1、長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 醫(yī)院感染監(jiān)測與抗感染藥物12021/7/20 星期二醫(yī)院感染監(jiān)測回顧22021/7/20 星期二1987年7月14所醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果合計4.59%（203/5115）分離85株微生物，大腸桿菌21.18%，銅綠假15.29%耐藥性易感因素:免疫功能低下，侵入性操作（插管性操作）32021/7/20 星期二89/11-88/10共監(jiān)測病人95567例，報告感染率5.07%，估計發(fā)病率9.72%（按漏報率46.83%計算）感染部位依次為下呼吸道、手術(shù)部位、泌尿道、胃腸道、皮膚16所醫(yī)院一年監(jiān)測結(jié)果42021/7/20 星期二在衛(wèi)生部醫(yī)政司領(lǐng)導(dǎo)下,1986年組建醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)5

2、2021/7/20 星期二醫(yī)院內(nèi)菌血癥病原體趨勢62021/7/20 星期二1757株細(xì)菌的構(gòu)成比(%)中華醫(yī)學(xué)雜志,2003;83(5):395-39872021/7/20 星期二不同規(guī)模醫(yī)院用藥情況比較82021/7/20 星期二不同科室抗菌藥物使用情況（%） 92021/7/20 星期二151家醫(yī)院2003年度住院患者日抗菌藥物使用率的調(diào)查分析.中華流行病學(xué)雜志，2005年；第26卷第6期102021/7/20 星期二112021/7/20 星期二從1999年7月至2001年12月共報告醫(yī)院感染 122352例，133778例次 上呼吸道感染35475例次（26.52%） 下呼吸道感染3

3、6464例次（27.26%） 泌尿道感染13955例次（10.53%） 胃腸道感染14431例次（10.79%） 手術(shù)部位感染12139例次（9.15%） 合計 84.15%。全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)資料122021/7/20 星期二不同類型手術(shù)部位感染的病原學(xué)革蘭染色屬性分布 株數(shù)（%）病原體切口感染類型表淺切口深部切口器官腔隙合計G+細(xì)菌673（34.37）267（35.79）120(44.94）1060（35.86）G-細(xì)菌1225（62.56）443（59.38）121(45.32）1789（60.52）真菌51（2.70）32（4.29）24（9.36）107（3.70）132021/7/

4、20 星期二不同類型手術(shù)部位感染的病原學(xué)分布株數(shù)（%） 病原體 切口感染類型合計表淺切口深部切口器官腔隙金黃色葡萄球菌256（13.07）96（12.87）25（9.36）377（12.69）表皮葡萄球菌161（8.22）52（6.97）27（10.11）240（8.08）其它凝固酶陰性葡萄球菌52（2.66）41（5.50）16（5.99）109（3.67）肺炎鏈球菌1（0.05）2（0.27）1（0.37）4（0.13）其他鏈球菌50（2.55）23（3.08）6（2.25）79（2.66）腸球菌屬111（5.67）41（5.50）41（15.36）193（6.49）分枝桿菌1（0.05）

5、0（0.00）0（0.00）1（0.03）其它革蘭陽性菌41（2.09）12（1.61）4（1.50）57（1.92）142021/7/20 星期二 病原體 切口感染類型合計表淺切口深部切口器官腔隙大腸埃希菌404（20.63）137（18.36）33（12.36）574（19.32）克雷白菌屬110（5.62）46（6.17）12（4.49）168（5.65）腸桿菌屬156（7.79）63（8.45）15（5.62）234（7.88）沙雷菌屬36（1.84）11（1.47）2（0.75）49（1.65）變形桿菌屬53（2.71）18（2.41）1（0.37）72（2.42）沙門菌屬2（0.1

6、0）0（0.00）0（0.00）2（0.07）枸櫞酸桿菌屬40（2.04）17（2.28）5（1.87）62（2.09）152021/7/20 星期二 病原體 切口感染類型合計表淺切口深部切口器官腔隙銅綠假單胞菌198（10.11）74（9.92）16（5.99）288（9.69）其他假單胞菌屬36（1.84）13（1.74）4（1.50）53（1.78）不動桿菌屬104（5.31）22（2.95）18（6.74）144（4.85）產(chǎn)堿桿菌屬13（0.66）14（1.88）3（1.12）30（1.01）嗜麥芽黃單胞菌15（0.77）4（0.54）5（1.85）24（0.81）嗜血桿菌屬0（0.

