1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)一、頸內靜脈置管的護理及中心靜脈壓測定1、 妥善固定導管，做好標記。每四小時檢查一次，防止導管移位。2、 避免導管扭曲、折疊、受壓，告知病人翻身避免積壓。3、 每天消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，觀察、記錄插管局部有無紅腫熱痛等感染征象，一旦發(fā)生，應及時拔出導管。4、 保持通暢，輸液結束時，可用肝素稀釋液封管，以防導管內血栓形成，長期輸液者每日用肝素稀釋液沖管。注意：1、 排盡管道內氣體，防止氣泡進入體內形成氣拴。2、 體位改變，應重新測定零點（零點測定：將零點測量器放在床

2、旁，指針對準患者右側腋中線第四肋間，然后根據這一高度調整）。3、 靜脈壓測量管道內不得輸入血管活性藥物。4、 注意保持管道通暢。每次測壓后倒流入導管的血跡，應沖洗干凈。二、氣管插管的護理：1、 病人的頭部稍后仰，協(xié)助其每12小時轉動變換頭部位置，避免導管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。2、 妥善固定導管，避免導管隨呼吸運動上、下滑動而損傷氣管粘膜；標明導管插入深度，隨時檢查導管位置，以及時發(fā)現(xiàn)導管有無滑入一側支氣管或滑出。3、 選擇合適的牙墊，應比導管略粗，避免病人咬扁導管，影響氣道通暢。4、 保持導管通暢，及時吸出導管、口腔及鼻腔內的分泌物；定時霧化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。5、 保持口腔清潔，定時

3、做好口腔護理，用3%雙氧水和清水沖洗口腔，防止口腔潰瘍。6、 氣管套囊每隔34小時放氣35分鐘，防止套囊對氣管粘膜的長時間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應經導管吸出。重新充氣時應避免壓力過高。7、 若氣道阻力大或導管過細、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長導管剪掉。8、 拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應，注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經鼻導管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。三、氣管切開的護理：1、 固定導管的紗帶要松緊適當，以容納一手指為宜。2、 支撐與呼吸機管道相連處的管道，以免重力作用于導管，引起氣管受壓而造成氣管粘膜壞死。

4、3、 導管套囊適當充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應。4、 切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥；經常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導管，其內套管每日取出、消毒2次。5、 套囊充氣放氣同氣管插管。6、 拔出氣管導管后，及時清除竇道內分泌物，經常更換紗布，使竇道逐漸愈合。四、甲狀腺術后體位和引流：病人回病室后去枕平臥位。手術野常規(guī)放置橡皮片或引流管引流2448小時，便于觀察切口內出血情況和及時引流切口內的積血，預防術后氣管受壓。待病人血壓平穩(wěn)或全麻情形后取半坐臥位，以利呼吸和引流。注意保持引流通暢，引流的量及性質。五、乳

5、腺癌引流管的護理乳房切除術后，皮瓣下常規(guī)放置引流管，以及時引流皮瓣下的滲液和積氣，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，避免壞死、感染，促進愈合。護理時應：1、 妥善固定引流管，病人臥床時固定于床旁，起床時固定于上身衣服。2、 保證有效的負壓吸引，每小時逆向擠壓引流管或負壓吸引器。3、 觀察引流液色、質、量并記錄，術后12天，每日引流血性液體約50100ml，以后逐漸減少；術后45天，皮瓣下無積液、創(chuàng)面與皮膚緊貼即可拔管。若拔管后仍有皮下積液，可在嚴格消毒后抽液并局部加壓包扎。4、 引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，應報告醫(yī)師，及時處理。六、腸瘺非手術治療的負壓引流的護理：1、 負壓引流的護理 瘺

6、口內放置持續(xù)負壓吸引管和滴液管，以充分稀釋、引流溢出的腸液，減少腸液對瘺口周圍組織的侵蝕，利于炎癥、水腫消退、肉芽組織生長，從而促進瘺口愈合。2、 調解負壓大?。焊鶕c液粘稠度、流出量調整。一般負壓以4kPa或更低些為宜。但腸液粘稠、流出量大時，負壓可略大些，最高可達6.6kPa。但應避免負壓過小導致引流不充分或過大造成腸粘膜損傷、出血。3、 調解沖洗液的速度：沖洗的目的是保持引流管內濕潤，防止分泌物干涸成結痂狀妨礙引流。腸液稠厚、流出量多、刺激性強時，應加快沖洗速度。一般每日的沖洗液量30005000ml左右。沖洗液位等滲鹽水。4、 觀察記錄沖洗液量及腸液量：腸液量的計算是24小時引出液總量

