1、中醫(yī)骨傷科學復習重點 第一章 總論 中醫(yī)骨傷科學是一門防治骨關(guān)節(jié)及其四周筋肉損耗與疾病的學科；第一章：進展史 1、東漢華佗創(chuàng)造麻沸散、創(chuàng)立五禽戲；2、晉 葛洪肘后救卒方最早記載下頜關(guān)節(jié)脫臼的手法整復方法；3、南朝 劉涓子鬼遺方 - 最早外傷科專書 ；4、隋 巢元方諸病源候論 ,指出破傷風是創(chuàng)傷后并發(fā)癥；提出清創(chuàng)四要點： 清創(chuàng)要早、 要完全、要正確的分層縫合, 正確包扎；為后世清創(chuàng)手術(shù)奠定理論基礎(chǔ)；5、 千金方：顳下頜關(guān)節(jié)脫位復位后采納蠟療、熱敷、針灸等外治法；6、 藺道人仙授理傷續(xù)斷秘方是我國現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著 ；分述骨折、脫位、內(nèi)傷三大證型；記載髖關(guān)節(jié)脫位,手牽足蹬法治療髖關(guān)節(jié)脫位；椅

2、背復位法整復肩關(guān)節(jié)脫位；7、 洗冤錄集第一部法醫(yī)學專書；8、元 危亦林世醫(yī)得效方將麻藥用于整復,最早施用“ 懸吊復位法”治療脊柱骨折；9、清 吳謙醫(yī)宗金鑒將正骨手法歸納為：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法；*1958 年 中西醫(yī)結(jié)合治療骨折提出四項原就：動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作；其次章 診斷檢查次序：視觸叩聽關(guān)節(jié)活動測定肌力測量特別檢查神經(jīng)血管肢體長度測量：上肢：肩峰橈骨莖突/ 中指尖上臂：肩峰肱骨外上髁前臂：肱骨外上髁橈骨莖突/ 尺骨鷹嘴尺骨莖突下肢：髂前上棘 / 臍內(nèi)踝下緣 大腿長度：髂前上棘膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣小腿長度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣內(nèi)踝/ 腓骨頭外踝下緣肢體周徑測量：粗于健側(cè)：伴畸形

3、骨折、關(guān)節(jié)脫位；無畸形筋傷腫脹；細于健側(cè)：肌肉萎縮 肌力檢查： 肌張力 ：在靜止狀態(tài)時肌肉保持肯定程度的緊急度；肌容量：觀看有無肌肉萎縮、攣縮、畸形；0 級：肌肉無收縮（完全癱瘓）1 級：肌肉有稍微收縮,但不能夠移動關(guān)節(jié)（接近完全癱瘓）2 級：肌肉收縮可以帶動關(guān)節(jié)水平方向運動,但不能對抗地心引力（重度癱瘓）3 級：能抗地心引力移動關(guān)節(jié),但不能抗擊阻力（輕度癱瘓）4 級：能抗地心引力運動肢體,且能抗擊肯定強度的阻力（接近正常）5 級：能抗擊強大的阻力運動肢體（正常）臨床檢查方法 1. 摸法：用途：摸壓痛、摸畸形、摸膚溫、摸反常活動、摸彈性固定（關(guān)節(jié)脫位）、摸腫塊 常用手法：觸摸法,擠壓法、叩擊法

4、、旋轉(zhuǎn)法、屈伸法、搖動法 2. 特別檢查法：（ 1）頸部 分別試驗（疼痛減輕為陽性） ；頸椎間孔擠壓試驗（神經(jīng)根型頸椎病、頸椎間盤突出）；臂叢神經(jīng)牽拉試驗（神經(jīng)根型頸椎病） ；（ 2）腰背部直腿抬高試驗（腰椎間盤突出） ；拾物試驗（兒童脊柱前屈障礙） ；仰臥挺腹試驗（腰突） ；（ 3）盆骨 骨盆擠壓試驗、骨盆分別試驗（提示骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變）；屈膝屈髖試驗（閃筋扭腰、勞損,或者有腰椎椎間關(guān)節(jié)、 腰骶關(guān)節(jié)或者骶髂關(guān)節(jié)等病變, 腰突癥陰性 ）；“ 4” 字試驗（骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)病變） ；梨狀肌緊急試驗（梨狀肌綜合征） ；（ 4）肩部 撘肩試驗（肩關(guān)節(jié)脫位； ）肱二頭肌抗阻力試驗（表示肱二頭肌長

