1、.：.；管理式醫(yī)療商業(yè)安康保險(xiǎn)探求復(fù)旦大學(xué) 丁純，吳彬 摘要當(dāng)前我國(guó)商業(yè)安康保險(xiǎn)的開(kāi)展速度很快，但是卻遭遇了品德風(fēng)險(xiǎn)的瓶頸，保險(xiǎn)人難以控制醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲，國(guó)外尤其是美國(guó)所實(shí)行的管理式醫(yī)療較好地緩解了這個(gè)問(wèn)題，美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)有很強(qiáng)的自創(chuàng)意義。在條件適宜的情況下，我國(guó)應(yīng)逐漸修正相關(guān)法律條文，消除管理式醫(yī)療的制度性妨礙；政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策優(yōu)惠；加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，防止出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人損害投保人利益的事件；建立一種完善的安康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)；經(jīng)過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健效力和安康教育來(lái)控制費(fèi)用；經(jīng)過(guò)選擇醫(yī)療效力提供者和對(duì)醫(yī)療效力運(yùn)用的審核來(lái)控制費(fèi)用。 關(guān)鍵詞安

2、康保險(xiǎn)，管理式醫(yī)療，品德風(fēng)險(xiǎn)一、我國(guó)商業(yè)安康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自興辦以來(lái)開(kāi)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)富保險(xiǎn)公司普遍都在運(yùn)營(yíng)安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專(zhuān)業(yè)的安康保險(xiǎn)公司曾經(jīng)開(kāi)業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)安康保險(xiǎn)險(xiǎn)種曾經(jīng)超越300個(gè)，商業(yè)安康保險(xiǎn)效力的領(lǐng)域也日益拓寬，安康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)安康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有： (一)安康險(xiǎn)的開(kāi)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步在醫(yī)療改革進(jìn)展之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，安康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的開(kāi)展。 (二)雖然我國(guó)安康險(xiǎn)起步晚，但開(kāi)展迅速，利潤(rùn)空間較大 2005年安康險(xiǎn)保費(fèi)

3、收入為3 123 019.4萬(wàn)元(見(jiàn)圖1)，自1999年以來(lái)在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的開(kāi)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年2005年分別為30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，闡明商業(yè)安康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來(lái)爭(zhēng)先恐后地開(kāi)展安康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。 (三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)開(kāi)展的地域差距明顯，安康保險(xiǎn)在地域間呈現(xiàn)出不同的開(kāi)展態(tài)勢(shì) 以2006年1-5月的安康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來(lái)看，最高的三個(gè)地域分別為北京180 087.96萬(wàn)元，江蘇131

4、 890.48萬(wàn)元，上海126619.46萬(wàn)元，而最低的三個(gè)地域分別為西藏0萬(wàn)元，青海1906.12萬(wàn)元，海南3 323.12萬(wàn)元，差距宏大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)開(kāi)展程度親密相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部興隆地域最高，中部其次，西部最低(見(jiàn)圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地域差別明顯。 (四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有相應(yīng)的位置，各項(xiàng)目的同興隆國(guó)家甚至世界平均程度相比差距很大雖然目前商業(yè)安康保險(xiǎn)開(kāi)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例依然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為 8.03%，2004年為8.05%，2005

5、年為8.4%，而英、美等興隆國(guó)家這一比例普通都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看， 2005年我國(guó)國(guó)民消費(fèi)總值為182 321億元，安康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地域的該項(xiàng)目的要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來(lái)看，2005年我國(guó)安康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無(wú)論是從深度還是密度來(lái)講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均程度。從覆蓋面來(lái)看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保證的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在興隆國(guó)家，這一比例普通為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。 二、我國(guó)安康保險(xiǎn)中存在品德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問(wèn)題安康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問(wèn)題是品德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，安

6、康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱(chēng)，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)安康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的品德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。 對(duì)于投保人來(lái)講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒(méi)有任何節(jié)約的鼓勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)懷或監(jiān)視醫(yī)療效力和本錢(qián)，并有能夠出現(xiàn)被保險(xiǎn)方由于醫(yī)療效力的邊沿本錢(qián)下降而對(duì)醫(yī)療效力的過(guò)度需求和過(guò)度運(yùn)用，從而產(chǎn)生品德風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱(chēng)性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)位置，出于本身利益最大化的思索，利用本人的專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)展供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不用要的效力，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在

7、這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不能夠?qū)M(fèi)用進(jìn)展控制，從而呵斥繁重的負(fù)擔(dān)。 長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些要素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，安康保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。 三、我國(guó)商業(yè)安康保險(xiǎn)的必由之路管理式醫(yī)療管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其中心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療效力提供者的管理，它是把醫(yī)療效力與醫(yī)療效力所需資金的供應(yīng)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原那么是要擔(dān)任管理病人所需求的各種效力，并將這些效力結(jié)合起來(lái)，根本的目的是經(jīng)過(guò)促進(jìn)恰當(dāng)有效地運(yùn)用醫(yī)療效力來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療在效力中交融了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改動(dòng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼓勵(lì)。在