7、減去以沖洗得等滲鹽水量。多發(fā)瘺需同時沖洗和引流時，沖液瓶和吸引瓶應做標記，以便分別觀察和記錄。5、 保持引流管通暢：及時清除雙套管內的堵塞物，可將雙套管的內管取出清洗，或緩慢作順時針方向旋轉松動外套管，若無效，另行更換雙套管。七、結腸造口的護理：1、 造口開放前的護理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結腸造口，外層敷料滲濕后應及時更換，防止感染。注意有無因張力過大、縫合不嚴、血運障礙等原因導致腸段回縮、出血、壞死。2、 保護腹壁切口：結腸造口一般于術后23天開放。開放后取側臥位，用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口，導致感染。3、 正確使用造口袋，保護造口周圍皮膚：選擇袋口

8、合適的造口袋。袋口對準造口貼緊，袋囊朝下，用有彈性的腰帶固定造口袋。更換造口袋，當造口袋內充滿三分之一排泄物，須及時更換。先用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清潔造口周圍皮膚，再涂上氧化鋅軟膏，防止皮炎和皮膚糜爛；觀察造口周圍皮膚和有無紅、腫、破潰等現(xiàn)象。除使用一次性造口袋外，病人可備34個造口袋用于更換，使用過的造口袋可用中性洗滌劑和清水洗凈，或用1：1000氯已定（洗必泰）溶液浸泡30分鐘，擦干、晾干備用。4、 飲食指導：注意飲食衛(wèi)生，避免食物中毒等原因引起腹瀉。避免進食脹氣性或有刺激性氣味的食物。避免食用引起便秘的食物。5、 預防并發(fā)癥：造口處拆線愈合后，每日擴肛一次，防止造口狹窄

9、。觀察病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。若進食后34天未排便，可將導尿管插入造口不超過10cm、灌腸，常用液體石蠟或肥皂水，注意壓力不能過大，以防腸道穿孔。6、 幫助病人正視并參與造口的護理：觀察病人是否出現(xiàn)否認、哀傷或生氣的情緒反應，鼓勵病人及家屬說出對造口的感覺和接受程度。促使病人以正向且接受的態(tài)度處理造口，避免出現(xiàn)厭惡情緒。護理過程中注意病人的隱私和自尊。鼓勵家屬參與病人造口的護理。協(xié)助病人逐步獲得獨立護理造口的能力：先讓病人正視造口，討論自我照顧的注意事項，教導處里的步驟；當病人達到預定目標時，給予適當的鼓勵。向病人及家屬解釋經過一段時間的實踐，可逐漸適應造口

10、并恢復正常生活、參加適量的運動和社交活動。八、三腔管的護理：1、 準備: 置管前檢查三腔管有無老化、漏氣，向病人解釋放置三腔管的目的、意義和方法，取得病人的配合；先往食管氣囊和胃管氣囊各充氣約150ml和200ml，觀察充盈后的氣囊是否膨脹均勻、彈性良好，再將氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，并分別作好標記備用。2、 插管方法：管壁上涂液體石蠟后，從病人一側鼻孔輕輕把管插入；邊插邊囑病人做吞咽動作，直至插入5060cm，用注射器從管內抽到胃液后，向胃氣囊注入150200ml空氣，用止血鉗夾注管口，將管內向外拉提，感到不再被拉出并有輕度彈力時，利用滑車裝置在管端懸吊以0.5kg重物作牽引壓

11、迫。然后抽取胃液觀察止血效果，若仍有出血，再向食管氣囊注入100ml150ml空氣以壓迫食管。置管后，胃管接胃腸減壓器或用生理鹽水反復灌洗，觀察胃內有無新鮮血液吸出。若無鮮血且脈搏、血壓逐漸穩(wěn)定，說明止血已制止。3、 置管后護理：病人取頭側位，及時清除口腔、鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎。用液體石蠟潤滑鼻腔，保持粘膜濕潤；觀察調整牽引繩松緊度，防止鼻粘膜及口部長期受壓發(fā)生糜爛、壞死；三腔管壓迫期間應每12小時放氣2030分鐘，使胃粘膜局部血液循環(huán)暫時恢復，避免粘膜因長期受壓而糜爛、壞死。觀察、記錄胃腸減壓引流液的量、色、澤，判斷出學是否停止，這是決定緊急手術與否的關鍵。床邊備剪刀，若氣囊破裂或漏

