1、第四節(jié) 營養(yǎng)與疾病1 營養(yǎng)性疾病是指因營養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙、消耗增加、營養(yǎng)素過量或營養(yǎng)代謝異常而引起的一類疾病。營養(yǎng)素不足：蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良、維生素缺乏病、地方性甲狀腺腫等。營養(yǎng)素過量：維生素A、D過多癥、肥胖癥等。營養(yǎng)素代謝異常：苯丙酮尿癥、乳糖不耐癥等。 營養(yǎng)相關(guān)性疾?。禾悄虿?、冠心病、高脂血癥、高血壓、痛風(fēng)、癌癥等。2不良飲食習(xí)慣不合理的烹調(diào)方式糧食精加工社會因素消化吸收不良體內(nèi)利用發(fā)生障礙機(jī)體需要量增加或排泄增加營養(yǎng)缺乏病的原因原發(fā)性繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏3全球四大營養(yǎng)缺乏病蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良碘缺乏病缺鐵性貧血維生素A缺乏4一、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(protein-energy ma

2、lnutrition，PEM)發(fā)病原因食物短缺喂養(yǎng)不當(dāng)，低蛋白、低能量飲食需要量增加胃腸道疾病高代謝狀態(tài)、營養(yǎng)素丟失增加、慢性消耗性疾病接受放療、化療的病人5臨床表現(xiàn)水腫型(kwashiorkor)：蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量能滿足需要，水腫，腹瀉，貧血，易感染，皮膚、頭發(fā)改變，生長滯緩等。干瘦型(marasmus)：能量和蛋白質(zhì)均嚴(yán)重缺乏，體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的60%，生長發(fā)育遲緩，消瘦無力，貧血，抵抗力下降，肌肉萎縮無力，皮下脂肪減少或無，神情冷漠或煩躁易怒?；旌闲停杭嬗星皟尚偷陌Y狀。6kwashiorkor marasmus789治療 補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量，加強(qiáng)護(hù)理，增加活動量補(bǔ)充原則：逐步增加蛋白質(zhì)

3、，同時(shí)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)合適的補(bǔ)充途徑：口服、管飼、靜脈營養(yǎng)10二、營養(yǎng)與代謝性疾病(一)肥胖癥全世界的肥胖病患者： 2-5億人，每5年翻番成人超重：美國64%；中國：22.8% 大城市30.0%成人肥胖：美國32%；中國：7.1% 大城市12.3%兒童肥胖： 美國13%； 中國8.1%111肥胖癥導(dǎo)致的健康問題1)是高血壓、心血管疾病(CVD) 的危險(xiǎn)因素2)糖尿病、高胰島素血癥，發(fā)病率增加10倍3)血脂代謝紊亂 脂肪肝 TG升高，LDL升高，HDL降低 4)呼吸系統(tǒng)疾病 CO2潴留，肺源性高血壓，心臟擴(kuò)大，充血性心衰，睡眠呼吸暫停綜合征5)內(nèi)分泌系統(tǒng) 男性睪酮降低，雌二醇增高； 女性雌激素

4、增高122肥胖的病因1)遺傳：肥胖的父母，其子女也肥胖的現(xiàn)象非常常見。研究表明單卵雙胞胎發(fā)生肥胖的一致性遠(yuǎn)高于雙卵雙胞胎，這種一致性在青春期以前約為70%，此后由于生活環(huán)境的變化逐漸降低到30%，這說明遺傳因素在肥胖的發(fā)病原因中具有一定的作用。2)神經(jīng)調(diào)節(jié)失控：情緒緊張、憂郁等心理因素133)飲食因素進(jìn)食過多、過快、經(jīng)常聚餐，高能量的快餐等 攝入過多，消耗減少，或兼而有之4)體力活動不足能量消耗減少，過剩能量轉(zhuǎn)為脂肪。 是現(xiàn)代人肥胖的一個(gè)重要原因。5)社會因素交通工具發(fā)達(dá)、家務(wù)勞動電氣化，垃圾食品增加。143評價(jià)肥胖病的指標(biāo)1)人體測量法 標(biāo)準(zhǔn)體重法，體質(zhì)指數(shù)法(p117表3-21)皮褶厚度法