5、頭腱滑脫或肱二頭肌長頭腱炎）直尺試驗（表示肩關(guān)節(jié)脫位、三角肌萎縮）疼痛弧試驗（患者肩外展或被動外展其上肢,當肩外展到60 120 范疇時,肩部顯現(xiàn)疼痛為陽性；這一特定的外展痛稱為 疼痛弧 ,由岡上肌腱在肩峰下摩擦、撞擊所致；說明肩峰下的肩袖有病變）岡上肌肌腱斷裂試驗（ 5）肘、腕和手部 腕伸肌緊急試驗（多見于網(wǎng)球肘）握拳尺偏試驗（囑患者作拇指內(nèi)收,并屈曲各指,在緊握拳后向尺側(cè)偏時疼痛加重,表示患有橈 骨莖突部狹窄性腱鞘炎）腕三角軟骨擠壓試驗（說明三角軟骨損耗）手舟骨叩擊試驗 指淺屈肌試驗（檢查手指的近端指間關(guān)節(jié)、肌腱斷裂、闕如）指深屈肌試驗（檢查手指的遠端指間關(guān)節(jié)、肌肉斷裂或神經(jīng)支配障礙）（

6、6）髖部 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗 （托馬斯征；檢查髖關(guān)節(jié)結(jié)核, 類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的髖關(guān)節(jié)區(qū)區(qū)攣縮畸形）“ 望遠鏡” 試驗（檢查嬰幼兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位）蛙式試驗（兒童,發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位）下肢短縮試驗（艾利斯征 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位）髂脛束緊急試驗（ Ober 征 髂脛束攣縮）（ 7）膝部 回旋擠壓試驗（麥氏征,用于檢查膝關(guān)節(jié)半月板有無裂傷）擠壓研磨試驗（半月板損耗、關(guān)節(jié)軟骨損耗）抽屜試驗（前、后交叉韌帶損耗 側(cè)方應力試驗（檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶）浮髕試驗（關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液）（8）踝部 踝關(guān)節(jié)背伸試驗（鑒別腓腸肌、比目魚肌攣縮）第四章 創(chuàng)傷急救1、急救的原就 ：先搶后救,先重后輕,先急后緩,先近后遠；2、創(chuàng)

7、傷搶救的步驟 ：復蘇,通氣,止血（指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法）,包扎,固定,搬運；并積極預防和治療休克等并發(fā)癥；* 止血帶法：上肢上 1/3 處,大腿中上 1/3 處；每小時放松 2-3 分鐘,不宜超過 4 小時；3、清創(chuàng)術(shù) 清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織和細菌,使污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈魝?縫合后能一期愈合；時間： 6-8 小時內(nèi),一期愈合； 24 小時內(nèi),未感染可清創(chuàng)；24 小時以后,清創(chuàng)、引流、二期處理預備：麻醉、剃去毛發(fā)、清洗消毒 生理鹽水 / 或加 3%H 2O2 骨筋膜室綜合征 是因各種緣由造成骨筋膜室內(nèi)組織壓力急劇增高,使血管受壓,血循環(huán)障礙,肌肉和神經(jīng)組織血供不足,甚至缺血性