7、00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）其它革蘭陰性菌58（2.96）24（3.22）7（2.62）89（2.99）厭氧菌7（0.36）4（0.54）1（0.37）12（0.40）白色念珠菌23（1.17）13（1.74）9（3.37）45（1.51）其它真菌30（1.53）19（2.55）16（5.99）65（2.19）合計19587462672971162021/7/20 星期二醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果發(fā)病率監(jiān)測危險因素監(jiān)測常見病醫(yī)院感染監(jiān)測手術(shù)部位感染監(jiān)測耐藥細(xì)菌監(jiān)測重點科室監(jiān)測重點人群監(jiān)測172021/7/20 星期二存在的問題與解決辦法明確監(jiān)測目的確保監(jiān)測質(zhì)量保證監(jiān)測重點發(fā)揮監(jiān)測作用控制

8、監(jiān)測互動182021/7/20 星期二資料來源微生物室每日報告發(fā)熱病人資料使用抗菌藥物病人病歷隔離病人病歷護士與病人日訪尸體解剖記錄定期查閱工作人員醫(yī)療記錄192021/7/20 星期二外科手術(shù)切口的定義 指病人進入手術(shù)室，外科醫(yī)生必須在病人的皮膚或黏膜上切一個切口，而此切口在病人在離開手術(shù)室時又被縫上，此時病人至少接受了一次手術(shù)操作為什么選擇手術(shù)切口感染監(jiān)測?202021/7/20 星期二醫(yī)院感染監(jiān)測目的1、降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險因素2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線3、發(fā)現(xiàn)爆發(fā)流行，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷爆 發(fā)流行4、利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范5、評價控

9、制效果6、調(diào)整和修改感染控制規(guī)范7、防止缺乏實踐的理論8、進行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較212021/7/20 星期二前瞻性調(diào)查 靈活的Informative 及時 可以偵察聚集性發(fā)生有利于改變行為習(xí)慣昂貴回顧性調(diào)查取決于現(xiàn)有資料的完整性、有效性和準(zhǔn)確性不能象前瞻性調(diào)查一樣及時發(fā)現(xiàn)目前存在的問題相對而言花費較少222021/7/20 星期二重視醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的應(yīng)用 “除非監(jiān)測結(jié)果已經(jīng)分發(fā)至有關(guān)人員，有關(guān)人員利用結(jié)果預(yù)防和控制感染,否則監(jiān)測工作并沒有結(jié)束”。沒有反饋的監(jiān)測是不完整的監(jiān)測232021/7/20 星期二重視監(jiān)測系統(tǒng)和監(jiān)測質(zhì)量的評價至少一年評價一次:監(jiān)測系統(tǒng)是否能夠發(fā)現(xiàn)

10、聚集性病例?Did the system detect clusters ?根據(jù)監(jiān)測結(jié)果改變了哪些程序?Which practices were changed based on S. ?是否應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果降低流行率?Were the data used to decrease the endemic rate ?是否應(yīng)用監(jiān)測手段評價了干預(yù)的效果?Were the data used to assess the efficacy of interventions ?管理人員與臨床人員是否知曉監(jiān)測結(jié)果?Are administrative & clinical staff aware of Sur

