1、關于腹腔感染的急診處置體會第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、 腹腔感染與病原菌分布特點第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月狹義腹腔感染：腹膜炎和腹腔膿腫廣義腹腔感染：所有腹部感染性疾病腹腔感染與腹膜炎：概念異同，表述習慣什么是腹腔感染？解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所 任建安,黎介壽中國實用外科雜志，2007，27（12）：940-942第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 原發(fā)性腹膜炎：致病菌經(jīng)腸道屏障、血液或淋巴結系統(tǒng)引起的腹腔感染, 但無腹腔內(nèi)器官直接細菌感染來源。繼發(fā)性腹膜炎：由于消化道或泌尿生殖系統(tǒng)的粘膜屏障完整性受損,腔內(nèi)微生物溢出,進

2、入腹膜腔。第三型腹膜炎：原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)規(guī)范治療(包括手術和抗菌藥物治療)后不能完全緩解,或緩解后又反復發(fā)作,形成特別難處理的頑固性腹腔感染者。 腹膜炎的分類第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 嚴重腹腔感染指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染。多發(fā)生于消化道穿孔、破裂和腸吻合口破裂合并的繼發(fā)性腹膜炎或發(fā)生于第三型腹膜炎。第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月短時間內(nèi)大量細菌與毒素入血: 可迅速引起急性全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒血癥、感染性休克、ARDS和急性腎功能衰竭,最終因多臟器功能衰竭(MOF); 因此要注意防治: 腸功能障礙、肝功能障礙、營養(yǎng)、代謝并發(fā)癥與

3、免疫抑制。 嚴重腹腔感染與 MOF第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 外科感染常見病原菌最常見：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，分別占全部分離菌的15%-19%左右，三者合計，占了全部病原菌的50%以上。較常見：腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌和克雷伯菌屬等。整體而言，革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢，約占60%-65%；革蘭陽性球菌約占30%-35%，其余是真菌。第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊炎，膽管炎腸道桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌，腸球菌，厭氧類桿菌胰腺感染腸道桿菌，綠膿桿菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌，厭氧類桿菌脾膿腫金黃色葡萄球菌，鏈球菌腹、盆腔膿腫腸道

4、桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌，腸球菌，厭氧類桿菌原發(fā)性腹膜炎腸道桿菌，鏈球菌，腸球菌偽膜性腸炎厭氧難辨梭狀芽胞桿菌深部真菌感染念珠菌，新生隱球菌，曲霉菌，毛霉菌 外科腹腔感染 病原菌第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 不同腹腔感染的病原菌特征 社區(qū)獲得性腹腔感染：細菌譜簡單，細菌耐藥較低；院內(nèi)獲得性腹腔感染: 腹部手術后多見，細菌譜復雜, 耐藥性較高。上消化道:以腸道桿菌科細菌為主(大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬),醫(yī)院獲得性感染時可發(fā)生不動桿菌和銅綠假單胞菌感染;厭氧菌的參與并不突出。下消化道:除腸道桿菌科細菌外,厭氧菌感染明顯增多,主要是擬桿菌,尤其是脆弱擬桿菌。需氧菌主要引起急

5、性炎癥和全身膿毒癥狀;厭氧菌主要在疾病后期參與膿腫形成。第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月上海復旦大學華山醫(yī)院.周竹超等. 外科急腹癥腹腔感染的細菌學研究. 中國臨床醫(yī)學，2006，13（14）：608-611內(nèi)源性感染和混合性感染仍是急腹癥外科感染性疾病的主要特征第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、急診腹腔感染如何選擇抗菌藥物第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 如何合理選擇抗菌藥物正確的初始經(jīng)驗性抗菌治療可顯著提高臨床有效率和降低死亡率。理想治療包括三個方面:有效性：經(jīng)驗治療應該覆蓋100% 可疑致病菌;安全性：沒有不良事件;耐藥性：包括最大程度減少對