8、壞死而顯現(xiàn)一系列的癥狀、體征；常發(fā)生在小腿、前臂,多見于脛腓骨骨折,橈尺骨干雙骨折,肱骨髁上骨折；臨床表現(xiàn) ：5p: 疼痛、慘白或發(fā)紺、感覺反常、麻痹、無脈其他：皮溫上升,肢體腫脹,肌肉癱瘓治療： 切開減壓、切開處理、藥物（抗感染,脫水、消腫、降低室內(nèi)壓）嚴峻后果： 導致神經(jīng)以及肌肉壞死；擠壓綜合征 指肌肉豐厚部位受重物長時間壓迫,解除后顯現(xiàn)肢體腫脹,肌紅蛋白尿,高鉀血癥,急性腎衰竭和低 容量性休克等的綜合征；臨床表現(xiàn) ：局部：壓跡、紅斑、水皰,局部腫脹僵硬、皮下瘀血、冰冷、慘白發(fā)紺,遠端動脈搏動減 弱,傷肢麻木、癱瘓；全身：肌紅蛋白尿、高血鉀癥、酸中毒及氮質(zhì)血癥、休克；治療： 急救：補液、解

9、除壓迫、冷靜止痛、堿化尿液、補充血容量、固定患肢；患肢處理：切開減壓、截肢（無血運,全身中毒癥狀,合并特異性感染）愛護腎功能,其他治療（水電解質(zhì)平穩(wěn)、抗感染）第五章 骨折 第一節(jié) 概論1、骨折 ：骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞者,稱為骨折；2、病因病機 ：1）外在因素： 直接暴力 ,間接暴力 ,肌肉牽拉 ,連續(xù)疲憊 ；2）內(nèi)在因素： 年齡和健康狀況,骨骼的解剖結(jié)構(gòu)特點,骨本身的病變 3、骨折的分類 1）依據(jù)骨折斷端是否與外界相通：閉合骨折、開放骨折；2）依據(jù)骨折線形狀分類： 橫斷骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（兒童）、嵌插骨、裂縫骨折（顱骨、肩胛骨）、骨骺分別、壓縮性骨折（脊柱、折

10、（常見股骨頸和肱骨外科頸）跟骨）3）依據(jù)骨折整復后的穩(wěn)固程度分類：穩(wěn)固骨折、不穩(wěn)固骨折：穩(wěn)固骨折：復位后經(jīng)過適當固定不簡單發(fā)生再移位者,如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫斷骨 折、壓縮骨折等；不穩(wěn)固骨折：復位后易于發(fā)生再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等；4）骨折損耗程度：完全性骨折、不完全性骨折 5）據(jù)骨折后就診時間分類 ：新奇骨折（ 2周內(nèi)）,陳舊性骨折（ 2周以上）6）依據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分類：外傷性骨折 病理性骨折（骨折前骨折部位有病變：骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等）7）骨折后有無神經(jīng)血管臟器損耗：單純性骨折,復雜性骨折4、診斷依據(jù)：1. 病史：有外傷史；2. 臨床癥狀：局部可見

11、 疼痛,腫脹,功能障礙 ；3. 體征：局部壓痛,縱軸叩擊痛,畸形 ,骨擦音 及反?；顒?是骨折特有的體征；4. 幫助檢查： X線檢查（最基本方法） ；CT、MRI檢查；5、合并傷：骨折合并血管神經(jīng)、內(nèi)臟損耗；尺神經(jīng) 損耗顯現(xiàn)爪形手, 4、5指屈曲不全、不能外展內(nèi)收、不能夾緊紙片、感覺障礙；橈神經(jīng) 損耗顯現(xiàn)腕下垂；正中神經(jīng) 損耗1、2指不能屈曲, 3指屈曲不全,拇指不能對掌；腓總神經(jīng) 損耗顯現(xiàn)足下垂、感覺障礙；并發(fā)癥 ：早期：創(chuàng)傷性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）,多臟器衰竭（ MODS）等；晚期：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、損耗性骨化、缺血性肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血