5、： 男性40mm，女性 50mm 腰圍： 男性85cm， 女性80cm 腰臀比： 男性0.9， 女性0.8152)物理法測量體脂含量密度法生物電阻抗法雙能X-射線吸收法男性25%，女性35%可診斷肥胖164肥胖的治療預(yù)防比治療更易奏效，更有意義1)飲食治療：限制能量，平衡膳食，避免高糖類、高脂肪飲食2)運(yùn)動治療：經(jīng)常進(jìn)行體力活動和鍛煉，每天30分鐘以上的有氧運(yùn)動 3)藥物治療：能量消耗增加劑：生長激素，脂解素 食欲抑制劑： 苯丙胺類 消化抑制劑： 淀粉酶抑制劑 輕瀉劑： 番瀉葉，大黃17(二)糖尿病 糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。由于胰島素分泌絕對或相對不足或作

6、用缺陷，引起碳水化物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)的代謝異常。I型：胰島素依賴型，5%，發(fā)病年齡11.1mmol/L(200mg/dl) ，并有糖尿病的相關(guān)癥狀; 任意2次空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病的相關(guān)癥狀; 空腹血糖在6.76.9mmol/L(110125dl)稱為空腹血糖異常，不屬于糖尿病。214糖尿病的營養(yǎng)治療目標(biāo)1)獲得和維持理想的代謝結(jié)果： 血糖、血脂和血壓接近正?；蛟跍p少血管疾病危險(xiǎn)的范圍。2)預(yù)防和治療慢性并發(fā)癥。預(yù)防肥胖、脂質(zhì)代謝異常、心血管疾病、高血壓和腎病。3)選擇健康食物和參加體力活動4)結(jié)合個(gè)人文化和生活方式考慮個(gè)性化膳食治療225糖尿病的

7、綜合治療 早期治療，綜合長期治療和治療措施個(gè)體化。1)飲食治療;2)運(yùn)動治療;3)口服降糖藥;4)注射胰島素。 輕型患者(空腹血糖11.1mmol/L)單純采用飲食治療即可。5)手術(shù)治療 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(gastric bypass) 減肥手術(shù)(bariatric surgery)236 DM 飲食營養(yǎng)治療原則：1)控制總熱能 使體重維持或略低于理想體重，以20-30kcal/kg理想體重為宜。2)碳水化物 占總熱能來源的5060%左右為宜。選擇血糖生成指數(shù)(GI)低的食物。3)脂肪 占總熱能的2030%，膽固醇低于300mg。4)蛋白質(zhì) 0.81g/kg bw，占總熱能的1520%。5)維生素和

8、無機(jī)鹽 補(bǔ)充多尿丟失的維生素和無機(jī)鹽6)膳食纖維 有降低空腹血糖和防止餐后血糖快速升高的作用。24糖尿病的膳食每日36餐，定時(shí)定量，少量多餐計(jì)算法：確定能量需要(p119表3-22) 確定三大營養(yǎng)素比例 確定餐次，及每餐的比重 根據(jù)食物成分表計(jì)算食物攝入量食物交換份法： 食物按能量進(jìn)行交換。 8090kcal為一個(gè)交換份。統(tǒng)一菜肴法：用主食來調(diào)節(jié)能量 25(三)痛風(fēng) 痛風(fēng)(gout)是由于嘌呤代謝紊亂及血尿酸增高所致的慢性代謝性疾病。主要表現(xiàn)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 高尿酸血癥(遺傳性疾病)是痛風(fēng)病發(fā)作的原因。痛風(fēng)的累積發(fā)病率約5%10%。 尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。過多的尿酸可以形成尿酸一鈉鹽結(jié)晶，

