1、關于老年糖尿病的管理第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容一、老年糖尿病的流行趨勢二、老年糖尿病的臨床特點三、老年糖尿病的診斷四、治療原則和目的五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防 治對策第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、老年糖尿病的流行趨勢 1.老年糖尿病是指年齡在60歲以上的人所患的糖尿病，包括60歲以后發(fā)生的以及60歲以前發(fā)病并延續(xù)到60歲以后的患者。 2. 隨著社會的進步、人口老齡化的進展及生活方式的改變 ，老年糖尿病的患病率正以驚人的速度發(fā)展。糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。 第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6

2、月3.目前中國老年人群約占總?cè)丝诘?0%，其中糖尿病的患病率為10%。4.上海2001年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年糖尿病的患病率達到18.7%，顯著高于一般人群。 5. 老年糖尿病易導致嚴重的大血管及微血管病變。因此，重視老年糖尿病的防治工作，降低患病率，減少并發(fā)癥及致殘率是一項刻不容緩的工作。第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人生理特征各臟器的儲備功能降低，應激能力下降。對外界環(huán)境改變的適應和反應能力減退。對內(nèi)環(huán)境中各種性質(zhì)刺激的反應調(diào)節(jié)能力緩慢和減退。對感染的防御能力差。第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人的患病特點主訴不多，自覺癥狀輕，或主訴與客觀病情不相

3、符。癥狀不典型?？沙霈F(xiàn)與所患疾病無直接關系的異常改變?；疾『笠壮霈F(xiàn)病情急劇加重。第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、老年糖尿病的臨床特點（一）臨床特點 1. 在糖尿病前期（葡萄糖調(diào)節(jié)異常階段）一般多種代謝異常同時存在。 2. 病情隱匿，“三多一少”典型癥狀少見。 3. 餐后血糖升高明顯，空腹血糖升高幅度 較輕（餐后血糖監(jiān)測的重要性）。 4. 慢性并發(fā)癥發(fā)生率高，多種并發(fā)癥同時并存，且多數(shù)程度嚴重，致殘致死率高。第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 腎糖閾增高，尿糖不能反應血糖情況（由于合并動脈粥樣硬化及腎小球硬 化, 腎小球濾過率降低）6. 急性并發(fā)癥易誤診，病死率

4、高。7.老年糖尿病可出現(xiàn)一些特殊的臨床表 現(xiàn)，如高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，多數(shù)（約2/3）發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月8. 老年人多臟器功能減退，使用藥物明顯受限。9. 低血糖的癥狀不典型，且對低血糖耐受性差，有可能出現(xiàn)嚴重的致死性的低血糖。10. 老年患者對治療的依從性差，認知功能有一定障礙，使用鎮(zhèn)靜劑的人群比例大，抑郁的發(fā)生率高，服用多種藥物者常見。第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）精神和心理障礙發(fā)生率高老年人多已退休，心情易憂郁，一旦診斷為糖尿病，更易心理上不平衡。這種情緒上的憂傷、焦慮，容易使血糖升高。老年

5、人易受道聽途說的影響，如“胰島素會上癮”等等，因此不敢吃藥，更不愿注射胰島素。易輕信廣告，一聽說能“根治”、“不反彈” ，就去買降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等“保健品”。血糖沒有降下來，反而耽誤了早期治療的良機，產(chǎn)生了并發(fā)癥。第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）慢性并發(fā)癥多 有一項調(diào)查表明，合并：心血管疾病79.22%腦血管、神經(jīng)疾病37.76%眼病70.13%腎病45.45%足病37.66%感染24.68%第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、糖尿病診斷若有典型糖尿病癥狀，一次血糖達標可診斷。1. 隨機血糖11.1mmol/L。2. FBG7.8mmo

6、l/L。3. OGTT后2h血糖11.1mmol/L。若無典型癥狀，需兩次血糖或兩點血糖達標1. 兩次FBG7.8mmol/L。2. 兩次OGTT后2小時血糖11.1mmol/L。3. 一次FBG7.8mmol/L+OGTT后2h血糖 11.1mmol/L。第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療原則和目的治療原則 全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等） 綜合治療（五駕馬車） 長期治療，個體化 治療目的 改善癥狀，保證生活質(zhì)量 防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命 第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）綜合治療 “五駕馬車”，缺一不可 1. 糖尿病教育是前提 2. 合理的飲