6、自身的耐藥,以及對其他種類抗生素的耐藥(即附加損害)。第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 膽道感染的主要途徑第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 膽道感染最常見的病原菌臨床膽道感染包括：膽囊炎、膽管炎最常見的病原菌為 -大腸桿菌 -克雷白菌 -腸桿菌屬 -變形桿菌 -腸球菌(5%) -厭氧菌（脆弱擬桿菌、厭氧球菌等）在膽囊炎中少見 -綠膿桿菌前三種菌覆蓋了膽道85%以上的細菌第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 經(jīng)膽道排泄的抗生素第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對膽道感染最常見的G-菌的抗菌力 大腸桿菌 克雷伯菌屬 腸桿菌屬 沙雷菌屬 枸櫞

7、酸菌屬 奇異變形桿菌 變形桿菌屬1MIC 4氨基糖甙類第2代頭孢菌素第3代頭孢菌素青霉素類第1代頭孢菌素頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢呋肟頭孢西丁頭孢拉定哌拉西林慶大霉素MIC14 MIC 1616 MIC 1 MIC 4安美汀優(yōu)力新 綠膿桿菌第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 對G+菌強于其他第三代頭孢菌素1MIC 4氨基糖甙類第2代頭孢菌素第3代頭孢菌素青霉素類第1代頭孢菌素 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 化膿性鏈球菌 糞鏈球菌 肺炎鏈球菌 擬桿菌屬 梭球菌屬 厭氧球菌屬頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢呋肟頭孢西丁頭孢拉定派拉西林慶大霉素MIC14 MIC 1616 MIC 1 M

8、IC 4安美汀優(yōu)力新第十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 膽道感染預防性抗生素的選擇覆蓋范圍主要是G-腸道桿菌常規(guī)手術不考慮綠膿桿菌和厭氧菌首選二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、曲松、噻 肟等）或廣譜青霉素（如哌拉西林）一代頭孢和氨基糖苷類不作為首選第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性膽道感染國際組織推薦方案方案1： 哌拉西林（2g4g iv 1/8h)(或氨芐+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h) 或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g 1/6h) 替卡西林/克拉維酸（3.1g 1/6h) 氨芐西林/舒巴坦（3g 1/6h)方案2： 頭孢曲松（12g 1/24h) (或

9、頭孢噻肟）加甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h) 或氨曲南（2g1/8h)加克林霉素 Sanford guide to antimicrobial therapy(1998)和Therapeutic guideline:Antibiotic(1998)第十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月德國28家醫(yī)院2217 例腹腔手術病人腹腔鏡和常規(guī)開腹膽囊手術的抗生素預防抗生素預防方案頭孢曲松 975例頭孢替安+慶大霉素+滅滴靈 351例美洛西林+滅滴靈 249例氨芐青霉素 159例頭孢替安+滅滴靈 74例哌拉西林 72例頭孢呋辛 58例頭孢唑啉 60例頭孢替安 52例美洛西林 35例頭

10、孢噻肟+滅滴靈 15例其他抗生素 50例第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2002 SIS指南復雜腹腔感染的經(jīng)驗治療治療類型分類沒有危險因素的低風險患者*存在危險因素的高風險患者*單藥治療-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦 碳青霉烯類厄他培南亞胺培南, 美羅培南聯(lián)合治療頭孢菌素為主頭孢唑啉 或 頭孢呋辛 + 甲硝唑三、四代頭孢菌素 + 甲硝唑氟喹諾酮為主環(huán)丙沙星 + 甲硝唑氨基糖甙類為主氨基糖甙類 + 抗厭氧菌氨基糖甙類+抗厭氧菌單環(huán)類為主氨曲南 + 克林霉素氨曲南 + 克林霉素*增加手術后死亡率和治療失敗的危險因素 SIS=外科感染

11、協(xié)會 （Surgical Infection Society） 摘自Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175233.第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2003 IDSA指南復雜腹腔感染的經(jīng)驗治療IDSA=美國感染性疾病協(xié)會 （Infectious Diseases Society of America）; IAIs=腹腔內(nèi)感染 （intra-abdominal infections）摘自Solomkin JS et al Clin Infect Dis 2003;37:9971005.藥物種類治療輕中度感染的藥物治療嚴重感染的藥物 單藥治療