9、沉積于關(guān)節(jié)及附近軟組織，引起關(guān)節(jié)疼痛。 痛風(fēng)病是全身性疾病。長期血尿酸過高會引起慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，增加尿酸腎結(jié)石的危險(xiǎn)性。26271病因 原發(fā)性：高尿酸血癥是遺傳性代謝疾病，約1/4的痛風(fēng)病人有家族史。原發(fā)性痛風(fēng)常伴有高脂血癥、肥胖、高血壓、糖尿病和動脈硬化等疾病。 繼發(fā)性：可由腎病、血液病、藥物、高嘌呤食物等因素引起。2危險(xiǎn)因素： 肥胖或超重，高血壓，飲酒，攝入過多的肉類和海產(chǎn)品，和使用利尿劑。男性發(fā)病率是女性的4倍。黑人高于白人。283痛風(fēng)的進(jìn)程1)無癥狀的尿酸結(jié)晶在組織中沉積，血尿酸增高2)急性發(fā)作，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，血尿酸恢復(fù)到正常3)發(fā)作間期(Intercritical segment

10、s)，血尿酸慢慢增高，直至發(fā)作?？梢跃徑夂荛L時(shí)間，隨著疾病的進(jìn)展，發(fā)作間期越來越短。4)慢性痛風(fēng)，特征為慢性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛。在身體較冷的部位產(chǎn)生痛風(fēng)石(tophi)，如遠(yuǎn)側(cè)的指關(guān)節(jié)、肘部、膝部和耳部。294營養(yǎng)治療原則1)限制總熱量的攝入：總能量應(yīng)較理想體重的標(biāo)準(zhǔn)低10%15%2)限制嘌呤攝入：嘌呤攝入控制在100150mg/d。3)低脂飲食：控制在40g50g/d以內(nèi)。 4)低蛋白質(zhì)攝入：0.8g1.0g/kg bw 5)多吃蔬菜水果：補(bǔ)充無機(jī)鹽及維生素。 6)增加水的攝入：促進(jìn)尿酸排出，尿液pH升高有利于尿酸鹽的溶解。 7)戒酒：乙醇和脂肪抑制尿酸排出 30三、營養(yǎng)與心血管疾病與心血管疾

11、病有關(guān)的營養(yǎng)因素1脂肪和膽固醇 與動脈粥樣硬化發(fā)病率顯著相關(guān)，膳食脂肪可促進(jìn)膽固醇的吸收，促進(jìn)內(nèi)源性膽固醇的合成，飽和脂肪酸可以升高血膽固醇，而多不飽和脂肪酸則有降低血膽固醇的作用。2熱能與碳水化物 引起單純性肥胖和血甘油三酯升高；果糖比葡萄糖容易轉(zhuǎn)變成脂肪；膳食纖維有降低血膽固醇的作用，尤其是果膠作用明顯。313.蛋白質(zhì) 高蛋白膳可促進(jìn)動脈粥樣硬化。適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入不影響血脂。 4.維生素 抗壞血酸，維生素E有抗氧化的作用，可提高對缺氧耐受力，減緩動脈粥樣硬化。煙酸:有防止動脈硬化的作用。5.無機(jī)鹽鈣、鎂、鉻、錳、釩、硅、硒等對心臟功能有利；鎘、砷、鋅/銅比升高時(shí)，冠心病發(fā)病率高；食鹽過量可

12、使血壓升高，促進(jìn)心血管病發(fā)生。過量的鐵引起心肌損傷，心律失常32膳食預(yù)防原則1 平衡膳食、合理營養(yǎng)。2 限制熱能，控制體重。減少動物脂肪攝入，用單不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸的攝入，減少反式脂肪攝入，膽固醇攝入300mg/d。3 多吃蔬菜水果，保證足夠的膳食纖維，維生素C和維生素E，減少脂質(zhì)過氧化4 限制食鹽攝入量， 6g/d為宜5 少飲酒，多喝茶。33四、營養(yǎng)與腫瘤 據(jù)估計(jì)女性腫瘤的60%、男性腫瘤的3040%與膳食因素有關(guān)。與腫瘤有關(guān)的因素 1飲食習(xí)慣 煎、炸、烘、烤、氨基酸焦解2食品污染物 黃曲霉毒素，亞硝基化合物，多環(huán)芳烴，雜環(huán)胺，農(nóng)藥，蘇丹紅，孔雀石綠，硝基呋喃，丙烯酰胺，氯丙醇，甲醛

