1、關(guān)于胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南第一張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒窘迫(fetal distress)的概念 ACOG產(chǎn)科實踐專家委員會就目前廣泛使用的“胎兒窘迫”作為產(chǎn)前、產(chǎn)時診斷術(shù)語發(fā)表了其觀點，重申了“胎兒窘迫”一詞的不準(zhǔn)確性及非特異性。認(rèn)為即使在高危人群中，其陽性預(yù)測值也不高，而且往往將一個出生時Apgar 評分或臍血血氣分析結(jié)果均正常的新生兒也診斷為胎兒窘迫。因此建議最好使用“胎兒狀況不良”一詞代替“胎兒窘迫”，并詳細(xì)描述出其不良表現(xiàn)( 如反復(fù)出現(xiàn)胎心變異減速、胎兒心動過速或心動過緩、晚期減速、低生物物理評分) 。傳統(tǒng)意義上，胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)因缺氧、酸中毒危及其健康

2、和生命的綜合狀態(tài)。第二張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒窘迫的病因 概 念母體血液含氧量不足、母胎間血氧運輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒急性缺氧 系因母胎間血氧運輸及交換長大或臍帶血循環(huán)障礙所致。常見因素有： （1）前置胎盤、胎盤早剝； （2）臍帶異常，如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過長或過短、臍帶附著于胎膜等； （3）母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少，如各種原因?qū)е滦菘说龋?（4）縮宮素使用不當(dāng)，造成過強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓長時間超過母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動脈壓； （5）孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。 第三張，PPT

3、共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒窘迫的病因 概 念胎兒慢性缺氧 （1）母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反復(fù)發(fā)作及重度貧血等； （2）子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血流灌注不足，如妊娠高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠等； （3）胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及顱腦損傷，致胎兒運輸及利用氧能力下降等。 第四張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價國外指南對目前臨床常用診斷指標(biāo)進(jìn)行了循證評價包括: 產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)羊水胎糞污染程度出生時低Apga

4、r評分第五張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類，包括：母體對胎兒活動的評價有或無誘發(fā)宮縮時的胎心宮縮監(jiān)護(hù)(cardiotocography，CTG) 評價胎兒行為和( 或) 羊水量的超聲評價胎兒多普勒臍血血流速度評價產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)第六張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價.孕婦側(cè)躺并計數(shù)明顯的胎動。2個小時內(nèi)感覺10次明顯的胎動認(rèn)為是安全的，一旦10次胎動已感到了，胎動計數(shù)就可不必再繼續(xù)。.告知孕婦每周三次，每次1個小時計數(shù)胎動。如果每次胎動的計數(shù)等于或超過上次的基數(shù)時就認(rèn)為胎兒是安全的。可確的胎動次數(shù)不足情況下，建議進(jìn)一

5、步胎兒評估。 胎動計數(shù)對可能出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局的高危孕婦，自26 32 周始應(yīng)每天監(jiān)測胎動(-A) 無不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的健康孕婦，應(yīng)該知曉晚孕期計數(shù)胎動的重要性，自覺胎動減少時立即計數(shù)胎動( -B)第七張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價如胎動 6 次/2h，應(yīng)進(jìn)一步對母體、胎兒做出全面評價，包括無應(yīng)激試驗(NST) 和( 或) 生物物理評分( BPP) ，在采取干預(yù)措施前排除胎兒畸形( -B) NST 正常，無高危因素，則繼續(xù)每天計數(shù)胎動( -B) NST 正常，有高危因素或臨床懷疑FGR 或羊水過少， 24h 內(nèi)評價BPP 或羊水量，正常則繼續(xù)每天計數(shù)胎動(-

6、B) NST 不典型或異常，盡快進(jìn)一步評價BPP 和( 或) 宮縮負(fù)荷試驗( CST) 以及羊水量的評價( -B) 。胎動計數(shù)第八張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價NST NST 預(yù)測胎兒出生時代謝性酸中毒的陽性預(yù)測值僅為44%。在具有高危因素的孕婦中應(yīng)用NST 進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可以明顯減少死胎的發(fā)生，但NST 在隨后1 周內(nèi)的臨床意義存在0.3%的假陰性率和50%的假陽性率。臨床運用NST 的建議: (1) 有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素時，行產(chǎn)前NST( -B) (2) NST、胎動正常，無羊水過少時，不需行BPP 或CST( -B)胎心電子監(jiān)護(hù)第九張，PPT共二十一頁，

7、創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價CST(宮縮負(fù)荷實驗) 在無條件行BPP檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，CST 仍是一種產(chǎn)前評價胎兒的替代方法。CST結(jié)果的假陰性率為0.04%，假陽性率為30%。在預(yù)測胎兒健康方面，CST的假陰性率優(yōu)于NST。臨床運用CST 的建議: (1)出現(xiàn)不典型NST 時，行CST 以預(yù)測產(chǎn)時子宮胎盤功能，同時結(jié)合臨床情況，有助于決定分娩時機(jī)和方式( -B) (2)不宜陰道分娩者不行CST( -B) (3) CST 應(yīng)在具備施行急診剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行( -B)胎心電子監(jiān)護(hù)第十張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價BPP 的生理、病理基礎(chǔ)：胎膜未