12、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑氨芐西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯類厄他培南亞胺培南/西司他丁美羅培南 聯(lián)合治療頭孢菌素為主頭孢唑啉 或 頭孢呋辛 + 甲硝唑三、四代頭孢菌素氟喹諾酮為主環(huán)丙沙星, 左氧氟沙星, 莫西沙星, 或 加替沙星, 每藥均 + 甲硝唑環(huán)丙沙星 + 甲硝唑單環(huán)類為主氨曲南 + 甲硝唑第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 （1）自發(fā)性細菌性腹膜炎抗菌藥物首選第三代頭孢菌素,如頭孢曲松、頭孢噻肟。其它選擇：氨芐西林/ 舒巴坦、替卡西林/ 克拉維酸、哌拉西林/ 三唑巴坦、左氧氟沙星等。第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、多為混合感染。因此選藥應同時覆蓋需氧菌和厭氧菌。采取聯(lián)合用藥的方式,如廣譜青霉素,第3 、4 代頭孢菌素,氨基糖苷類或氟喹諾酮類,與甲硝唑配伍使用。疑有銅綠假單胞菌,選用廣譜青霉素(哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸) ,或頭孢哌酮/ 舒巴坦、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星等 （2）繼發(fā)性腹膜炎抗菌藥物第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月首選萬古霉素或去甲萬古霉素,與第三代頭孢菌素聯(lián)用。用藥前應收集200400 ml 從腹腔引出的透析液,離心后注入血培養(yǎng)瓶作細菌培養(yǎng)。若培養(yǎng)出多種革蘭陰性桿菌,必須拔除透析管。 （3）腹膜透析致腹膜炎抗菌藥物第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于20

14、22年6月膽道感染:首選能在膽汁中形成高濃度的哌拉西林或第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢哌酮) 并與甲硝唑配伍。胰腺感染:選擇能滲透入胰腺組織并形成有效殺菌濃度的藥物?？捎妙^孢哌酮/ 舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/ 三唑巴坦; 重癥可用亞胺培南或美羅培南。必要時再加用甲硝唑。 （4）膽道感染和胰腺感染抗菌藥物第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔膿腫:必須充分引流,根據(jù)膿液涂片染色和培養(yǎng)結果選用敏感藥物。細菌性肝膿腫:引流至關重要?？捎糜锌咕G膿活性的第三代頭孢菌素(頭孢哌酮,頭孢他啶)與甲硝唑配伍,或用復合制劑(替卡西林/克拉維酸,哌拉西林/ 三唑巴坦,頭孢哌酮

15、/舒巴坦)。 （5）其它腹腔感染第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、 急診腹腔感染病例分析第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷1外傷術后肺炎克雷伯全耐菌劉某，男，19歲，漢族，河北省人主訴：肝脾破裂修補術后反復寒戰(zhàn)、高熱1月余2009年7月2日，從10余米高處墜落，診斷為腹部閉合性損傷、失血性休克、肝脾破裂，當?shù)蒯t(yī)院行肝脾修補手術，術后患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀，體溫最高41，反復不緩解 第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7月24日在當?shù)蒯t(yī)院，因患者腹部傷口愈合不良，行腹壁切口清創(chuàng)縫合術。但反復出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱伴血小板、血紅蛋白、白蛋白進行性下降

16、。 8月2日11：35來我院急診收住監(jiān)護室 第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8月2日我院腹部CT平掃：右膈下不規(guī)則無增強區(qū)，考慮肝挫裂傷伴血腫肝右葉病變，膿腫可能大，肝右葉囊腫；胸腔積液。 第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血常規(guī)：白細胞計數(shù) 40.95109/L，N 0.98;血生化：DBIL 32.2umol/L, GOT 26.5U/L,ALB 25.1g/L,脂肪酶 476.4U/L, 淀粉酶 116.5U/L第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8月10日，超聲引導下肝右葉膈下積液穿刺抽液，

17、抽出黃色含膽汁液體40ml ，留取標本送檢化驗、培養(yǎng) ;此后仍有發(fā)熱，最高體溫39.7，寒戰(zhàn)減輕。依據(jù)穿刺液的性質，考慮肝破裂合并膽漏。 第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血培養(yǎng)第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺液 細菌培養(yǎng)和藥敏第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血 細菌培養(yǎng)和藥敏第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8月21日，超聲引導下肝膿腫置管引流，彩超探頭支架引導下，以18GPTC針進入內(nèi)置入導絲，擴張管擴張后，置入引流管。 此后，熱峰較前一階段有所下降，最高體溫38.1，右側胸腔引流管通暢，引流液減少，引流出淡紅色積

