1、肺 癌LUNG CANCER一、發(fā)病率原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)簡(jiǎn)稱肺癌肺癌是男性中最為常見的腫瘤之一，并且在女性中的發(fā)病率也逐年上升發(fā)病率和死亡人數(shù)均為全球首位肺癌是男性和女性中最常見的致死性的惡性腫瘤.大約95%的肺癌患者位于40歲以上，在 60-69歲（老年人）發(fā)病率最高2006 Estimated US Cancer Deaths*ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2006.Men291,270Women273,56026%Lung & bronchu

2、s15%Breast10%Colon & rectum 6%Pancreas 6%Ovary 4%Leukemia 3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Uterine corpus 2%Multiple myeloma 2%Brain/ONS23% All other sitesLung & bronchus 31%Colon & rectum 10%Prostate 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver & intrahepatic 4%bile ductEsophagus 4%Non-Hodgkin 3% lymphoma Urinary bladder

3、 3%Kidney 3%All other sites 23%二、病因?qū)W吸煙（主動(dòng)與被動(dòng)吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認(rèn)識(shí)。肺癌病人中85以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高1013倍紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等我國(guó)是生產(chǎn)煙草大國(guó)，也是煙民最多（約3億）空氣污染職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實(shí)。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良?xì)怏w、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳?xì)浠衔镂廴经h(huán)境中的吸煙者有潛在的患病危險(xiǎn)。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6來自自然界，44.6為醫(yī)療照射。飲食與營(yíng)養(yǎng)：VitA、胡蘿卜素缺乏；

4、遺傳因素：染色體缺失為13q14，17q13，失活的腫瘤抑制基因?yàn)镻53等。慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。病毒感染、真菌毒素等三、病理學(xué)分類按解剖學(xué)部位分類中央型肺癌：段支氣管以上，占3/4周圍型肺癌：段支氣管以下，占1/4按組織學(xué)分類: 小細(xì)胞肺癌(SCLC) 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)鱗狀細(xì)胞癌（Squamous cell carcinoma）腺癌（Adenocarcinoma）大細(xì)胞癌（Large cell carcinoma）鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)

5、胞癌是最常見的細(xì)胞類型之一, 現(xiàn)在約占肺癌的 40%50%。與吸煙密切相關(guān)，最好發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長(zhǎng)，侵犯氣管軟骨、肺實(shí)質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。 一般生長(zhǎng)緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長(zhǎng)發(fā)展速度比較緩慢病程較長(zhǎng)，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。 腺癌腺癌是最常見的組織類型之一，在肺癌患者中占大約 30%至50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長(zhǎng)于外周肺組

6、織的段以下的氣道部位（周圍型）。 腺癌富血管，故局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。治愈率較鱗狀細(xì)胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達(dá)50%。一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。大細(xì)胞癌肺的大細(xì)胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細(xì)胞?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細(xì)胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（EM），很多的大細(xì)胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌的分化特征。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。 小細(xì)胞癌（SCLC）SCLC 具高度惡性，大

7、約占肺惡性腫瘤的1/4。4050歲左右，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細(xì)胞。此類型的肺癌長(zhǎng)得很快，擴(kuò)散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。 初次診斷時(shí)6088的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝2228、骨髓1730、中樞神經(jīng)系統(tǒng)815、骨40、后腹膜11。本型對(duì)放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。四、分期非小細(xì)胞肺癌的分期分期基于術(shù)前評(píng)價(jià)、手術(shù)所見和病理結(jié)果。 TNM 分期 T 代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位； N 代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平； M 表示有無(wú)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腫瘤(T)Tx：潛在性腫

8、瘤 *在痰中和氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但在影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤。T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis：原位癌T1：腫瘤直徑3 cm. T3：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯縱隔和其他器官淋巴結(jié)(N)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門或同側(cè)對(duì)側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移五、臨床表現(xiàn)肺部癥狀包括咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、咯血（咳血絲痰）等胸部侵犯癥狀包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、心包壓塞、惡性胸膜滲出和上腔靜脈綜合

