1、衛(wèi)生院年度慢性病健康管理工作方案慢病管理；對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行至少四次面對(duì)面的隨訪，每季度至少一次，定期進(jìn)行咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo)，并及時(shí)對(duì)其電子錄入，尤其是高血壓人群，應(yīng)分級(jí)及時(shí)按月做好隨訪工作；利用隨訪宣傳防病知識(shí)，使農(nóng)民對(duì)重點(diǎn)慢性病防治知識(shí)知曉率達(dá)90%以上，并做好資料匯總和信息上報(bào)；高危人群登記管理率達(dá)90%以上，對(duì)慢病的管理率達(dá)80%以上，高血壓、糖尿?。ㄑ牵┑目刂坡蔬_(dá)到60%；對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，測(cè)血壓率達(dá)100%；同時(shí)加大篩查重點(diǎn)人群，對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記。三月份本月中旬對(duì)全院職工及村衛(wèi)生室人員進(jìn)行公共衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)我鎮(zhèn)慢性病人群進(jìn)

2、行今年的第二次面對(duì)面隨訪并及時(shí)電子錄入；本月下旬開始全鎮(zhèn)老年人慢病的健康體檢工作。四月份繼續(xù)全鎮(zhèn)老年人慢病的健康體檢工作；對(duì)各村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行不記錄式抽查。五月份對(duì)村醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生服務(wù)新版培訓(xùn)；做好老年人和慢病健康體檢的工作。六月份對(duì)全院職工及村衛(wèi)生室人員進(jìn)行公共衛(wèi)生培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、互相交流；對(duì)我鎮(zhèn)各村的慢性病人群進(jìn)行今年的第三次面對(duì)面隨訪并及時(shí)電子錄入，并做好老年人和慢病的健康體檢的收尾工作，整理體檢表和輔檢資料，中醫(yī)健康宣傳教育的知識(shí)講座一次；對(duì)公共衛(wèi)生半年慢病工作進(jìn)行總結(jié)。七月份對(duì)各村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第三次檢查、督導(dǎo)，并考核；督檢各村老年人體檢情況回執(zhí)單下發(fā)情況。八月份對(duì)各村衛(wèi)生室

3、人員進(jìn)行公共衛(wèi)生相關(guān)項(xiàng)目培訓(xùn)；進(jìn)行老年人中醫(yī)保健知識(shí)講座一次。九月份對(duì)我鎮(zhèn)各村慢性病人群進(jìn)行今年的第四次面對(duì)面隨訪并及時(shí)電子錄入。十月份總結(jié)一年的工作進(jìn)展情況；結(jié)合10月8日高血壓、世界精神衛(wèi)生日，大范圍開展高血壓、心腦血管疾病防治知識(shí)和心理衛(wèi)生知識(shí)的講座及健康咨詢活動(dòng)各一次，接受市局和主管部門的公共衛(wèi)生服務(wù)工作檢查,對(duì)各村公共衛(wèi)生服務(wù)工作年終進(jìn)行檢查和督導(dǎo)。十一月份計(jì)劃下一年度的公共衛(wèi)生工作；結(jié)合食品衛(wèi)生宣傳周和11.14的全國(guó)防治糖尿病日，開展食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)、糖尿病防治的講座及宣傳教育。十二月份各專項(xiàng)小組對(duì)工作分析、總結(jié)，上報(bào)下年計(jì)劃等。今年高血壓應(yīng)管理人數(shù)為1910人，規(guī)范管理率為80%，糖尿病應(yīng)管理人數(shù)810人，規(guī)范管理率為70%，希望各位老師積極增加高血壓和糖尿病人數(shù)，對(duì)于失訪人員進(jìn)行清查明確失訪原因，及時(shí)對(duì)已建檔案的病人進(jìn)行隨訪并及時(shí)錄入系