11、veillance Findings ?242021/7/20 星期二建立可供比較的醫(yī)院感染指標(biāo)體系1、總率2、部位感染率3、病原體感染率4、科室感染率5、護理單元感染率6、外科醫(yī)師手術(shù)切口感染率7、不同手術(shù)切口感染率做精做細(xì)252021/7/20 星期二醫(yī)院感染管理辦法第三章預(yù)防與控制 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者 262021/7/20 星期二第十

12、八條 醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果 272021/7/20 星期二 第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊

13、病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 282021/7/20 星期二醫(yī)院感染監(jiān)測指南醫(yī)院從以下監(jiān)測方法選擇不少于一種監(jiān)測方法，進行目標(biāo)性監(jiān)測的醫(yī)院每年至少進行一次周期性監(jiān)測。1、新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院要求先開展全院性醫(yī)院感染監(jiān)測。建立可信的醫(yī)院感染發(fā)病率底線和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染監(jiān)測意識。全院性監(jiān)測的時間應(yīng)連續(xù)且不少于2年。2、已經(jīng)開展一定時間（至少2年）全院性醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員具有一定的醫(yī)院感染監(jiān)測意識時，應(yīng)集中力量開展目標(biāo)性監(jiān)測。一旦選定監(jiān)測目標(biāo)，對選定目標(biāo)的監(jiān)測時間不短于連續(xù)6個月。同時根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取干預(yù)措施，并通過監(jiān)

14、測對干預(yù)措施的效果進行評價。3、定期周期性監(jiān)測：如現(xiàn)患率監(jiān)測就是一種周期性監(jiān)測，主要用于發(fā)現(xiàn)潛在性的醫(yī)院感染問題。周期性監(jiān)測間隔的時間要相對固定。292021/7/20 星期二常見的監(jiān)測目標(biāo)有：（1）ICU監(jiān)測。（2）HAP監(jiān)測。（3）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。（4）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。（5）抗菌藥物使用監(jiān)測。（6）各醫(yī)院可以就在結(jié)合各自全院綜合性監(jiān)測資料基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的問題或在目標(biāo)性監(jiān)測基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的新問題做進一步的目標(biāo)性監(jiān)測，可以不局限于上述內(nèi)容。目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)包括對干預(yù)措施效果的評價等，如采取某項感染控制措施或技術(shù)后對某些感染率的影響等。302021/7/20 星期二監(jiān)測資料的報告與反饋1、每月向醫(yī)院感

15、染管理委員會報告監(jiān)測資料。 發(fā)現(xiàn)流行或暴發(fā)流行及時報告。2、每月向臨床科室反饋醫(yī)院感染監(jiān)測資。發(fā)現(xiàn)流行或暴發(fā)及時向臨床科室反饋。3、涉及醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員的個體化資料（如外科醫(yī)師手術(shù)專率）可以向涉及人員單個反饋。 312021/7/20 星期二一、正常微生物群 正常微生物群包括人體表和體內(nèi)的一切微生物。人體皮膚與粘膜表面寄生著千千萬萬不同類型的細(xì)菌。 322021/7/20 星期二1985年瑞典一位微生物學(xué)家統(tǒng)計出一個健康成人全身寄居的微生物:總量達(dá)1271克，主要為細(xì)菌。其中眼1克、鼻10克、口腔20克、上呼吸道20克、陰道20克、皮膚200克、胃腸道1000克。 332021/7/20

16、星期二一個健康成人大約由1013個動物細(xì)胞組成，而人體表面和腔道卻定植1014個固有的原核細(xì)胞細(xì)菌，因此在人體全部細(xì)胞中，細(xì)菌占90，人體自身細(xì)胞僅10。微生物細(xì)胞的體積相當(dāng)于一個人的肝臟，其擁有生命所需要的酶遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肝臟所產(chǎn)生的酶。所以細(xì)菌成為人體的內(nèi)環(huán)境。 342021/7/20 星期二人體微生物群的組成與相互關(guān)系：正常微生物群分原籍菌和外籍菌。原籍菌又稱固有菌群或常住菌群，以厭氧菌為主。原籍菌群定植在其生境的上皮細(xì)胞表面上，并保持終生；其自身宿主對元無免疫反應(yīng)或低免疫反應(yīng)。外籍菌又稱過路菌，在上皮細(xì)胞表面定植一般不易成功或只是暫時現(xiàn)象；如果定植成功就會引起生態(tài)系明顯變化，并構(gòu)成引起疾病的

