1、關(guān)于腎小球疾病KDIGO指南解讀第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月KDIGOKidney Disease Improving Global Outcomes改善全球腎臟病預(yù)后組織第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月As a Global Leader:現(xiàn)任主席（由上至下）：Kai-Uwe Eckardt, MDGarabed Eknoyan, MDNorbert Lameire, MD成員來自19個(gè)國家非營利性團(tuán)體它的使命 來自北美、南美、歐洲、非洲、亞洲等19個(gè)國家的腎臟病學(xué)家，由6人組成的理事會(huì)負(fù)責(zé)運(yùn)營。 KDIGO 指定美國腎臟病基金會(huì)(National Kidne

2、y Foundation，NKF)作為其管理機(jī)構(gòu)。采取了公開和透明的制度，發(fā)表具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性、代表性、公正性和權(quán)威性的指南用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 通過促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定出適用于CKD患者的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟疾病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月已頒布KDIGO國際指南2011年腎小球性腎炎指南第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月KDIGO指南推薦等級&循征依據(jù)等級推薦等級含義患者臨床醫(yī)生政府部門1級“推薦”recommend絕大多數(shù)患者將按照推薦的要求絕大多數(shù)患者給

3、予推薦的治療方案推薦意見可用作制定政策參考2級“建議”suggest”多數(shù)患者可按照建議來做，但還有很多人不需要有多種不同的方案可供不同患者選擇。強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的要求和意愿制定治療方案需要與相關(guān)利益方在進(jìn)行進(jìn)一步的協(xié)商分級證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)A級（高質(zhì)量）試驗(yàn)結(jié)果和真實(shí)情況非常接近B級（中等質(zhì)量）：試驗(yàn)結(jié)果與真實(shí)情況可能較接近，不排除存在偏差之可能C級（低質(zhì)量）：試驗(yàn)結(jié)果與真實(shí)情況之間可能存在較大偏差D級（極低質(zhì)量）：試驗(yàn)結(jié)果本身多屬推測，與實(shí)際情況相差甚遠(yuǎn)第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi) 容 IgA腎?。↖gAN） 微小病變腎病 （MC

4、D ） 局灶節(jié)段腎小球硬化 ( FSGS ) 特發(fā)性膜性腎?。∕N）第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月膜性腎病(MN)與免疫抑制劑- 嗎替麥考酚酯- 利妥昔單抗- 他克莫司(TAC)序貫利妥昔單抗第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間(月)肌酐(mg/dl)時(shí)間(月)治療的患者42 42 41 40 40 39 37 37 36 35 34 34 34 33 32 30 30 30 30未治療的患者39 38 36 35 32 29 29 28 28 27 26 25 23 22 20 20 20 20 17生存率(%)O p0.05 p0.0192%60%p=0.00

5、38苯丁酸氮芥+激素對照組苯丁酸氮芥+激素對照組苯丁酸氮芥聯(lián)合激素有效提高M(jìn)N患者生存率，穩(wěn)定肌酐水平Ponticelli C et al，Kidney Int. 1995 Nov;48(5):1600-4. 81例患者為期10年的隨機(jī)對照研究第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CTX聯(lián)合激素顯著提高膜性腎病患者緩解率及存活可能性p=0.016p=0.0006無透析存活可能性(%)未達(dá)終點(diǎn)的存活可能性(%)p=0.0007p0.0001時(shí)間(月)獲得CR可能性(%)獲得緩解的可能性(%)時(shí)間(月)時(shí)間(月)時(shí)間(月)支持治療 n=46CTX+激素 n=4710050010050010

6、050010050093例MN患者為期10年的隨機(jī)對照研究Jha et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1899-904. 第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MMF單藥對膜性腎病緩解率低，聯(lián)合激素療效與氮芥相當(dāng)作者來源給藥方案療效安全性Dussol B et alAm J Kidney Dis 2008MMF(n=15)：2.0g/d+ACEICR： 6M：6.7% 12M：6.7%PR： 6M：26.7% 12M： 40% 貧血：13.3% 對照組(n=17)：ACEICR： 6M： 0 12M：13.3% PR： 6M： 18.4% 1

