 評(píng)缺乏一個(gè)基準(zhǔn)，各注冊(cè)的文件因缺乏“核心”而失去相互的關(guān)聯(lián)， 如風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告與產(chǎn)品描述、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、說(shuō)明書(shū)等等缺乏內(nèi)在的聯(lián)系。 最近在“條例”修訂中雖已經(jīng)考慮到需要明確安全有效原則，把安全 有效原則作為一個(gè)標(biāo)

6、準(zhǔn)在藥典中明確（國(guó)務(wù)院法制辦公布的條例修訂 征求意見(jiàn)稿第十七條），但如果這樣把安全有效的原則作為一個(gè)放入 藥典的標(biāo)準(zhǔn)，“核心”的作用恐怕很難實(shí)現(xiàn)。需要明確安全有效的基 本原則，以及規(guī)定證明產(chǎn)品安全有效所必須的文件。二、醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)分析是評(píng)價(jià)系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)療器械的使用必然帶來(lái)某中程度的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療器械利益相關(guān)方 又是多樣性的（包括醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、行業(yè)、患者和公眾成員）， 每個(gè)利益的相關(guān)方的的文化背景、教育背景、價(jià)值觀、風(fēng)險(xiǎn)感知度不 同，所以風(fēng)險(xiǎn)管理是個(gè)復(fù)雜的課題。風(fēng)險(xiǎn)管理包括了風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制還包括了生產(chǎn)和上市銷(xiāo)售后信息的收集。醫(yī)療器械在上市前的評(píng)價(jià)所提交的評(píng)價(jià)資料中，產(chǎn)品的描述

7、、設(shè) 計(jì)和制造的信息、（遵循）基本原則的清單、風(fēng)險(xiǎn)分析與控制概要、 產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)（技術(shù)要求）、產(chǎn)品驗(yàn)證（檢測(cè)報(bào)告）和確認(rèn)（臨床證據(jù)）、 說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽等構(gòu)成了以安全有效為核心的醫(yī)療器械評(píng)價(jià)系統(tǒng)文件。 評(píng)價(jià)起點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)的分析，制造商在分析的基礎(chǔ)上所采取設(shè)計(jì)及 制造上的技術(shù)措施都是為控制風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)醫(yī)療器械存在多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，每 一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)都有一個(gè)或幾個(gè)技術(shù)措施或質(zhì)量體系來(lái)控制，所采取的技術(shù) 措施通過(guò)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求或限制，而是否能夠達(dá)到設(shè)計(jì)的要求（標(biāo) 準(zhǔn)），是通過(guò)產(chǎn)品的檢測(cè)來(lái)驗(yàn)證的。至于所采取的技術(shù)措施是否充分， 取決于風(fēng)險(xiǎn)分析是否充分，而后者以安全有效基本原則的符合性來(lái)判 定，判定其采取的技術(shù)措施是否可以

8、接受、每一風(fēng)險(xiǎn)的控制是否徹底。 在風(fēng)險(xiǎn)分析、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品檢測(cè)、安全有效原則的判定這評(píng)價(jià)的這 幾個(gè)環(huán)節(jié)里，風(fēng)險(xiǎn)分析是起點(diǎn)。醫(yī)療器械的評(píng)價(jià)中對(duì)技術(shù)要求是否充分需要審查（標(biāo)準(zhǔn)的審查）， 這樣的審查包括對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用的完整性、已引用標(biāo)準(zhǔn)的 適宜性、標(biāo)準(zhǔn)中條款的適用性的評(píng)價(jià)。在注冊(cè)的流程中，標(biāo)準(zhǔn)審查與 檢測(cè)的順序問(wèn)題一直困惑我們，標(biāo)準(zhǔn)審查、產(chǎn)品檢測(cè)在評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的 作用不清晰，原因是忽視了評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性、脫離了風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)。 去年發(fā)布的“食藥監(jiān)辦械2010133號(hào)文”印發(fā)醫(yī)療器械檢測(cè)機(jī)構(gòu) 開(kāi)展醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)預(yù)評(píng)價(jià)工作規(guī)定（試行）的通知要求檢測(cè)機(jī) 構(gòu)開(kāi)展產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)預(yù)評(píng)價(jià)，是意識(shí)到了產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的重要

9、性，但對(duì)產(chǎn)品標(biāo) 準(zhǔn)審查脫離了評(píng)價(jià)系統(tǒng)，要求檢測(cè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立的審查（脫離風(fēng)險(xiǎn)分析的 基礎(chǔ)），恐怕無(wú)法去評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否完整與適用，尤其是要求檢測(cè)機(jī)構(gòu) 在脫離了風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)上去評(píng)定“-（四）引用現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之外其他條款的完整性與適用性；”這樣很難實(shí)現(xiàn)預(yù)期審查或 評(píng)價(jià)的目的。在醫(yī)療器械的評(píng)價(jià)系統(tǒng)中檢測(cè)機(jī)構(gòu)只是依據(jù)產(chǎn)品的技術(shù)要求用一 定的技術(shù)手段來(lái)證實(shí)能否達(dá)到要求（也就是按標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)）的技術(shù)機(jī)構(gòu)， 將產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)由技術(shù)機(jī)構(gòu)的（預(yù)）審查，是一種技術(shù)機(jī)構(gòu)行政化的傾向， 這種無(wú)法律依據(jù)的做法加重企業(yè)的負(fù)擔(dān)，在行政管理中需要避免的。 這個(gè)做法也使整個(gè)醫(yī)療器械的評(píng)價(jià)系統(tǒng)中不協(xié)調(diào)。缺乏系統(tǒng)性還表現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告的