9、征肺外癥狀一般癥狀：發(fā)熱、體重減輕、乏力等由轉(zhuǎn)移所致：腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高肝轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：常見部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢長(zhǎng)骨上腔靜脈綜合征五、臨床表現(xiàn)副腫瘤綜合征*伴隨肺癌的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所引起的各種激素介導(dǎo)的臨床癥狀和表現(xiàn)。例如 骨關(guān)節(jié)病綜合征，重癥肌無(wú)力， Cushings 綜合征等。五、臨床表現(xiàn)Pancoast腫瘤 *肺尖腫瘤的局限性壓迫第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)可以產(chǎn)生上葉頂 (Pancoast) 腫瘤綜合征, 以同側(cè)肩臂疼痛為特征。 椎體旁侵犯和交感神經(jīng)壓迫可以導(dǎo)致Horners 綜合征。Horners 綜合征眼球內(nèi)陷眼瞼下垂瞳孔縮小同側(cè)面部無(wú)汗大多數(shù)的患者被診為肺癌時(shí)存在

10、臨床癥狀，而有 6%的患者在診斷時(shí)是無(wú)癥狀的。六、輔助檢查胸片當(dāng)前的胸片要和以前的相對(duì)比。一個(gè)獨(dú)立的肺部結(jié)節(jié)是肺癌的典型胸片表現(xiàn)。胸片通常表現(xiàn)為在肺門或肺野存在腫塊, 同時(shí)也可能存在肺部浸潤(rùn)、胸膜滲出、肺不張或膈肌升高，大的結(jié)節(jié)也是診斷的依據(jù)。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）胸部CT對(duì)于評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤、局域性淋巴結(jié)侵犯和發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及縱隔轉(zhuǎn)移方面有診斷價(jià)值正電子斷層掃描（PET）和PET-CT敏感性和特異性高于CT，對(duì)分期有重要意義磁共振成像（MRI）纖維支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查可以獲取組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可以評(píng)估支氣管侵犯程度和腫瘤切除的可能。對(duì)于大多數(shù)的中央型局限性的腫瘤患者，支氣管活檢，刷片，沖洗

11、，經(jīng)支氣管穿刺和經(jīng)支氣管肺活檢可以明確診斷。淋巴結(jié)活檢當(dāng)鎖骨上淋巴結(jié)可以觸及時(shí)可以行淋巴結(jié)活檢術(shù)，穿刺活檢或者切開活檢可以明確診斷。經(jīng)皮肺穿刺活檢可以在超聲或CT引導(dǎo)下實(shí)施，適用于肺周邊腫塊無(wú)法用內(nèi)鏡檢查者 指征包括那些不適宜開胸手術(shù)然而又需要明確診斷的患者；原有惡性病史又出現(xiàn)肺部新病變的患者；肺部腫塊有小細(xì)胞肺癌征象的患者實(shí)驗(yàn)室檢查小細(xì)胞肺癌：神經(jīng)元標(biāo)志物和神經(jīng)內(nèi)分泌多肽類標(biāo)志物常升高非小細(xì)胞肺癌：CET、CA19-9可以升高七、診斷與分期診斷要點(diǎn)定位診斷：影像學(xué)檢查方法定性診斷：病理組織學(xué)檢查定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵臨床分期分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)0 期Tis N0 M0B期T2 N1 M0

12、，T3 N0 M0A 期T1 N0 M0A期T3 N1 M0，T1 N2 M0，T2 N2 M0，T3 N2 M0B 期T2 N0 M0B期T4 N0 M0，T4 N1 M0，T4 N2 M0，T1 N3 M0T2 N3 M0，T3 N3 M0，T4 N3 M0A 期T1 N1 M0期任何T，任何N，M1肺癌TNM分期鑒別診斷肺感染肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核和其他真菌感染肺鄰近器官腫瘤縱膈腫瘤等其他部位的原發(fā)腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移八、治療治療原則小細(xì)胞肺癌局限期：化療和放療，效果良好者手術(shù)，然后繼續(xù)化療廣泛期：化療，反應(yīng)良好者加以放療非小細(xì)胞肺癌較早期（ a期）：手術(shù)為主的綜合治療b期：放療為主的綜合治療期