12、氣，氣囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應立即用剪刀將三腔管剪斷。拔管：三腔管防止時間不宜超過3日，以免食管、胃底粘膜長時間受壓而缺血、壞死。氣囊壓迫4872小時后可考慮拔管。先放松牽引，徹底抽出氣囊內氣體，繼續(xù)觀察24小時，若無出血，讓病人吞服液體石蠟3050ml，緩慢，輕巧的拔出三腔管；若氣囊壓迫48小時后，胃管內仍有新鮮血液抽出，說明壓迫止血無效，應做好緊急手術止血的準備。九、T管引流的護理：主要目的：引流膽汁;膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、隔下膿腫等并發(fā)癥。引流殘余結石：將膽囊管及膽囊內殘余結石，尤其是泥沙樣結石排出體

13、外；術后亦可經T管溶石、造影等。支撐膽道：避免術后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。1、 妥善固定: 術后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應用膠布將其固定于腹壁皮膚。但不可以固定于床上，以防因翻身、活動、搬動時牽拉而脫出。對躁動不安的病人應由專人守護或適當加以約束，避免將T管拔出。2、 保持有效引流：平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時應低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。若引流帶的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。T管不可受壓、扭曲、折疊，經常予以擠捏，保持引流通暢。若術后1周內發(fā)現(xiàn)阻塞，可用細硅膠灌插入管內行負壓吸引。1周后，可用生理鹽水加慶大霉素8萬U低壓

14、沖洗。3、 觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常承認每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃色或黃綠色，清涼無沉渣。術后24小時內引流量約為300500ml，恢復飲食后，可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后12天膽汁呈混濁的淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃色。若膽汁突然減少甚至無膽汁流出，則可能有受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出。應立即檢查，并通知醫(yī)師及時處理。若引流量多，提示單到下端有梗阻的可能。4、 預防感染：嚴格無菌操作。長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流帶。引流管周圍皮膚每日以75%酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造

15、影后，應立即接好引流管進行引流，以減少造影后的反應和激發(fā)感染。5、 拔管：一般在術后2周，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結識、異物、膽道通暢，夾管實驗無不適時，可考慮拔管。拔管前引流管英發(fā)開23日，使造影劑完全排出，拔除后殘留竇道用凡士林紗布填塞，12日內可自行閉合。十、急性胰腺炎的腹腔雙套管引流護理：1、 持續(xù)腹腔灌洗，以稀釋腹腔內滲出物，可在生理鹽水內加抗生素，維持2030滴/min為宜，沖洗液現(xiàn)配現(xiàn)用。2、 保持通暢，維持一定的負壓，但吸引力不宜過大，以免損傷內臟組織和血管。若有壞死組織脫落、稠厚膿液

16、或血塊堵塞管腔，可用20ml生理鹽水緩慢沖洗，無法疏通時在無菌條件下更換內套管。3、 觀察并準確記錄24小時引流液的色、質、量；引流液開始為暗紅色渾濁液體，內含血塊及壞死組織，23天后顏色漸淡，清涼。若引流液呈血性，并有脈速和血壓下降，應考慮大血管受腐蝕破裂，繼發(fā)出血，應立即通知醫(yī)生處理，并積極做好緊急手術的準備；若引流液含有膽汁、胰液或腸液，應考慮膽瘺、腸瘺或胰瘺的可能。4、 動態(tài)監(jiān)測引流液的胰淀粉酶值并作細菌培養(yǎng)。5、 保護引流管周圍皮膚：局部涂氧化鋅軟膏，防止胰液腐蝕。6、 拔管護理：病人體溫正常并穩(wěn)定10天左右，血白細胞計數正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶值正常后可考慮拔

17、管。拔管后注意拔管處傷口有無滲漏，若有滲出應及時更換敷料。十一、腦室引流：是經顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。1） 部位: 常選擇半球額角或枕角進行穿刺。2） 目的：搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內高壓危機狀態(tài)病人，如枕骨大孔疝。自引流管注入人造影劑進行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素行核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；腦室內手術后按放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預防腦膜粘連和蛛網膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術后早期還可以起到控制顱內壓的作用。3） 護理要點：引流管的位置:待病人回病室后，立即在嚴格的無菌條件下連接引流

18、瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側腦室平面1015cm，以維持正常的顱內壓。引流速度及量：術后早期尤應注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，導致意外發(fā)生。因此，術后早期應適當將引流瓶（袋）掛高，以減低流速，待顱內壓力平衡后再次放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400500ml，故每日引流量不超過500ml為宜；顱內感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可是當增加，但同時應注意補液，以避免電介質失衡。保持引流通暢；引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，應適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身應避免牽拉引流管。主意觀察引流管是否通暢，若引流管內不斷有腦脊液流出，管內的液面