17、細(xì)菌發(fā)病機制之一；外籍菌群很易引起其宿主產(chǎn)生抗體和致敏宿主免疫活性細(xì)胞。許多病毒可以長期潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，只在一定條件下才可致病，如皰疹病毒。352021/7/20 星期二二、微生態(tài)平衡(一)微生物因素： 1定位 定位是指生態(tài)空間的確定。不同微生物在人體不同部位上定居，對正常微生物群的檢查，首先要確定其檢查位置，同一種菌在原位是原籍菌，在異位就是外籍菌，兩者在生物學(xué)上是相同，但在生態(tài)學(xué)上則不同。細(xì)菌在原籍對宿主有利，外籍菌可能有害。如定居腸道的大腸桿菌沒有尿素酶，當(dāng)定植到尿道就產(chǎn)生尿素酶。362021/7/20 星期二 2定性 定性是指微生物群落中各種群的分離與鑒定，就是確定種群的種類。定性檢

18、查應(yīng)包括微生物群落中所有成員，如原蟲、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等等。372021/7/20 星期二 3定量 定量是指生境內(nèi)的總菌數(shù)和各種群的活菌數(shù)的定量檢查。這是檢查微生態(tài)學(xué)的關(guān)鍵技術(shù)，如呼吸道少量大腸桿菌定居不足為奇，若成優(yōu)勢菌則生態(tài)失衡可能致病。大腸桿菌在腸道內(nèi)一般每克內(nèi)容物中不超過108，若超過這個界限，即使在原位也可致病。優(yōu)勢菌是決定生態(tài)平衡的核心，在腸道厭氧菌是優(yōu)勢菌，優(yōu)勢下降或消失即導(dǎo)致生態(tài)平衡的破壞。382021/7/20 星期二 4正常微生物群對宿主影響 正常微生物群中的原籍菌對宿主有益，外籍菌則有害，兩者可以互相轉(zhuǎn)化。以消化道菌群與人體關(guān)系為例，只有雙歧桿菌與乳桿菌對

19、人體無害，其他則在一定條件下可成為病原菌（圖1）。392021/7/20 星期二 腸內(nèi)菌群的構(gòu)成 腸內(nèi)菌群的功能 對宿主的影響1、維生素、蛋白質(zhì)的合成2、消化、吸收的輔助3、防止外來菌繁殖4、刺激免疫功能 菌數(shù) 菌群共生關(guān)系108/克類桿菌；優(yōu)桿菌；消化球菌；雙歧桿菌維持健康402021/7/20 星期二 腸內(nèi)菌群的構(gòu)成 腸內(nèi)菌群的功能 對宿主的影響潛在的致病性 菌數(shù) 菌群腹瀉、胃腸炎、菌群失調(diào)癥各種內(nèi)源性感染 致病性105/克以下產(chǎn)氣莢膜桿菌葡萄球菌變形桿菌假單胞菌致病412021/7/20 星期二 腸內(nèi)菌群的構(gòu)成 腸內(nèi)菌群的功能 對宿主的影響有毒性1、腸內(nèi)腐敗產(chǎn)物如NH3、H2S、胺、酚、

