1、北京傳祥環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司“516”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告2017年5月16日11時(shí)左右，北京傳祥環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司工人在北京西站商業(yè)廣場(chǎng)空調(diào)機(jī)房污水池作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，2人受傷。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例、北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法和北京市社會(huì)影響較大的一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理暫行規(guī)定的規(guī)定，按照市政府要求，市安全監(jiān)管局、市公安局、市城市管理委、市人力社保局和市總工會(huì)成立了事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組委托北京市理化分析測(cè)試中心對(duì)事故原因開展技術(shù)鑒定。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注

2、重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1.北京傳祥環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“傳祥公司”），法定代表人張會(huì)，注冊(cè)地址為北京市西城區(qū)西四北二條21號(hào)院，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110102751301947C。經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)；環(huán)境保潔服務(wù)；環(huán)衛(wèi)設(shè)施租賃及維修；園林綠化服務(wù)；廢棄物運(yùn)輸處理回收技術(shù)開發(fā)等。具有從事城市生活垃圾收集、運(yùn)輸服務(wù)資質(zhì)（行政許可決定書西政容許20150

3、091號(hào)）。2.北京西聯(lián)萬(wàn)博商業(yè)管理有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“西聯(lián)萬(wàn)博公司”）是中鐵恒豐置業(yè)有限公司全資子公司，主要負(fù)責(zé)人是常務(wù)副總經(jīng)理康義。注冊(cè)地址為北京市豐臺(tái)區(qū)廣安路15號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110106669141091P。經(jīng)營(yíng)范圍：商業(yè)管理服務(wù)；企業(yè)管理服務(wù)；物業(yè)管理；機(jī)動(dòng)車公共停車場(chǎng)服務(wù)；商業(yè)設(shè)施租賃等。3.中鐵恒豐置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中鐵恒豐公司”），法定代表人張世華。注冊(cè)地址為北京市豐臺(tái)區(qū)廣安路15號(hào)9層917，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911101067704009169。經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；投資管理；機(jī)動(dòng)車停車服務(wù)；銷售自行開發(fā)的商品房；出租商業(yè)用房等。（二）物業(yè)管理和清掏作

4、業(yè)發(fā)包情況2013年10月，中鐵恒豐公司投資建設(shè)北京西站商業(yè)廣場(chǎng)室內(nèi)外壓力污水排水管道工程（含事發(fā)污水池）。2014年11月，中鐵恒豐公司委托西聯(lián)萬(wàn)博公司對(duì)北京市豐臺(tái)區(qū)廣安路1幢（北京西站商業(yè)廣場(chǎng)）商業(yè)用房（含事發(fā)空調(diào)機(jī)房）進(jìn)行出租及日常管理。2016年11月23日，傳祥公司與西聯(lián)萬(wàn)博公司簽署協(xié)議書。協(xié)議約定傳祥公司為西聯(lián)萬(wàn)博公司提供以下服務(wù)事項(xiàng)：化糞池、隔油池清掏；積水井、雨水井清掏清底；污水管線、油污管線、雨水管線疏通服務(wù)；垃圾清運(yùn)服務(wù)。協(xié)議期限從2016年10月15日至2017年10月14日。2016年10月24日，傳祥公司工人按照協(xié)議進(jìn)入事發(fā)污水池進(jìn)行清掏作業(yè)。2017年3月3日，傳祥

5、公司工人再次進(jìn)入事發(fā)污水池進(jìn)行清掏作業(yè)，并更換了提升泵的2根鏈條。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況事發(fā)污水池位于西客站南廣場(chǎng)地下二層空調(diào)機(jī)房?jī)?nèi)，主要功能為收集各化糞池、隔油池、污水池污水，排入市政污水管道。污水池長(zhǎng)4.0米、寬3.5米、高3.0米，與進(jìn)出污水管道相連，池底南側(cè)由東向西并排安裝1#、2#、3#污水泵，污水泵提升鐵鏈上端固定在污水池入口處、下端與泵頂相連。污水池南側(cè)外壁設(shè)爬梯。頂部設(shè)有3個(gè)方形入口。入口下方池體內(nèi)壁設(shè)有爬梯。詳見(jiàn)圖示。經(jīng)查，2017年5月3日污水池1#泵出現(xiàn)故障無(wú)法正常運(yùn)行。二、事故經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)5月14日，西聯(lián)萬(wàn)博公司物業(yè)部空調(diào)水暖專業(yè)主管湯文生電話安排傳