12、性骨壞死、遲發(fā)性畸形和關(guān)節(jié)僵硬等；愈合 （三期）血腫機化期（骨折后 3周內(nèi)） 氣滯血瘀 骨痂改造塑形期（ 8周以后） 肝腎不足原始骨痂形成期（后 4-8 周） 營血不和臨床愈合標準 （第 2、4項的測定須謹慎,防止發(fā)生變形或再骨折）局部無壓痛,無縱向叩擊痛；局部無反?；顒樱粁 線照片顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線；在解除外固定情形下,上肢能平舉1kg 達1分鐘,下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘,并不少于 30步；連續(xù)觀看 2周骨折處不變形,觀看的第一天即為臨床愈合日期；骨性愈合標準 ：具備臨床愈合標準的條件；x 線顯示骨小梁通過骨折線；影響因素：年齡、健康狀況、骨折斷面的接觸、斷端血運、損耗程

13、度、感染、治療 治療：1. 復位：閉合復位（手法、連續(xù)牽引） ,切開復位 復位標準：解剖復位,功能復位（對線、對位、長度（兒童下肢短縮 2cm,成人 30 ,手術(shù)；8、橈尺骨骨折 復位應使骨間膜上下松緊一樣,并預防骨間膜攣縮；6、尺骨上 1/3 骨折合并橈骨頭脫位又稱孟氏骨折, 指尺骨上 1/3 骨折合并橈骨頭脫位： 尺骨滑車切跡以下的上 1/3 骨折,橈骨頭同時自肱橈關(guān)節(jié)、上橈尺關(guān)節(jié)脫位,而肱尺關(guān)節(jié)無脫位；是上肢常見的骨折脫位；多發(fā)于兒童；7、橈骨下 1/3 骨折合并下橈尺關(guān)節(jié)脫位 又稱蓋氏骨折；8、橈骨遠端骨折 通常指橈骨遠端關(guān)節(jié)面以上掌傾角 ：橈骨遠端關(guān)節(jié)面對掌側(cè)傾斜 10 15尺傾角：

14、 橈骨遠端關(guān)節(jié)面對尺側(cè)傾斜 20 252-3cm 處發(fā)生的骨折；主要發(fā)生于中老年人；分型： 伸直型（ colles 骨折）向背側(cè)、橈側(cè)移位,尺側(cè)傾斜消逝；餐叉樣畸形、槍刺樣畸形；屈曲型（ Smith 骨折）向橈側(cè)、掌側(cè)移位；9、手舟骨骨折掌側(cè)腕橫韌帶附著于手舟骨結(jié)節(jié)部,其余表面多為關(guān)節(jié)軟骨所掩蓋,血液供應較差, 故除結(jié)節(jié)部骨折愈合較好外,其余部位骨折簡單發(fā)生遲緩愈合,不愈合或缺血性壞死；臨床表現(xiàn)：鼻煙窩部腫脹、壓痛,掌骨縱向叩擊痛；固定：鼻煙窩處加棉花球固定墊,夾板固定；腕關(guān)節(jié)背伸 立位；掌骨骨折 第1掌骨基底部骨折25 30 ,尺偏 10 、拇指對掌、前臂中第1掌骨基底部骨折脫位 又稱本奈骨

15、折； 骨折線呈斜線經(jīng)過第 1掌腕關(guān)節(jié)面； 第1掌骨基底部內(nèi)側(cè)的三角形骨塊,因有掌側(cè)韌帶相連,仍留在原位,而骨折遠端,大多角骨關(guān)節(jié)面上脫位至背側(cè)及橈側(cè),形成腕掌關(guān)節(jié)脫位和掌屈；掌骨頸骨折 握拳時掌骨受沖擊；第 5掌骨較多；向背側(cè)突起成角；下肢骨折1、股骨頸骨折 股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折；頸干角（內(nèi)傾角）：股骨頸與股骨干之間構(gòu)成的內(nèi)傾角,正常值在 頸干角大于正常值為髖外翻,小于正常值為髖內(nèi)翻；前傾角 扭轉(zhuǎn)角 ：股骨頸的長軸與股骨冠狀面形成的角度,正常在110 -140 之間；12 -15 之間；股骨頭血供的三個途徑：圓韌帶動脈關(guān)節(jié)囊支的旋骨內(nèi)、外側(cè)動脈分支股骨干滋養(yǎng)動脈旋骨內(nèi)側(cè)動脈的損耗