13、，苯。3營養(yǎng)因素 蛋白質(zhì)、脂肪、熱能過多； 維生素、微量元素、膳食纖維不足。34營養(yǎng)素與癌1脂肪 高脂肪膳食可使乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌的發(fā)病率和死亡率增高。 n-6族多不飽和脂肪酸對化學(xué)致癌物的致癌有促進(jìn)作用。 脂肪攝入促使膽汁分泌增多，膽汁中脫氧膽酸及石膽酸都是促癌物質(zhì)。 高脂肪促使雌激素分泌增多，雌激素中的雌酮和雌二醇有致癌作用，可促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生。352蛋白質(zhì)：與乳腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胰腺癌、前列腺癌、子宮癌呈正相關(guān)。3碳水化物：與胃癌呈正相關(guān)，精制糖與乳腺癌呈正相關(guān)4熱能：與前列腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、膽囊癌、子宮癌、卵巢癌呈正相關(guān)5維生素：維生素A及-胡蘿卜素?cái)z入量和肺癌、

14、胃癌、食管癌、膀胱癌、結(jié)腸癌等腫瘤呈負(fù)相關(guān)。維生素C和E有抗氧化作用，與腫瘤呈負(fù)相關(guān)。366膳食纖維 能降低多種致癌物引起的動物腫瘤的發(fā)生率?？赡芘c其促進(jìn)腸道蠕動、減少致癌物在腸道的停留時(shí)間、影響膽酸重吸收等有關(guān)。 食物中植物化學(xué)物也有抗癌作用。7微量元素 硒與白血病、結(jié)腸癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌等呈負(fù)相關(guān)。 鎂和鉬可以減少腫瘤的發(fā)生率 食管癌病人鋅低于正常人及其他病人。37腫瘤預(yù)防的膳食指導(dǎo)原則1減少食物中致癌物少吃腌制、煙熏、油炸、烘烤食品和霉變食品，防止農(nóng)藥、食品添加劑污染2增加保護(hù)性食物或營養(yǎng)素大蒜、香菇、蘑菇、新鮮蔬菜水果。增加VA、 VE、硒、-胡蘿卜素。3限制熱能、脂肪和紅肉攝

15、入，增加植物性食品4維持正常體重，經(jīng)常鍛煉5樂觀開朗，不飲烈性酒，不吸煙38第五節(jié) 病人營養(yǎng) 病人營養(yǎng)又稱臨床營養(yǎng)，研究飲食與疾病康復(fù)之間的關(guān)系。通過飲食調(diào)整促進(jìn)康復(fù)。 營養(yǎng)不良可使免疫功能下降，疾病發(fā)生； 疾病可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，使疾病進(jìn)一步惡化。營養(yǎng)治療的作用：1糾正營養(yǎng)不良，治療營養(yǎng)缺乏性疾病2控制病情發(fā)展， 減輕臟器負(fù)擔(dān) 3增強(qiáng)機(jī)體的防御能力4促進(jìn)創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)39一、病人營養(yǎng)工作的內(nèi)容 病人營養(yǎng)工作的內(nèi)容包括病人營養(yǎng)狀況評價(jià)、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預(yù)和病人營養(yǎng)工作評價(jià)。病人營養(yǎng)狀況評價(jià)的常用指標(biāo)1人體測量身高，體重、皮下脂肪厚度、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)等。402臨床生化檢驗(yàn)1)