19、隨病人呼吸、脈搏上下波動多表明引流液通暢；若引流管內無腦脊液流出，應查明原因?？赡艿脑蛴?a.顱內壓力低于0.981.47kPa(1015cmH2O)，證實的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出；b 引流管放入腦室過長，在腦室內盤曲成角，可提請醫(yī)師對照X線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，然后重新固定；c 管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉，使管口離開腦室壁；d 若疑引流管被小凝血塊活挫碎的腦組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日后腦脊液循環(huán)受阻。經上述處理后，仍無腦脊液流出，必要時換管。觀察并記錄

20、腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后12日腦脊液可略呈血性，以后轉為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內出血。一旦腦室內大量出血，需緊急手術止血。腦室引流時間一般不宜超過57日，時間過長有可能發(fā)生顱內感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內感染的全身及局部表現(xiàn)。嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶時，應先夾閉引流管以免管內腦脊液逆流入腦室，主意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查細菌培養(yǎng)。拔管：開顱術后腦室引流管一般放置34日，此時腦水腫期已過，顱內壓開始逐漸降低。拔管前一天應試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時。以

21、了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，應立即放低引流瓶或開放夾閉的引流管、并告知醫(yī)師。拔管時應先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室內引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內感染。十二、顱內創(chuàng)腔引流：顱內占位性病變，入顱內腫瘤手術切除后，在殘留的創(chuàng)腔內放置引流物的稱創(chuàng)腔引流。目的是引流手術殘腔內的血性液體和氣體，使殘腔逐漸閉合，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。1） 位置：術后早期，創(chuàng)腔引流瓶位置放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內一定的液體壓力，避免腦組織移位。尤其是位于頂后枕部的創(chuàng)腔，術

22、后48小時內，不可隨意放低引流瓶，否則可因創(chuàng)腔內液體被引出致腦組織迅速移位，有可能撕破大腦上靜脈，引起顱內血腫。另外，創(chuàng)腔內暫時積聚的液體可以稀釋滲血，防止?jié)B血形成血腫。創(chuàng)腔內壓力升高時，血性液仍可自行流出。2） 速度：術后48小時后，可將引流瓶略放低，以其較快引流出創(chuàng)腔內的液體，使腦組織膨出，以減少局部殘腔，避免局部積液造成顱內壓升高。3） 量：若術后早期引流量多，應適當抬高引流瓶，引流放置34日，一但血性腦脊液轉清，即拔除引流管，以免形成腦脊液漏。十三、顱內膿腔引流：對于薄膜形成的腦膿腫病人，在發(fā)生腦疝或全身衰竭不能耐受開顱手術的情況下，為挽救生命，常施行顱骨鉆孔，膿腫穿刺抽膿術，膿腔內放

23、置引流管，引流膿液并行腔內注藥沖洗。引流瓶應至少低于膿腔30cm，病人應取利于引流的體位。為避免顱內感染擴散，應待術后24小時、創(chuàng)口周圍初步形成粘連后方可進行囊內沖洗；先用生理鹽水緩慢注入腔內，再輕輕抽出，主義不可過分加壓，沖洗后注入抗生素，然后夾閉引流管24小時，引流管的位置應保留在膿腔的中心，故需根據X線檢查結果加以調整，待膿腔閉合時拔管。十四、硬腦膜下引流：慢性硬腦膜下積液或硬腦膜下血腫，因已形成完整的包膜和液化，臨床可采用顱骨鉆孔、血腫沖洗引流術，術后于包膜內放置引流管繼續(xù)引流，以排空其內血性液或血凝塊，以利于腦組織膨出，消滅死腔，必要時可沖洗。術后病人取平臥位或頭低腳高患側臥位，注意

24、體位引流。引流管應低于創(chuàng)腔30cm。術后不使用強力脫水劑，亦不嚴格限制水分攝入，以免顱壓過低影響腦膨出。通常于術后第3日拔除引流管。十五、胸腔閉式引流的目的與適應癥：1） 目的:引流胸腔內滲液、血液及氣體；重建胸膜腔內負壓，維持縱隔的正常位置；促進肺的膨出。2） 適應癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術后的引流等。胸腔閉式引流管的安置部位于方法：胸膜腔閉式引流的置入位置可依據體征和胸部X線檢查結果確定。積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第68肋間插管引流；積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間；膿胸常選在膿液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜選用質地較硬、管徑1.52cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；用于排氣的胸膜腔引流管則選擇質地較軟，管徑1cm的塑膠管，既能達到因溜的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。胸膜腔引流管的