7、2M： 30.5%貧血：6.7%Chan TM et alNephrology (Carlton) 2007MMF(n=11)：2.0g/d+激素總緩解率：63.6% 復(fù)發(fā)：28.6% 對照組(n=9)：激素1M后+苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d1M總緩解率：66.7%復(fù)發(fā)：16.7%MMF單藥治療似乎是無效的；小樣本研究提示與MMF+激素聯(lián)合用藥其療效與氮芥+激素相當(dāng)；第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月他克莫司單藥治療特發(fā)性膜性腎病的長期結(jié)果研究結(jié)論：TAC長期治療對MN有效并減少復(fù)發(fā)研究對象：29例膜性腎病并使用TAC單藥初治，隨訪45個(gè)月結(jié)果研究結(jié)果：Tacrolimus

8、Monotherapy for Idiopathic Membranous Nephropathy: Long Term OutcomesAbstract SA-PO2310 Marie B. Condon, et al.Imperial College Kidney and Transplant Institute. UK第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月利妥昔單抗長期治療可有效緩解膜性腎病RTX375mg/m24*P0.05*P0.001基線蛋白尿(g/24h) -4 基線 1 3 6 9 12 18 24時(shí)間(月)RTX375mg/m24Fervenza FC et al.

9、Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2188-98.第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月膜性腎病的治療原則*降低風(fēng)險(xiǎn)措施*考慮藥物風(fēng)險(xiǎn)ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素重度蛋白尿8g/天，RFT中度蛋白尿48g/天，RFT(腎功能)正常BP125/75ACEI/ARB飲食監(jiān)測3/12*持續(xù)4g/天*持續(xù)8g/天RFTBP125/75ACEI/ARB飲食監(jiān)測6/12細(xì)胞毒藥物+激素或*CNICNI*或細(xì)胞毒藥物+激素MMF*ACTH*RTXEculizumab輕度蛋白尿15g/d）者，可考慮重復(fù)腎活檢（未分級）不推薦激素單藥(1B)、不建議MMF單藥(

10、2C)、RTX (2D)、ACTH (2C)用于初始治療第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Risks and benefits of the cyclical corticosteroid/alkylating-agent regimen in IMN Risks BenefitsEnhanced risk of opportunistic infection Prevention of CKD and ESRDReactivation of viral hepatitis Avoidance of complications of nephroticAlopecia syndr

11、ome(thrombosis, accelerated atherogenesisGonadal damage (aspermatogenesis, ovulation failure) Prolongation of life; improved quality of lifeHemorrhagic cystitis (cyclophosphamide only)Neoplasia (myelodysplastic syndrome, acute myelogenous)leukemiaTransitional cell carcinoma of the bladder, ureter or

12、 pelvisToxic hepatitis膜性腎病KDIGO指南推薦意見第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月膜性腎病KDIGO指南推薦意見膜性腎病初始治療替代方案對前述方案不能耐受或有治療禁忌者，推薦使用CsA或TAC至少6個(gè)月(1C)若CNI類藥物治療6個(gè)月未獲得緩解，建議終止其治療(2C)獲得CR或PR后，建議在4-8周內(nèi)逐漸降低CNI類藥物劑量至初始劑量的50%并維持至少12個(gè)月(2C)在初始治療期間以及出現(xiàn)難以解釋的肌酐升高(20%)現(xiàn)象，建議對CNI血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(未分級)第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CNI-based regimens for I

13、MNCyclosporin: 3.5-5.0 mg/kg/d given orally in two equally divided doses 12 hours apart, with prednisone 0.15 mg/kg/d, for 6 months. We suggest starting at the low range of the recommended dosage and gradually increasing to avoid acute nephrotoxicity (Sandimmune, Neoral, and generic cyclosporin cons

14、idered equivalent).Tacrolimus: 0.05-0.075 mg/kg/d given orally in two divided doses 12 hours apart, without prednisone, for 6-12 months. We suggest starting at the low range of the recommended dosage and gradually increasing to avoid acute nephrotoxicity.膜性腎病KDIGO指南推薦意見第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月膜性腎病K