16、血清總蛋白：正常值65g/L，60g/L缺乏。2)血清白蛋白：正常:35-55g/L 35g/L缺乏3)血紅蛋白： 正常:女120g/L，男130g/L 4)運(yùn)鐵蛋白： 正常值 1.72.5g/L5)視黃醇結(jié)合蛋白: 正常為51mg/L6)血清無機(jī)鹽和維生素 血清鈣、磷、鈉、鉀、鐵、鋅、銅等 血清鐵結(jié)合量， 血清鐵蛋白 血清維生素A 417)肌酐-身高指數(shù)：肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物，尿肌酐排出量與肌肉量相關(guān)。 8)氮平衡 氮平衡=攝入氮-( 尿中尿素氮+3.5)42二、醫(yī)院膳食基本膳食(醫(yī)院常規(guī)膳食)1.普通膳食(normal diet)，簡稱普食。 1)適用范圍：消化道功能正常、無發(fā)燒及疾病恢復(fù)期

17、患者、產(chǎn)婦等。2)膳食特點(diǎn)：與正常人飲食基本相同，但應(yīng)少用不易消化以及有強(qiáng)烈辛、辣刺激性的食物。每日供應(yīng)三餐，總熱能應(yīng)為9.2MJ(2200kcal)蛋白質(zhì)供給70-80g。432.軟食(soft diet) 1)適用范圍：有輕微發(fā)燒、消化不良、腸道疾病恢復(fù)期及口腔疾病患者、咀嚼不便的老年人、3-5歲幼兒等。2)膳食特點(diǎn)：食物要易于消化，便于咀嚼，應(yīng)切碎、煮軟，少用粗纖維多的蔬菜，忌用辛、辣食物。并注意供給維生素含量豐富的食物。營養(yǎng)素供給量不應(yīng)低于普食。443.半流質(zhì)(semi-liquid diet) 1)適用范圍：發(fā)燒、消化道疾病、吞咽困難、手術(shù)后病人等。2)膳食特點(diǎn)：食物應(yīng)細(xì)軟，易消化，

18、含粗纖維少而營養(yǎng)價(jià)值高，且呈半流質(zhì)狀態(tài)。忌用油脂多的食物。 傷寒、痢疾患者不能給脹氣及含纖維食物，如蔬菜、生水果、牛奶等。45 4.流質(zhì)(liquid diet) 1)適用范圍：高燒、急性消化道疾病、消化道出血、大手術(shù)后病人等。 2)膳食特點(diǎn)：食物應(yīng)呈流質(zhì)或入口即溶化。每2-3小時(shí)供應(yīng)1次，每日約6-7次，每次200-250ml。 此類飲食所供熱能及營養(yǎng)素均低于需要量，故只能短期采用。吞咽困難者可用鼻飼。46試驗(yàn)膳食1葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食 診斷糖尿病 75g碳水化合物食物，觀察餐后血糖變化2鈣磷代謝膳食 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 鈣磷定量，低鈣高鈣交替 3膽囊造影膳食 X線檢查膽囊功能 高脂肪食物，如炸

19、雞蛋，奶油巧克力4潛血檢驗(yàn)膳食 消化道出血 禁用肉類及綠色蔬菜，含鐵藥物5肌酐試驗(yàn)膳食 肌酐值及腎功能 低蛋白膳食，限制肉類及豆類，多用蔬菜47治療膳食 1高能量膳食適用范圍：體重減輕，結(jié)核，甲狀腺功能亢進(jìn)，恢復(fù)期病人膳食特點(diǎn)：增加主食及菜量，正餐外加高熱能點(diǎn)心2低熱能膳食適用范圍：需減體重者、肥胖病人膳食特點(diǎn)：減低膳食中總熱能，根據(jù)限制的熱能計(jì)算后配制飲食，用低熱能填充食物483 高蛋白膳食適用范圍：營養(yǎng)不良，手術(shù)前后，貧血，結(jié)核，癌癥，燒傷病人膳食特點(diǎn)：每日蛋白質(zhì)供給100g，用較多動物性蛋白及豆類蛋白，加菜或加餐4 低蛋白膳食適用范圍：急性腎炎、尿毒癥、肝功能衰竭膳食特點(diǎn)：每日蛋白質(zhì)不超