7、食計劃 3. 適當?shù)倪\動 4. 藥物治療是重要的手段 5. 血糖監(jiān)測是理想控制的重要保證 基礎第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.糖尿病教育和心理療法教育： 增加糖尿病知識 減少無知的代價 要考慮到老年人的聽力、視力、認知能力下降的特點，教育對象要擴大到老年患者的家屬或陪護人員、監(jiān)護人。第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）心理因素對糖尿病患者的影響由于糖尿病尚不能根治，病人必須堅持長期的治療，使病人承受著巨大的心理負擔。不良情緒通過神經(jīng)內(nèi)分泌因素如腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成為“血糖難控因素”。糖尿病患者因精神緊張、焦慮、恐懼、孤

8、獨、絕望、憂郁、沮喪或激動可使病情加重甚至發(fā)生酮癥酸中毒。國內(nèi)外大量研究也表明：行為模式、應激、情緒等心理社會因素與糖尿病密切相關。第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）老年糖尿病常見的心理問題因患病時間長，并發(fā)癥多且重，治療效果不佳，患者多認為給家庭增加負擔，感到內(nèi)疚和自責。對治療失去信心，自暴自棄，對用藥產(chǎn)生對立態(tài)度，不配合治療，對醫(yī)護人員不信任，表現(xiàn)出冷漠、消極的態(tài)度。研究顯示，糖尿病患者與健康者相比有著較高的精神癥狀發(fā)生率，且以軀體化癥狀、抑郁、焦慮、敵對較為顯著。第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）心理疏導的必要性心理疏導：正確對待糖尿病，糖尿病并不

9、可怕，只要配合治療可以像其他老人一樣安度晚年，享受生活。 “ 既來之，則安之 ”要心胸開闊、樂觀、情緒穩(wěn)定，也是患者戰(zhàn)勝疾病的心理基礎。不良心理障礙不利于糖尿病病情控制，甚至加重和惡化病情，應予重視。相反，當情緒緊張消除，心理障礙排除后，血糖會降低，胰島素需要量也減少。但也不要不以為然，輕視糖尿病而不遵醫(yī)囑。 第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 飲食療法控制總熱量 根據(jù)理想體重、勞動強度、年齡和合并癥情況，綜合判斷 簡易計算法： 主食=身高的尾數(shù)（如1.7米，則主食7兩/天）合理配餐:碳水化合物55%60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30%。少量多餐、高纖維飲食、戒煙限酒。 第十九張

10、，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月成功的飲食治療平衡飲食、始終如一地控制總熱能。盡其所能享受生活的樂趣。與個人文化背景、飲食習慣、個人愛好相吻合，便于長期堅持。醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、患者、家屬攜手共進。第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 運動療法 （1） 注意：量力而行，循序漸進，避免強烈、 競爭性運動。 (2) 作用：改善和增強心肺功能 降低體重，增強胰島素敏感性 降低血糖和改善脂代謝 調(diào)整情緒 第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)運動頻率1、每天運動至少1次。2、每次運動至少3060分鐘，30分鐘運動距離3公里。 3、每周運動不少于5次。4、每周運

11、動180分鐘左右（6個30分鐘）。5、運動時心率=170 年齡（有氧運動）。 老年人應逐步增加運動量（個體化）。第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）運動方式運動方式：步行、慢跑、快走、騎自行 車，避免劇烈或?qū)剐赃\動。注意事項：（1）防脫水（備水） （2）防低血糖（備糖） （3）防外傷 （4）運動強度循序漸進第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）運動禁忌癥伴嚴重慢性并發(fā)癥（如增殖性視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、嚴重的神經(jīng)病變、糖尿病足潰瘍等）病情不穩(wěn)定如空腹血糖15mmol/L急性代謝紊亂階段易發(fā)低血糖者合并心絞痛和腦供血不足合并消耗性疾病或感染者（如活動性肺結(jié)

12、核等）第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.血糖監(jiān)測 1.血糖：每周至少2次，包括空腹和餐后兩小時。鼓勵每周至少測1天4-7次的血糖譜。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：每36月一次。3.尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及白細胞等。第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）老年糖尿病患者血糖控制目標空腹血糖7.8mmol/L餐后2h血糖11.1mmol/L糖化血紅蛋白控制在高于正常上限1%（7.5%）以內(nèi)適當放寬的原則 反復嚴重低血糖（尤其是未感知的低血糖）； 有限壽命； 老年人合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾病）；第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2005年I