8、破、胎兒腎功能和泌尿道結(jié)構(gòu)正常時低氧血癥以及由此引起的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)管轄下的行為改變( 如呼吸運動、胎動、肌張力的變化) 同時低氧血癥引起局部血流重新分布，致使胎兒腎血流減少，腎臟濾過減少，少尿，羊水量減少。胎兒行為和( 或) 羊水量的超聲評價第十一張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價 BPP的假陰性率為0.6 /1000，假陽性率約50% 改良（），只評價和超聲羊水量，用于一線篩查，如有異常，再做胎兒行為和( 或) 羊水量的超聲評價第十二張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價 臍動脈多普勒研究不推薦作為整個孕婦人群的篩查手段，在合并有生

9、長受限或高血壓/子癇前期的孕婦中臍動脈多普勒評價具有作用(A) 最常用的臍動脈多普勒分析波形是S/D值，但舒張期血流的存在較S /D 絕對值更具有臨床意義。胎兒多普勒臍血流速度Karsdorp 等的研究結(jié)果第十三張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價 明確臍動脈波形異常后進(jìn)行干預(yù)可降低38%有風(fēng)險妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率(-A)。 在預(yù)測胎兒狀況不良時，臍動脈多普勒的敏感性為50%，將BPP和臍動脈多普勒聯(lián)合使用，其敏感性可達(dá)70% 臨床運用BPP 的建議: (1)已證明臍動脈血流測定除監(jiān)測疑有胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦外，監(jiān)測如過期妊娠、糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂抗體等其

10、他的孕婦沒有益處。已證明多普勒超聲作為對普通產(chǎn)科人群中探測胎兒受損的篩查試驗沒有價值，不推薦以此目的而使用。 () 結(jié)合臨床因素，出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流減少、缺失或反向時應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)或考慮分娩。若存在需用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟時，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)臍動脈舒張末期反向血流，應(yīng)盡快分娩( -1B) 胎兒多普勒臍血流速度第十四張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價產(chǎn)時監(jiān)護(hù)手段分為4類，包括： 目前監(jiān)護(hù)手段包括間斷胎心聽診、CTG、羊水量與顏色、胎兒血樣檢測等。 遺憾的是目前未能找到一種手段可以準(zhǔn)確預(yù)測胎兒可能發(fā)生缺氧以及缺氧的程度，能做的僅是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、早期發(fā)現(xiàn)胎兒受損

11、跡象，預(yù)防圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)第十五張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價研究發(fā)現(xiàn):變異是從視覺上量化為每分鐘心跳波峰到波谷的幅度 ，中度（正常）變異-振幅范圍6-25 bpm/每分鐘 (1) 胎心基線中等變異，即使存在減速， 98% 的胎兒不會出現(xiàn)pH7.15 或出生后5min Apgar 評分 7 分 (2) 胎心基線缺乏變異或小變異，伴減速時23% 的胎兒發(fā)生pH 7. 15 或出生后5minApgar 評分 7 分 (3) 胎兒發(fā)生酸中毒的可能性隨減速幅度增大而增加，特別是在晚期減速、基線變異減弱或變異消失時產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)第十六張，PPT共二十一頁

12、，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價SOGC關(guān)于產(chǎn)時胎心心動過速、心動過緩的處理建議: (1) 胎心心動過緩超過3min，應(yīng)該尋求急救醫(yī)療援助，準(zhǔn)備急診終止妊娠，如果在9min 內(nèi)未恢復(fù)正常，應(yīng)將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)間; 9min 內(nèi)恢復(fù)者，向患者及家屬告知病情 (2)孤立的心動過速很難預(yù)測胎兒低氧血癥，除非伴有輕度變異或消失，或反復(fù)性減速或兩者都存在。產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)第十七張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價 產(chǎn)時發(fā)生羊水胎糞污染以及產(chǎn)程中破膜以確定是否存在羊水胎糞污染的臨床意義目前仍有爭議。 單純羊水糞染不是胎兒窘迫的證據(jù)，需結(jié)合胎兒監(jiān)護(hù)進(jìn)行評估。稠厚的胎糞污染是胎糞吸入綜合征 （MAS是以學(xué)化性肺炎和氣道機(jī)械性阻塞為特征的嚴(yán)重肺部疾?。┑莫毩⒁蛩?羊水胎糞污染與CTG 的結(jié)果有某些關(guān)聯(lián)，CTG 異常出現(xiàn)羊水胎糞污染時胎兒酸中毒、新生兒出生情況差、需要復(fù)蘇的幾率顯著增加。羊水胎糞污染第十八張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價 關(guān)于產(chǎn)時胎糞污染的指南推薦：羊水胎糞污染的胎兒出生時不需要在其胎頭娩出后即于會陰處立即吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致新生兒發(fā)生“喘息樣”動作”，引起迷走神經(jīng)刺激，使出生后新生兒狀態(tài)不良及( 或) 心動過緩。恰當(dāng)?shù)淖?/p>