20、過40g，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，用蔬菜及淀粉取代部分糧食495 低脂(少油) 患膽囊炎，膽石癥，肝病，胰腺疾病及腹瀉病人。每日脂肪限量30g，禁用肥肉、動物脂肪和高脂點(diǎn)心6 低膽固醇 肝、膽疾病及心血管疾病 膽固醇限制300mg以下7 低鹽 患心腎疾病，肝硬化，浮腫，高血壓，先兆子癇等。禁用腌制食品，每日食鹽量不超過2g 無鹽 禁用一切含鹽食品，禁用食鹽烹調(diào) 低鈉 除禁鹽外，每日膳食含鈉量不超過500mg508 少渣 患腹瀉，腸炎，腸道腫瘤，消化道手術(shù)后，腸道傳染病，潰瘍病患者 食物切碎、煮爛，低纖維素和低脂肪 無渣 選用無纖維素食物，消化后無渣，不宜采用菜泥，果泥，肉糜9 高纖維 便秘，高脂血癥，

21、冠心病，糖尿病 采用含纖維素多的蔬菜，粗糧，水果，豆類10 糖尿病飲食 糖尿病患者 蛋白質(zhì)1520%，脂肪2030%，碳水化物5060%5111低嘌呤飲食 痛風(fēng)病患者 限制嘌呤量150mg，限制蛋白質(zhì)50g，多用蔬菜，水果及維生素豐富食物，禁酒12 酮體膳食 癲癇病患者 高脂肪，低碳水化物13 限制苯丙氨酸飲食 苯丙酮尿癥患者 限制蛋白質(zhì)以控制苯丙氨酸攝入量52三、營養(yǎng)支持53腸內(nèi)營養(yǎng)1適應(yīng)證 小腸具有吸收所提供的各種營養(yǎng)素的功能。2禁忌證1)完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴(yán)重腹腔感染。2)持續(xù)麻痹性腸梗阻。 3)持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉病人，嚴(yán)重小腸、結(jié)腸炎者。 4)胃腸道功能障礙或某些要

22、求腸道休息的情況。 543并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)治療方法，但是，如果胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療使用不當(dāng)，也會發(fā)生一些并發(fā)癥。 1)機(jī)械方面的并發(fā)癥：插管損傷2)胃腸道方面的并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉等3)代謝方面的并發(fā)癥：水鹽代謝紊亂4)感染方面的并發(fā)癥：微生物污染554常用的膳食 混合奶：用牛奶、豆?jié){、雞蛋、米湯、果汁等液體食物調(diào)配而成 勻漿膳：用天然食物如牛奶、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、魚類、水果、蔬菜等為原料，經(jīng)粉碎勻漿制成營養(yǎng)液。勻漿膳具備“自然食物”的優(yōu)點(diǎn)，成本低。制備過程中易受到微生物污染。 要素膳：由氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)，按治療需要，配制成的不含乳糖與纖維的膳

23、食。營養(yǎng)全面，價(jià)格高，適口性差。56腸外營養(yǎng)1適應(yīng)證 腸功能障礙， 重癥胰腺炎，高代謝狀態(tài)危重病人，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人。2禁忌證 胃腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者，估計(jì)需腸外營養(yǎng)治療少于5日者，需急癥手術(shù)者，臨終或不可逆昏迷病人。573并發(fā)癥1)與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 如氣胸、血胸、液胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、靜脈血栓形成。感染并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性敗血癥，是TPN時(shí)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。582)代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂 高血糖、高滲透壓、低血糖 氨基酸代謝紊亂 高血氨癥或氮質(zhì)血癥脂肪代謝紊亂電解質(zhì)紊亂 低鉀、低磷、低