20、靛基質(zhì)2、致癌物3、毒素 菌數(shù) 菌群共生關(guān)系 105-108/克乳桿菌；大腸桿菌；鏈球菌；韋榮球菌腹瀉、便、發(fā)育障礙、動脈硬化、自身免疫病、癌癥、免疫力下降老化422021/7/20 星期二三、微生態(tài)失衡與感染 正常微生物群之間、正常微生物群與宿主之間的微生態(tài)平衡在外環(huán)境影響下，由生理性組合轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇越M合狀態(tài)即為微生態(tài)失衡，可以表現(xiàn)為菌群失調(diào)或/和定位轉(zhuǎn)移.432021/7/20 星期二（一）菌群失調(diào)：生境內(nèi)正常微生物群發(fā)生定量或定性異常變化，以量的變化為主，因此也稱菌群比例失調(diào)。1、一度失調(diào) 只從細(xì)菌定量檢查上有變化，臨床無明顯表現(xiàn)或輕度反應(yīng)。在誘因如抗生素化學(xué)療法停止后，不經(jīng)治療可自行恢

21、復(fù)。這種失調(diào)為可逆性，又稱亞臨床型或潛伏型。442021/7/20 星期二2、二度失調(diào) 菌群比例失調(diào)去除誘因后不可逆。菌群內(nèi)生理波動轉(zhuǎn)化為病理波動。臨床表現(xiàn)為局限型，也稱定位型，以慢性病表現(xiàn)為多，如慢性腸炎、慢性口腔炎或咽峽炎、慢性腎盂腎炎。 3、三度失調(diào) 原來菌群大部分被抑制，少數(shù)菌種成為優(yōu)勢菌。出現(xiàn)急性臨床表現(xiàn)，甚至病情兇險，如偽膜性腸炎。臨床又稱之為菌交替癥或二重感染。 452021/7/20 星期二（二）定位轉(zhuǎn)移（又稱易位） 1橫向轉(zhuǎn)移 正常菌群由原定位向周圍轉(zhuǎn)移。肝病時下消化道菌向上消化道轉(zhuǎn)移。上呼吸道菌可轉(zhuǎn)移至下呼吸道；下尿道菌轉(zhuǎn)至腎盂。 462021/7/20 星期二2縱向轉(zhuǎn)移：

22、正常菌群在粘膜與皮膚上是分層的，如口腔粘膜表層是需氧菌，中層是兼性厭氧菌，深層才是厭氧菌。如果發(fā)生生態(tài)失調(diào)，上層細(xì)菌可轉(zhuǎn)向中層、深層，甚至粘膜下層，盡管未發(fā)生比例失調(diào)也可致病。如口腔粘膜上微生物的異常繁殖一般不引起癥狀體征；深入到上皮細(xì)胞層，臨床上有卡他癥狀，局部水腫和炎癥；轉(zhuǎn)移至淋巴組織可表現(xiàn)淋巴結(jié)炎，甚至白細(xì)胞升高與肝脾腫大；轉(zhuǎn)移到網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的漿膜、血管內(nèi)皮、關(guān)節(jié)等，可出現(xiàn)胸膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎及局部膿腫等。 472021/7/20 星期二 腸道微生態(tài)學(xué)的穩(wěn)定性，尤其是厭氧菌是阻止細(xì)菌移位的重要因素之一。當(dāng)盲腸中大腸桿菌109-10/g，或厭氧菌107/g，即可發(fā)生細(xì)菌移位。 促進腸道細(xì)

23、菌移位的臨床因素有失血性休克，濫用抗菌藥物、創(chuàng)傷、感染、免疫功能低下等。482021/7/20 星期二四、抗菌藥物的合理使用：（一）保持微生態(tài)的平衡：臨床上治療感染時應(yīng)盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類：1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復(fù)方新諾明等。2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。492021/7/20 星期二主要抗革蘭陽性菌的抗生素與抗菌藥 青霉素類：青霉素C，青霉素V耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦等大環(huán)內(nèi)酯類： 一代：紅霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麥迪霉素 二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地紅霉素 三代：泰利霉素林可霉素類：林可霉素，克林霉素鏈陽霉素類：奎奴普丁/達(dá)福普汀糖肽類：萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧，oritavancin惡唑烷酮類：利奈唑酮其他：利福平，夫西地酸，桿菌肽502021/7/20