6、祥公司作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)李曰勇到北京西站商業(yè)廣場(chǎng)實(shí)施清掏疏通作業(yè)。5月16日上午8時(shí)40分許，李曰勇帶領(lǐng)溫錄江等3名作業(yè)人員到達(dá)北京西站商業(yè)廣場(chǎng)，開展垃圾清運(yùn)和清掏作業(yè)。10時(shí)許，湯文生帶領(lǐng)李曰勇等4名作業(yè)人員前往北京西站商業(yè)廣場(chǎng)地下二層空調(diào)機(jī)房。湯文生啟動(dòng)水泵對(duì)事發(fā)污水池抽水，約30分鐘后水面降至池底。確認(rèn)1#泵損壞后，湯文生要求李曰勇提升1#水泵并檢查入水口情況。因水泵過(guò)重，李曰勇等人未能將1#泵提升。湯文生隨即要求更換2#泵受損提升鐵鏈。在未對(duì)污水池內(nèi)強(qiáng)制通風(fēng)、未進(jìn)行氣體檢測(cè)、未配備個(gè)人防護(hù)用品情況下，溫錄江腰系繩索從污水池頂部入口進(jìn)入，沿污水池內(nèi)側(cè)爬梯下至池底，下到池底后，溫錄江在更換2#泵提升

7、鐵鏈過(guò)程中暈倒。（二）應(yīng)急搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)溫錄江暈倒在池底后，李曰勇在未配備任何個(gè)人防護(hù)用品情況下，進(jìn)入污水池施救時(shí)暈倒。湯文生安排人員撥打急救電話，組織現(xiàn)場(chǎng)人員救援，并向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況。聞?dòng)嵹s來(lái)的西聯(lián)萬(wàn)博公司員工康義腰系繩索進(jìn)入污水池救人，發(fā)生昏迷跡象后被救出。其后，救援人員使用風(fēng)扇對(duì)污水池實(shí)施強(qiáng)制通風(fēng)，并開啟水泵持續(xù)抽水。西聯(lián)萬(wàn)博公司任有為撥打119報(bào)警后，帶領(lǐng)4名員工攜帶救援裝備到場(chǎng)展開救援。任有為在污水池口呼喊池內(nèi)暈倒人員，將繩索放至池底。李曰勇聽(tīng)到呼喊后自行蘇醒站起，將昏迷的溫錄江用繩索捆綁，由救援人員拉拽繩索救出。李曰勇自行沿梯子爬至污水池入口，救援人員將其拉出污水池

8、。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)溫錄江、李曰勇、康義進(jìn)行急救，送往北京電力醫(yī)院救治。5月19日20時(shí)42分，溫錄江醫(yī)治無(wú)效死亡?？盗x、李曰勇經(jīng)住院治療康復(fù)后先后出院。（三）傷亡人員情況1.溫錄江（男，46歲，山東人），事故中死亡。北京傳祥環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司工人，急性重度中毒性腦病，急性重度化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病，致多器官功能衰竭死亡。2.李曰勇（男，39歲，山東人），事故中受傷。北京傳祥環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司工程部負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人，急性重度中毒性腦病，急性重度化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病，現(xiàn)出院。3.康義（男，41歲，遼寧人），事故中受傷。北京西聯(lián)萬(wàn)博商業(yè)管理有限責(zé)任公司常務(wù)副總，主

9、要負(fù)責(zé)人，現(xiàn)出院。三、事故原因及性質(zhì)調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查，及時(shí)提取了相關(guān)物證和書證，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)，并委托北京市理化分析測(cè)試中心對(duì)現(xiàn)場(chǎng)污水、氣體取樣檢測(cè)，對(duì)事故直接原因開展技術(shù)鑒定，認(rèn)定了事故原因及性質(zhì)。（一）直接原因違章指揮、違規(guī)作業(yè)、盲目施救導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和救援人員吸入硫化氫和揮發(fā)性有機(jī)物氣體，引起急性化學(xué)物中毒性腦病、急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病傷亡是造成此次事故的直接原因。經(jīng)檢測(cè)，現(xiàn)場(chǎng)污水池內(nèi)空氣氧含量為20.5%，硫化氫含量為137267mg/m?,一氧化碳含量為0.60.7ppm,二氧化碳含量0.562%，還檢測(cè)出乙苯、對(duì)二甲苯、鄰二甲苯、1,4-二氯

10、苯、萘等揮發(fā)性有機(jī)物（見(jiàn)北京市理化分析測(cè)試中心檢驗(yàn)報(bào)告，報(bào)告編號(hào)：170526-YFC-006）。李曰勇在未檢測(cè)含氧量及有害氣體、未進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)、作業(yè)人員未佩戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下，安排現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員溫錄江進(jìn)入有限空間作業(yè)。事故發(fā)生后，李曰勇、康義在未采取有效安全防護(hù)措施和佩戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下貿(mào)然施救，造成事故后果擴(kuò)大。（二）間接原因作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、安全管理缺失是造成此次事故的間接原因。1.傳祥公司未落實(shí)有限空間隔油池積水井清掏安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，其清淘作業(yè)監(jiān)護(hù)人員未取得地下有限空間特種作業(yè)操作證；未配備有限空間氣體檢測(cè)儀器；未嚴(yán)格履行“先檢測(cè)后作業(yè)”的原則，作業(yè)前未