24、鈣和低鎂血癥肝臟損傷 熱量過多引起脂肪肝。氨基酸過多引起血轉(zhuǎn)氨酶、磷酸酶和膽紅素增高。消化道損傷 長期禁食導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，腸道屏障功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位的腸源性感染。代謝性骨病 TPN溶液中的鈣、磷極有限。59第六節(jié) 食源性疾病與食物中毒60一、食源性疾病(food borne disease) 概念 指食品中致病因素進(jìn)入人體引起的感染性、中毒性等疾病。致病因子通過食物和飲水進(jìn)入人體引起的通常具有感染性質(zhì)或中毒性質(zhì)的疾病。包括食物中毒 食源性腸道傳染病 食源性寄生蟲病 食源性變態(tài)反應(yīng)性疾病不包括(教材上包括) 慢性中毒和慢性營養(yǎng)性疾病 61食源性疾病分類細(xì)菌及其毒素真菌 生物性病

25、原物病毒寄生蟲及其蟲卵化學(xué)性病原物物理性病原物62食源性疾病預(yù)防1 嚴(yán)格執(zhí)行食品安全法和食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 2 實(shí)施GMP和HACCP管理方法，執(zhí)行食品企業(yè)通用衛(wèi)生規(guī)范和不同企業(yè)的衛(wèi)生規(guī)范。 3 防止食品被微生物、化學(xué)物和從業(yè)人員污染。 4 加強(qiáng)食品安全宣傳，提高公民的食品安全意識。63二、食物中毒 (FOOD POISONING) 我國1995年報(bào)告食物中毒947起，中毒人數(shù)23556人，死亡244人。 2005年報(bào)告食物中毒2453起，中毒人數(shù)32553人，死亡381人。 2007年全國食物中毒13280人，死亡258人。其中毒蘑菇中毒526人，死亡113人，死亡人數(shù)占食物中毒死亡總?cè)藬?shù)的43

26、.8%。6465 美國CDC在10年前估計(jì)美國每年有76 million食源性疾病發(fā)生，4人中有1人發(fā)病。每年有325000因食物中毒住院，約 5000死亡。 美國CDC報(bào)道了2008年美國10個(gè)州18499例實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的9種食源性疾病。 Salmonella: 7444 Campylobacter: 5825 Shigella: 3029 Cryptosporidium: 1036 E. coli O157: 718 Yersinia: 164 Listeria: 135 Vibrio: 131 Cyclospora: 1766食物中毒定義 食物中毒系指食用了被有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用

27、了含有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的急性、亞急性疾病。 食物中毒是食源疾病的一部分，它不包括傳染病、病毒性胃腸炎、寄生蟲病、過敏、暴飲暴食、慢性疾病。67食物中毒的特征 1發(fā)病呈暴發(fā)性，短期內(nèi)出現(xiàn)大量病人 2臨床癥狀相似，以消化道癥狀為主 3發(fā)病與食用某種食物有關(guān) 4人與人之間沒有傳染性68食物中毒的分類 1細(xì)菌性食物中毒(活菌型, 毒素型) 2真菌毒素中毒 3天然有毒動植物中毒 4化學(xué)性食物中毒 5其它原因不明的食物中毒69三、常見的細(xì)菌性食物中毒 沙門氏菌(Salmonella)1病原體：G-無芽孢桿菌，周身有鞭毛，可自由運(yùn)動1)來源：溫血動物腸道，生前感染，宰后污染 健康畜禽帶菌率：2%15%