15、DIGO指南推薦意見對初始治療抵抗及復(fù)發(fā)性膜性腎病建議對烷化劑初始治療抵抗者（10-30%）使用CNI類藥物(2C)，建議對CNI類藥物初始治療抵抗者使用烷化劑類藥物(2C)建議復(fù)發(fā)性腎病蛋白尿患者使用與初始緩解相同的治療方案(2D)； 如果初始治療使用激素-烷化劑(6個(gè)月方案)，建議復(fù)發(fā)時(shí)該方案僅重復(fù)使用1次(2B)第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 評估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)所有病例應(yīng)行腎活檢確診IgA腎病，并排除繼發(fā)性因素（未分級）建議全部病例在診斷時(shí)和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（未分等級）建議用腎臟病理特征評估預(yù)后（未分等級）：系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)

16、增生，廣泛的新月體形成，局灶節(jié)段性或全球性腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。但是，目前還沒有一種客觀的、獨(dú)立的評價(jià)活檢結(jié)果方法被證明是確實(shí)有效或者可以用來進(jìn)行前瞻性評估的。肥胖第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿g/d6個(gè)月測定的均值第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病KDIGO指南推薦意見抗蛋白尿及抗高血壓治療當(dāng)?shù)鞍啄?g/d時(shí)，推薦長期使用ACEI或ARB治療 (1B)當(dāng)?shù)鞍啄驗(yàn)?.5-1g/d時(shí)，建議ACEI或

17、ARB治療(兒童：0.5-1g/d/1.73m2) (2D)若可耐受，建議ACEI或ARB逐漸加量，直至尿蛋白1g/d (2C)蛋白尿1g/d的IgAN患者，血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)為1g/d者，血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)為1 50 ml/min/1.73m2，終點(diǎn)：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d（貝那普利）Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月原理闡述持續(xù)蛋白尿3 g/d患者腎功能減退速度比1g/d患者快25倍。蛋白尿由3 g/d降到1 g/d以下的患者可以達(dá)到與蛋白尿始終1 g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿

18、始終3 g/d的患者好得多。但目前尚無證據(jù)表明，當(dāng)?shù)鞍啄? g/d時(shí)，繼續(xù)降低尿蛋白會(huì)獲得額外的好處。IgA腎病KDIGO指南推薦意見第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病KDIGO指南推薦意意見激素建議經(jīng)過36月優(yōu)化支持治療（包括ACEI/ARB和血壓控制）后，而GFR50 ml/min的患者，如尿蛋白仍持續(xù)1 g/d可用糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月(2C)第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI治療無ACEI治療Probability of renal survival(50% increase of baseline serum creatinine) 皮

19、質(zhì)激素治療ACEI治療皮質(zhì)激素治療無皮質(zhì)激素治療IgA腎病的治療Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1578第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病隨機(jī)對照臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿1g/deGFR50ml/min激素+雷米普利-0.56雷米普利平均年GFR下降（ml/min）0-2-4-6-8雷米普利（n=49）血壓靶目標(biāo)120/80mmHg蛋白尿靶目標(biāo)1g/d雷米普利起始劑量

20、2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病 病人：IgA腎病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開放 西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標(biāo)125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強(qiáng)的松

21、68個(gè)月 起始0.81mg/kg/d，2個(gè)月 每兩周減少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. .Log rank P=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50% increase of s-creatininePatients without end pointMonthsLv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？ 這兩個(gè)試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)計(jì)應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時(shí)開始ACEI和激素治

22、療 需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月日本的一項(xiàng)RCT研究，應(yīng)用小劑量激素（潑尼松龍20 mg/d，并在2年內(nèi)逐漸減量到5 mg/d），結(jié)果顯示雖可減少蛋白尿，但在腎功能方面無明顯受益。最近一項(xiàng)薈萃分析表明，激素可減少血清肌酐翻倍，但是這項(xiàng)分析的數(shù)據(jù)85%來自Pozzi C和Kobayashi Y的研究，而這兩項(xiàng)研究中蛋白尿和血壓的控制均未達(dá)到目前推薦的標(biāo)準(zhǔn)。由于以往的研究均不包含GFR50 ml/min IgA腎病患者，因此，目前沒有證據(jù)可以證實(shí)激素對這部分患者的療效。IgA腎病KDIGO指南推薦意見第三十三張