16、是導致股骨頭缺血的主要因素；Garden 分型法：I 型不完全骨折 II 型完全骨折,無移位 III 型完全骨折,移位 IV 型完全骨折、完全移位按骨折兩端關(guān)系 ：外展型（最穩(wěn)固,血運破壞少,愈合率高）,中間型,內(nèi)收型（錯位型,預后差）按骨折部分 ：頭下型,頭頸型（最多見） ,經(jīng)頸型,基底型前三種均屬囊內(nèi)骨折,血供破壞大,骨折難愈合,預后差；基底型屬囊外骨折,其血運好,愈合佳；臨床癥狀 ：髖部疼痛,腫脹,功能障礙,不能站立行走,有部分患者可以站立行走或跛行；有移位的骨折,多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形,患肢短縮；體征： 腹股溝中點明顯壓痛,縱軸叩擊痛,外旋、短縮、髖膝輕度屈曲畸形；2、股骨轉(zhuǎn)子間骨

17、折 股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子之間的骨折；多發(fā)于老年人,易發(fā)生髖內(nèi)翻；較少壞死；臨床分型 順轉(zhuǎn)子間型；反轉(zhuǎn)子間型；轉(zhuǎn)子下型；以上三者均屬不穩(wěn)固型骨折,簡單發(fā)生髖內(nèi)翻；臨床癥狀 局部可見腫脹和瘀斑；患肢短縮、外旋畸形；股骨頸骨折與粗隆間骨折的鑒別：骨折股骨頸骨折股骨粗隆間骨折（股骨轉(zhuǎn)子間骨折）年齡多見 60歲以上多見于 70歲以上畸形中度外旋明顯外旋外旋角度4560度90度局部腫脹無明顯腫脹明顯腫脹瘀斑少有瘀斑常有瘀斑關(guān)節(jié)囊囊內(nèi)骨折囊外骨折預后預后較差,骨不連,壞死預后良好3、股骨干骨折股骨轉(zhuǎn)子下至股骨髁上之間部位的骨折；下1/3 骨折：易導致腘動、靜脈、神經(jīng),及坐骨神經(jīng)的損耗；骨牽引：中 1/3 骨折

18、和骨折遠端向后移位的下 1/3 骨折,可選用股骨髁上骨牽引；上 1/3 骨折、骨折遠端向前移位的下 1/3 骨折,脛骨結(jié)節(jié)骨牽引；下 1/3 骨折,遠端向后移位,股骨髁間骨牽引；4、股骨髁上骨折 發(fā)生于股骨自腓腸肌起始點上 2-4cm 范疇內(nèi)的骨折； 可損耗腘動脈、 靜脈、脛神經(jīng)；腘動脈損耗： 腘窩血腫,脛后動脈、足背動脈搏動減弱或消逝；脛神經(jīng)損耗： 小腿后 1/3 、足背外側(cè) 1/3 及足底皮膚感覺減弱或消逝；夾板固定：屈曲 70-90 ；石膏外固定：長腿石膏管型屈膝20 ,固定 6周后練習膝關(guān)節(jié)活動；5、髕骨骨折 橫斷骨折如移位在 1cm以內(nèi)者,可采納手法整復,抱膝圈固定膝關(guān)節(jié)于伸直位；體征：浮髕試驗陽性；6、脛骨平臺骨折 脛骨平臺：脛骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁之間,關(guān)節(jié)面平整；腓總神經(jīng)損耗：小腿前外側(cè)、足背皮膚感覺減弱、消逝；側(cè)副韌帶損耗：膝關(guān)節(jié)側(cè)方應力試驗陽性；交叉韌帶撕裂：抽屜試驗陽性；7、脛腓骨干骨折 多發(fā)生于中下 1/3