10、作用。醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理 需要貫穿于整個(gè)壽命期，而設(shè)計(jì)階段的風(fēng)險(xiǎn)分析是風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)部 分，在設(shè)計(jì)完成后產(chǎn)品要上市銷(xiāo)售前，管理者應(yīng)該對(duì)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行 評(píng)估，評(píng)估是否充分控制了所存在的風(fēng)險(xiǎn)，這評(píng)估結(jié)果形成的風(fēng)險(xiǎn)管 理報(bào)告應(yīng)該包括風(fēng)險(xiǎn)的分析和所采取的措施以及對(duì)所采取措施的評(píng) 價(jià)。評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)從這份報(bào)告中得到風(fēng)險(xiǎn)控制的措施及相關(guān)信息，并成為 評(píng)價(jià)系統(tǒng)的基礎(chǔ)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織發(fā)布的ISO14971（已轉(zhuǎn)化為行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)YY/T0316）提供了風(fēng)險(xiǎn)管理的程序，并沒(méi)有規(guī)定管理報(bào)告的格式， 無(wú)論是用表格還是用文字來(lái)表達(dá)，制造商都應(yīng)該總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的 結(jié)果。而目前我們的企業(yè)并沒(méi)有這樣做，只是為了注冊(cè)程序的要求而 編

11、制一份格式與標(biāo)準(zhǔn)要求相似的“報(bào)告”，這樣的“報(bào)告”并不能充 分表達(dá)出產(chǎn)品的所有風(fēng)險(xiǎn)及其所采取的措施，也缺乏報(bào)告與其他文件 的關(guān)聯(lián)。從而審評(píng)人員也難從這樣的報(bào)告中去評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的控制是否符 合安全有效的原則。這樣風(fēng)險(xiǎn)分析也就不能成為評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的基礎(chǔ)。上述這個(gè)現(xiàn)象的存在也與評(píng)價(jià)缺乏系統(tǒng)性有關(guān)，當(dāng)前的法規(guī)只要求申報(bào)資料要提交“安全風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告”，這樣的報(bào)告獨(dú)立存在，與 整個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)看不出有什么關(guān)聯(lián)。三、醫(yī)療器械評(píng)價(jià)系統(tǒng)是科學(xué)監(jiān)管的必要GHTF發(fā)布的指導(dǎo)文件證明符合醫(yī)療器械安全和有效基本原則 的技術(shù)文件匯總（GHTF/SG1/NO11:2008）（縮寫(xiě)STED）是以醫(yī)療 器械評(píng)價(jià)為一個(gè)系統(tǒng)，科學(xué)、合理的做

12、法。該指導(dǎo)文件要求醫(yī)療器械 的制造商在上市前申請(qǐng)?zhí)峤坏囊恍┪募?，不僅僅是這些文件物理的堆 集，而是要有內(nèi)在的聯(lián)系，包括需要提交安全有效的清單，成為系統(tǒng) 性的文件。“制造商應(yīng)準(zhǔn)備并持有或隨時(shí)提供表明每種醫(yī)療器械開(kāi)發(fā)、 設(shè)計(jì)和制造過(guò)程的技術(shù)文獻(xiàn)。該技術(shù)文獻(xiàn)典型地控制于制造商的質(zhì)量 管理系統(tǒng)（QMS）內(nèi)，包括范圍很廣，其中不同的部分可能放在不 同地點(diǎn)。器械的使用期限內(nèi)，對(duì)該文獻(xiàn)進(jìn)行更新以反映所有的變化。如能將此技術(shù)文獻(xiàn)的一個(gè)子集用于特定的市場(chǎng)前和市場(chǎng)后的符 合性評(píng)估活動(dòng)，對(duì)管理機(jī)構(gòu)/合格評(píng)定機(jī)構(gòu)和被管理的企業(yè)均有益。 該文獻(xiàn)子集內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是與全文一致的、形式為概要或縮略，其中提供 充分的細(xì)節(jié)使管理機(jī)構(gòu)

13、/合格評(píng)定機(jī)構(gòu)能夠完成其義務(wù)?；旧希?子集中所包括的文件是從制造商所持有的技術(shù)文件衍生而來(lái)的，并使 得制造商能夠證實(shí)其所應(yīng)用的醫(yī)療器械符合醫(yī)療器械安全性與性能 基本原則?！?008年2月12日其最終稿一經(jīng)發(fā)布，立即得到其成員國(guó)的積極 響應(yīng)，美國(guó)FDA立即表示鼓勵(lì)企業(yè)在申請(qǐng)510（K）和PMA時(shí)采用STED，加拿大衛(wèi)生部明確規(guī)定對(duì)III類(lèi)和W類(lèi)醫(yī)療器械（加拿大醫(yī)療器 械分四類(lèi)）的上市前申請(qǐng)資料，從2010年7月1日起要求提供STED。我國(guó)正處于醫(yī)療器械法規(guī)修改的重要時(shí)期，醫(yī)療器械法規(guī)中眾多 的不明確和不完善，已經(jīng)表露出醫(yī)療器械注冊(cè)進(jìn)程中遇到的矛盾和行 政管理的不足，除了前面所述醫(yī)療器械安全有效原則這一 “核心”的 缺失和醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告的不足以外，如產(chǎn)品注冊(cè)單元?jiǎng)澐值幕?亂、材料評(píng)價(jià)與材料試驗(yàn)概念的混淆、臨床試驗(yàn)的不必要及不充分、 注冊(cè)時(shí)限拖延的抱怨、“退審”等做法缺乏