18、液80ml。 第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 主要抗生素使用情況8月4日入院，用藥厄他培南、奧硝唑8月8日加用夫西地酸鈉8月9日根據(jù)藥敏（穿刺液培養(yǎng)） 調整為美平+異帕米星14日 美平6g/日持續(xù)滴入+哌拉西林三唑巴坦19日加用氟康唑第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8月21日肝膿腫穿刺置管（血培養(yǎng)結果） 調整為厄他培南 VD +膿腔注入美平0.25g 2/日。 8月26日放置蘑菇頭管，進行沖洗并注藥。 后復查CT及超聲，膿腔減小，引流物減少，于5日后停沖洗。體溫持續(xù)在37.5-38 。09月11日 病情穩(wěn)定，體溫在38以下波動，轉回當?shù)蒯t(yī)院，擇期手術治療。

19、 主要抗生素使用情況第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷2結腸癌術后切口感染不愈患者，女，72歲，2009年6月11日入院主訴：腹痛伴惡心、嘔吐，便血1天。6月10日于承德醫(yī)院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白40g/L，腹部超聲檢查：右上腹低回聲腫物，考慮結腸癌可能性大。第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6月15日腸鏡：升結腸見長約5cm腸腔略狹窄，病變兩端見增生隆起粘膜，有糜爛及潰瘍。病理診斷：升結腸粘膜慢性炎伴急性炎及炎性壞死，局部見兩個異型腺體。第四十四張，PPT

20、共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6月18日，全麻下行剖腹探查：腫瘤位于結腸肝曲，約1088cm，侵犯肝臟，與大網(wǎng)膜、膽囊及周圍組織粘連。右半結腸切除術，手術經(jīng)過順利。病理：結腸（肝曲）潰瘍型低分化腺癌，癌組織浸潤腸壁全層。第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7月2日，目前營養(yǎng)狀態(tài)較前明顯恢復，但腹部傷口不愈合，滲出較多，加強換藥，引流滲液。之后開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫起初在37-38 ，后升高到38-39 . 7月5日，傷口后給予清創(chuàng)，剪除壞死組織。第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗生素使用情況6月11日6月15日：

21、頭孢唑啉鈉+甲硝唑6月25日6月27日：頭孢曲松+奧硝唑6月27日7月 1日：頭孢美唑+甲硝唑7月 1日7月 6日：阿奇霉素7月 7日7月15日：頭孢哌酮舒巴坦鈉7月15日7月22日：厄他培南7月23日8月03日：頭孢曲松8月 4日8月26日：頭孢克洛口服第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8月13日，在局麻下行腹部傷口二期縫合8月24日，體溫正常，復查血白細胞、中性粒細胞正常，停用抗生素；傷口愈合好 ，隔日拆線。8月26日，出院 第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

22、病例3急性重癥胰腺炎李某，女性，55歲，08年12月21日來診。主訴：腹痛、腹脹、嘔吐 6 天，少尿4天?；颊哌M食后突發(fā)上腹痛，絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，就診當?shù)蒯t(yī)院，查AMS 457 U/L。當?shù)蒯t(yī)院診斷“急性胰腺炎”，經(jīng)常規(guī)治療癥狀無緩解，腹脹加重，后出現(xiàn)尿量減少，Cr進行性增高。第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月來診時查體：腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛(+)，莫菲氏征(+)，肝脾觸診不滿意，扣診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱12次/分。第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血常規(guī)：WBC 12.17109/L，NEU% 86.64%，Plt 151109/L。血生化：Cr 508.7umol/L，Bun 28. 9mmol/L，CK 208.8U/L，AMS 808.1 U/L，TBil 20.8 umol/L，DBil 6.6 umol/L，Alb 31.3g/L。血氣：pH 7.28，PaCO2 28mmHg，PaO2 57 mmHg，SO2 85，BE -12.4 mmol/L。凝血指標：纖維蛋白原 5.81g/L，D二聚體12.72 ug/ml 輔助檢查第五十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月B超：肝實質密度增高，膽囊多發(fā)結石，胰腺體積增大，