13、DF全球指南中國糖尿病指南HbA1c 6.5 % 6.5 %空腹血糖6.0 mmol/L 6.0 mmol/L 餐后血糖8mmol/L1g者，血壓控制在120/75mmHg。 老年糖尿病動脈硬化，臨床常見多種降壓藥物聯(lián)用血壓卻難以達標?？膳浜现兴?，收效甚佳。第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.糾正脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為TG升高及HDL-C降低，可伴TC及其LDL-C的升高。 HDL-C降低為心腦血管獨立致病因素?？紤]到老年人肝腎功能減退的生理特點，單用或聯(lián)合使用上述調(diào)脂藥物均存在“矯枉過正”的風險，其風險效益比值值得深思。第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在降糖

14、達標的同時，往往伴同低血糖的發(fā)生，尤其在老年糖尿病中更是值得關注的。第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防治對策人體正常血糖的維持有賴于消化道、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功能協(xié)調(diào)一致。老年人抗胰島素激素如胰高糖素、腎上腺分泌反應障礙是低血糖發(fā)生的重要的病理基礎。1.老年人進食少時，又未能相應減少降糖藥的用量，這是老年糖尿病人發(fā)生低血糖的直接原因。2.老年人肝功能下降使磺脲類藥物代謝降解及清除降低，磺脲類藥物幾乎為60歲以上老人低血糖的主要原因。第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.糖尿病合并腎臟病變時，腎小球濾過率下降，口服降糖藥

15、在體內(nèi)蓄積及胰島素降解的延緩，均可導致低血糖。4.老年人多合并多種疾病，有可能聯(lián)用多種藥物，而很多藥物與降糖藥物有協(xié)同作用，如阿司匹林可使胰島細胞分泌亢進，致使胰島素水平升高，還與該藥能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰島素分泌的作用）減少則胰島素分泌增加，從而誘發(fā)低血糖。第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血糖三聯(lián)征診斷標準1.低血糖癥狀2.發(fā)作時血糖3.9mmol/L3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人易發(fā)生低血糖的及特點 當血糖降到某一臨界水平時，便對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，神經(jīng)電活動紊亂，表現(xiàn)出相應的局灶性癥狀和體征。 先

16、兆癥狀： 1.交感神經(jīng)過度興奮癥狀：心悸、面色蒼白、出汗、緊張、焦慮、饑餓、軟弱無力及顫抖 等； 2.神經(jīng)低血糖癥狀：如注意力不集中、頭暈、聽力減退、反應遲鈍、思維混亂、幻覺、躁動、行為異常、抽搐及偏癱等。 糖尿病患者治療中出現(xiàn)上述表現(xiàn)應及時進行血糖監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖，進行相應處理。 第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意無癥狀性低血糖： 低血糖可因病因和血糖下降速度、程度、個體反應和耐受性不同而表現(xiàn)不同。 若血糖下降緩慢使糖尿病患者失去對低血糖反應性分泌腎上腺素的能力，加之老年糖尿病患者易出現(xiàn)自主神經(jīng)損害，-腎上腺素能受體減少或下調(diào)，或應用-受體阻滯劑可掩蓋交感神經(jīng)興奮癥

17、狀，易出現(xiàn)不被感知的致命性的低血糖而直接進入昏迷。臨床上難以發(fā)現(xiàn)，容易誤診。 老年糖尿病患者常合并腦動脈硬化和腦細胞功能下降，對低血糖的耐受性差，易發(fā)生腦細胞損害，故有時常以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷需除外腦血管意外、癲癇、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、內(nèi)分泌危象、肝性昏迷及肺性腦病等，及時進行快速血糖監(jiān)測可作出明確診斷。第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月防治策略1.應盡量選擇半衰期短，作用相對較弱的降糖藥物，宜從小劑量開始治療，根據(jù)血糖情況逐漸增加劑量。2.老年糖尿病患者的飲食控制不要過于嚴格， 出現(xiàn)腹瀉等情況時飲食控制更應適當放寬。3.在應急情況下或合并肝腎功能不全時應及時調(diào)整藥物劑量，避免大量飲酒，因酒精可抑制肝糖原合成及糖異生，飲酒量較大時，儲備的肝糖原耗竭后，易發(fā)生低血糖。第五十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.聯(lián)合應用影響血糖的藥物（如阿司匹林、受體阻滯劑等）時應注意監(jiān)測血糖并及時發(fā)現(xiàn)不典型低血糖反應的發(fā)生。5.避免不合理用藥（