23、，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病KDIGO指南推薦意見不建議IgAN患者使用激素聯(lián)合CTX或AZA，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化 (2D) 已有兩個(gè)RCT研究，比較了CTX、雙嘧達(dá)莫和華法林與對照組療效，發(fā)現(xiàn)無益?？紤]到單純CTX治療的不良反應(yīng)，故不推薦單獨(dú)用CTX治療。 關(guān)于硫唑嘌呤，有兩個(gè)RCT研究。一個(gè)是土耳其RCT研究，入組患者為單純血尿、GFR幾乎正常的IgA腎?。涣硪粋€(gè)小樣本的英國RCT研究，針對Scr 23 mg/dl，且較前一年上升15%的患者應(yīng)用激素聯(lián)合CTX治療后，改用AZA維持?jǐn)?shù)年。免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF、CsA）第三十四張，PPT共

24、四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不建議GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治療，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化 (2C)不建議IgAN患者使用MMF (2C)免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF、CsA）IgA腎病KDIGO指南推薦意見第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月驍悉治療IgA腎病 國家驍悉/安慰劑S-Crea蛋白尿基線值組織學(xué)ACEIAT-Bl結(jié)果驍悉 vs 對照比利時(shí)n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等級Churg驍悉無作用美國n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等級Hass驍悉無作用中

25、國n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等級Hass蛋白尿減少中國n=31n=31?43.21.72.91.4 等級Lee否蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定Maes B et al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2002第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病KDIGO指南推薦意見建議用魚油治療IgA腎?。?D）不建議用抗血小板試劑治療IgA腎病(2C)不建議進(jìn)行扁桃體切

26、除術(shù)治療IgA腎?。?C） 第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病KDIGO指南推薦意見非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼橄的^(qū)IgA沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（2B）新月體型IgA腎病對IgA腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病KDIGO指南推薦意見非典型IgA腎病的治療 伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查（未分等級

27、）IgA腎病在肉眼血尿發(fā)作時(shí)進(jìn)行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型者，建議給予支持療法（2C）第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月微小病變腎病KDIGO指南推薦意見微小病變腎病第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月微小病變腎病KDIGO指南推薦意見反復(fù)復(fù)發(fā)/激素依賴或激素抵抗的微小病變腎病第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月支持治療建議對于MCD并發(fā)AKI的患者可給予腎臟替代治療并同時(shí)使用激素（2D）建議對于初發(fā)腎綜的MCD患者，不要給予他汀類降脂藥；對于血壓正常的患者，不需要給予ACEI/ARB降尿蛋白治療（2D）微小病變腎病KDIGO指南推

28、薦意見第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月局灶節(jié)段性腎小球硬化KDIGO指南推薦意見局灶節(jié)段性腎小球硬化推薦激素和免疫抑制劑僅用于以下FSGS患者： 臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的特發(fā)性FSGS (1C)第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月FSGS初始治療建議潑尼松或潑尼松龍每日單劑量為1mg/kg (最大劑量為80mg)或隔天2mg/kg(最大劑量為120mg) (2C)建議使用高劑量激素：至少4 周；若耐受最長16周，或直至獲得CR(以較早 時(shí)間為準(zhǔn)) (2D)獲得完全緩解后，建議在6個(gè)月內(nèi)激素逐漸減量 (2D)對高激素有使用禁忌或不耐受者(如不能控制的糖尿病、精神疾病、重癥骨質(zhì)疏松)，建議CNI作為一線藥物 (2D)局灶節(jié)段性腎小球硬化KDIGO指南推薦意見第四十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月激素抵抗性FSGS建議CsA 3-5mg/kg/d，分次服藥，至少使用4-6個(gè)月 (2B)如果獲得緩解，建議繼續(xù)使用CsA治療至少12個(gè)月，之后逐漸減量(2D)局灶節(jié)段性腎小球硬化KDIGO指南推