13、：化療為主非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療原則完整切除整個(gè)腫瘤及其周邊組織保留足量有功能的肺組織每一個(gè)肺內(nèi)的單獨(dú)結(jié)節(jié)均應(yīng)行手術(shù)切除，除非其已被證實(shí)為良性或者患者有禁忌癥不適宜手術(shù)。一半的患者在被診為肺癌時(shí)已不具手術(shù)機(jī)會(huì)。禁忌癥: (1)惡性胸膜滲出； (2)喉神經(jīng)受累； (3)對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)侵犯； (4)肺功能差(此為相對(duì)禁忌癥)； (5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； (6)膈神經(jīng)麻痹 (7)上腔靜脈綜合征 (8)高位氣管旁淋巴結(jié)受累。非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC ）的外科治療對(duì)于I期和II期患者，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。此外，一部分III期患者經(jīng)過手術(shù)治療可以改善預(yù)后。外科切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：全肺切除

14、術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔型切除術(shù)。肺癌最通常的手術(shù)為肺葉切除術(shù)。擴(kuò)大的切除術(shù)包括切除胸壁部分、膈肌或心包。 擴(kuò)大的肺切除術(shù)的致病率和致死率比標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)要高。非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）的輔助治療雖然手術(shù)切除對(duì)治療肺癌有重要意義，但是有效的輔助治療對(duì)那些腫瘤完整切除有困難的患者有很大效果。對(duì)于那些晚期腫瘤患者，可以應(yīng)用放療、化療或放療+化療治療。大約60%的NSCLC患者在診斷時(shí)已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有效的化療可以顯著的提高 NSCLC患者的生存率。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的放療 確定性放療可以應(yīng)用于 IIIb期患者， IIIa期經(jīng)選擇的患者和那些開胸手術(shù)有禁忌癥的患者。 確定性放療的生存

15、率隨患者臨床分期而變化。應(yīng)用于與完整切除的 II期和 III期 NSCLC患者的輔助性放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，特別是那些肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。姑息性放療可以用于那些無(wú)法切除腫瘤而又有臨床癥狀的患者。大多數(shù)患者的咳嗽、胸痛、胸悶和上腔靜脈綜合征可以經(jīng)治療后緩解。 它的治愈率為 5% 10%。小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療 與其他實(shí)體腫瘤不同，SCLC表現(xiàn)為全身性疾病。治療 SCLC患者的首要目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期，提高無(wú)病生存率，減輕癥狀，減少治療相關(guān)性不良反應(yīng)和改善預(yù)后。對(duì)于大多數(shù)局限期的患者，可以先給予6個(gè)周期的聯(lián)合化療。胸部放療可以在化療進(jìn)行3周期后進(jìn)行并且要持續(xù)4周。 對(duì)于局限性的S

16、CLC的I期患者可以進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后，患者要接受6個(gè)周期的輔助化療和放療。對(duì)于擴(kuò)展期的SCLC患者，可以進(jìn)行6個(gè)周期的化療。擴(kuò)展期的患者要接受預(yù)防性顱腦照射療法。分子靶向治療（Molecular targeted therapy） “生物導(dǎo)彈”：在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)致癌位點(diǎn)（腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子或者是一個(gè)基因片段）來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞以腫瘤細(xì)胞的特性改變?yōu)樽饔冒悬c(diǎn)，在發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤活性的同時(shí)，減少對(duì)正常細(xì)胞的毒副作用 分子靶向治療的藥物分類： 小分子表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa, 易瑞沙)；埃羅替尼（Erlotinib, Tarceva） 抗EGFR的單抗，如西