8、傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無(wú)能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)贊同以一筆事先商定的固定費(fèi)用擔(dān)任滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)展控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的鼓勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有效果。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)方式的中心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療效力提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)方式可以降低費(fèi)用的根本緣由。 (一)美國(guó)的閱歷美國(guó)從上世紀(jì)70年代開(kāi)場(chǎng)興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括安康維護(hù)者組織(Health Maintenance Or

9、ganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療效力組織(Preferred Provider organization，PPO)，專(zhuān)有提供者組織(Exclusive Provider Organization，EPO)，記點(diǎn)效力方案(Point-of-Service，POS)等。 自1973年美國(guó)公布了安康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并經(jīng)過(guò)相關(guān)立法給予推行。美國(guó)HMO將醫(yī)療效力提供者組織起來(lái)，為本地域的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療效力，并按人頭或根據(jù)保證方案從HMO報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療效力提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組

10、織方式： 1.團(tuán)體方式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO交納保費(fèi)， HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療效力價(jià)錢(qián)，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療效力。 2.雇員方式。在這種方式下，醫(yī)師是HMO本人的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療效力，省卻了理賠環(huán)節(jié)。 3.網(wǎng)絡(luò)方式。與團(tuán)體方式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽署協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保證。 HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)踐任務(wù)日，以“工資的方式來(lái)支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO本人雇用的醫(yī)師。2.按人頭付

11、費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽署的協(xié)議，擔(dān)任特定投保人群的醫(yī)療效力，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為規(guī)范按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療效力者支付任何費(fèi)用。 3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類(lèi)，將住院病人按一定規(guī)范分為假設(shè)干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為假設(shè)干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的規(guī)范付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專(zhuān)科醫(yī)生。 優(yōu)先醫(yī)療效力組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)錢(qián)競(jìng)爭(zhēng)根底上，協(xié)調(diào)醫(yī)療效力提供者與醫(yī)療效力購(gòu)買(mǎi)者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療效力組織建有本人的醫(yī)療效力網(wǎng)，通常包括基

12、層保健醫(yī)生和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，為患者提供有本錢(qián)效益的效力。優(yōu)先醫(yī)療效力組織普通以實(shí)踐提供的醫(yī)療效力為根底，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療效力提供者進(jìn)展補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療效力組織的參與者，可以在該組織提供的效力網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的效力網(wǎng)之外就醫(yī)，不過(guò)要本人負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用. 而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療效力組織規(guī)定每個(gè)參與者從優(yōu)先醫(yī)療效力組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，經(jīng)過(guò)控制參保病人運(yùn)用什么樣的醫(yī)生，運(yùn)用什么樣的效力，控制住院天數(shù)來(lái)降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療效力組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療效力組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療效力組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)

13、果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療效力提供者。 專(zhuān)有提供者組織(EPO)類(lèi)似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否那么費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按效力工程價(jià)錢(qián)收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)參與其效力網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療效力提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療效力提供者的資信要求更加嚴(yán)厲。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療效力。效力點(diǎn)方案(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，效力點(diǎn)方案結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向方案參與者提供綜合的醫(yī)療效力。方案效力網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療效力提供者收取固定的保費(fèi)，普通不按實(shí)踐收費(fèi)，參與者也可以運(yùn)用方案外的醫(yī)療效力，但在后者情況下其享用的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)

14、。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等那么不能運(yùn)用方案外的醫(yī)療效力。 (二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)方式下開(kāi)展并迅速壯大起來(lái)的，雖然如此，對(duì)于我國(guó)來(lái)講還是有很強(qiáng)的自創(chuàng)意義。1.宏觀方面(1)在條件適宜的情況下逐漸修正相關(guān)法律條文，去除管理式醫(yī)療的制度性妨礙，如限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)安康保險(xiǎn)的運(yùn)作，規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，決議了兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方協(xié)作所得的合法渠道。 (2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的開(kāi)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的

15、情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療效力，也能降低保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。 (3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，防止出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人損害投保人利益的事件，由于在安康保險(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的位置，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目的，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者能夠合謀，使投保人得不到必需的、足夠的醫(yī)療效力。 (4)建立一種完善的安康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的安康信息，以減少信息不對(duì)稱(chēng)的程度。 2.微觀方面(1)經(jīng)過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健效力和安康教育來(lái)控制費(fèi)用，安康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，經(jīng)過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。(2)經(jīng)過(guò)選擇醫(yī)療效力提供者和對(duì)醫(yī)療效力運(yùn)用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資歷證明進(jìn)展審查，經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制定明確規(guī)范，挑選醫(yī)療效力提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療效力之前對(duì)其進(jìn)展恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，以防止浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療效力。 參考文獻(xiàn)1丁純.安康險(xiǎn)：牛排還是雞肋J.瞭望東方周刊，2004，(5). 2閻瑞昌.安康保險(xiǎn)欺詐的常見(jiàn)方式J.上海保險(xiǎn)，2002，(10). 3孟 丹，郝冬梅，尹曉娟.我國(guó)商業(yè)安康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀J.當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2004，(8). 4魏迎寧.走