11、檢測(cè)有限空間氣體成分，未采取充分的通風(fēng)換氣措施；未落實(shí)西聯(lián)萬(wàn)博公司隔油池積水井清掏（有限空間）應(yīng)急預(yù)案，未針對(duì)有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練；其主要負(fù)責(zé)人不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。2.西聯(lián)萬(wàn)博公司在2014年11月至2017年1月在未取得物業(yè)管理資質(zhì)的情況下從事物業(yè)管理；未對(duì)傳祥公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未與傳祥公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未將事發(fā)污水池納入有限空間安全管理，并在其上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。（三）事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因有限空間作業(yè)違章指揮、違章作業(yè)、盲目施救造成的一般生產(chǎn)

12、安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見(jiàn)：（一）建議追究刑事責(zé)任人員1.張會(huì)，作為傳祥公司法定代表人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促落實(shí)有限空間隔油池積水井清掏安全生產(chǎn)責(zé)任制、隔油池積水井清掏（有限空間）應(yīng)急預(yù)案，未督促組織針對(duì)有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練。其行為違反了安全生產(chǎn)法第18條第3項(xiàng)、第6項(xiàng)，北京市安全生產(chǎn)條例第16條第1項(xiàng)、第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。2.李曰勇，作為傳祥公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人，未確認(rèn)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)程

13、序、防護(hù)設(shè)施、作業(yè)人員符合要求，未采取防護(hù)監(jiān)護(hù)措施，未采取充分的通風(fēng)換氣措施，未檢測(cè)污水池氣體、作業(yè)人員未佩戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下，安排現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)；未落實(shí)隔油池積水井清掏（有限空間）應(yīng)急預(yù)案，盲目施救。其行為違反了缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程（GB 89582006）5.1.1、5.3.3、5.3.7、8.3、8.4及地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（DB11/T 852.1-2012）6.5.1的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。（二）建議給予行政處罰的人員和單位1.康義，作為西聯(lián)萬(wàn)博公司主要負(fù)責(zé)人,未組織制定本單位有限空間安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；

14、未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。其行為違反了安全生產(chǎn)法第18條第2項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第92條第1項(xiàng)，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一年年收入30%的罰款。2.傳祥公司，作為清淘作業(yè)單位，未落實(shí)有限空間隔油池積水井清掏安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，其特種作業(yè)人員未取得地下有限空間特種作業(yè)操作證；未配備氣體分析儀器；未落實(shí)隔油池積水井清掏（有限空間）應(yīng)急預(yù)案，未針對(duì)有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練。違反了缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程（GB 89582006）5.3.7、8.4及

15、地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（DB11/T 852.1-2012）6.5.1、6.10.5的規(guī)定。其行為違反了安全生產(chǎn)法第27條第1款、第42條、第78條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條第1項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其23萬(wàn)元罰款的行政處罰。3.西聯(lián)萬(wàn)博公司，作為物業(yè)管理單位，未與傳祥公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；使用新建污水池，未將污水池納入有限空間安全管理，對(duì)其設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。其行為違反了安全生產(chǎn)法第32條、第46條第2款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條第1項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其22萬(wàn)元罰款的行政處罰。此外

16、，對(duì)于涉及西聯(lián)萬(wàn)博公司涉嫌無(wú)資質(zhì)開展物業(yè)管理服務(wù)、管理人員不具備物業(yè)管理執(zhí)業(yè)資格等其他違法行為，移送住房城鄉(xiāng)建設(shè)管理部門另行立案處理。五、事故防范和整改措施建議事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，對(duì)相關(guān)部門和單位提出如下整改建議措施：1.傳祥公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法、北京市安全生產(chǎn)條例等法律法規(guī)要求,建立健全有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立有限空間作業(yè)審批制度；配備有限空間作業(yè)氣體檢測(cè)儀器、隔離式呼吸保護(hù)器具等作業(yè)裝備，為作業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，清淘作業(yè)監(jiān)護(hù)人員必須取得地下有限空間特種作業(yè)操作證；完善有限空間相關(guān)應(yīng)急預(yù)案并開展應(yīng)急演練。2.西聯(lián)萬(wàn)博公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法、北京市安全生產(chǎn)條例等法律法規(guī)要求,開展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素辨識(shí)、有限空間作業(yè)隱患排查治理，將管理區(qū)域內(nèi)所有的污水池井納入有限空間管理，張貼警示標(biāo)示；建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，制定有限空間作業(yè)審批制度和應(yīng)急預(yù)案、開展有針對(duì)性