28、2)特點(diǎn)：不分解蛋白質(zhì)，不產(chǎn)生靛基質(zhì) 繁殖快，適宜溫度下6小時(shí)即可發(fā)生中毒 不耐熱(70C5分鐘，100C立即死亡) 水中可生存2-3周，糞便冰中可生存1-2月 在含鹽12%19%的咸肉中可存活75天3)血清型：根據(jù)O抗原的結(jié)構(gòu)分成AG七組 B組的鼠傷寒，C組的豬霍亂，D組的腸炎沙氏菌702致病原：內(nèi)毒素，鼠傷寒和腸炎沙氏菌少量腸毒素3好發(fā)食品：畜禽肉、蛋類、奶類、糕點(diǎn)、淡水魚4發(fā)病機(jī)理：715臨床表現(xiàn): 潛伏期1214小時(shí) 發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐 黃綠色水樣便，有惡臭，偶有膿血和粘液。 腹部有壓痛，無里急后重。病程27天6診斷：1)流行病學(xué)調(diào)查資料。有共同的可疑食物 2)臨床表現(xiàn)。潛伏期和特

29、有的中毒表現(xiàn) 3)實(shí)驗(yàn)室診斷資料。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，血清學(xué)檢驗(yàn)7無害化處理：80C，12分鐘。 肉塊重不超過2kg，厚度不超過8cm，煮沸2.53小時(shí)，蛋煮沸810分鐘。72致病性大腸桿菌(Escherichia coli)不產(chǎn)生志賀樣毒素的致腹瀉大腸埃希氏菌 腸產(chǎn)毒性大腸埃希氏菌(ETEC) 腸致病性大腸埃希氏菌(EPEC) 腸侵襲性大腸埃希氏菌(EIEC) 腸聚集大腸埃希氏菌(EAggEC) 產(chǎn)生志賀樣毒素的腸出血大腸埃希氏菌(EHEC)：如O157:H7，出血性腹瀉和出血性結(jié)腸炎。73 ETEC可產(chǎn)生不耐熱和耐熱兩種腸毒素。毒素刺激小腸內(nèi)膜過度分泌液體導(dǎo)致腹瀉，常引起兒童和旅游者腹瀉。 EPE

30、C在十二指腸、空腸和回腸上段大量繁殖，不產(chǎn)生毒素，常導(dǎo)致嬰兒嚴(yán)重腹瀉。 EIEC在結(jié)腸生長繁殖，死亡后產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起腸粘膜細(xì)胞的炎性反應(yīng)和潰瘍，有膿血，類似痢疾性腹瀉。 EAggEC在免疫損傷的人群常見。HIV感染者易感染EAggEC，產(chǎn)生慢性腹瀉。74病原體：G-兩端鈍園的短桿菌，一般不致病。細(xì)菌來源：污染的土壤、灰塵、水體中毒食品：各種食品發(fā)病機(jī)理：活菌感染，要1-2億個(gè)細(xì)菌才發(fā)生中毒，但O157 只要數(shù)百個(gè)細(xì)菌即可致病。致病原：耐熱性和不耐熱性腸毒素，產(chǎn)毒受質(zhì)粒控制。 O157產(chǎn)生志賀樣毒素。75腸出血大腸埃希氏菌(大腸桿菌O157:H7)致病食品：牛肉、豬肉、羊肉、雞肉、牛奶、田螺和

31、蔬菜中都有檢出致病原：志賀氏樣毒素(SLT) (Vero細(xì)胞毒素,VT)臨床癥狀：出血性腸炎：腹部絞痛，不發(fā)熱或低熱，水樣瀉，隨后出現(xiàn)鮮血狀血性便。 溶血性尿毒癥：急性腹瀉后幾天內(nèi)出現(xiàn)急性腎功能衰竭、血小板減少和血管內(nèi)溶血性貧血。 30-90的病人有血性腹瀉，2-7發(fā)展為溶血性尿毒癥。病死率高達(dá)30-50。76 美國2006年9月因食用新鮮菠菜引起的大腸桿菌O157:H7食物中毒爆發(fā)，有187人感染。11月又發(fā)生食用iceberg lettuce引起O157:H7食物中毒。預(yù)防：大腸桿菌O157不耐熱，75C1分鐘可以殺死。氯是大腸桿菌O157的克星， 氯濃度低于0.4mg/L時(shí)，該菌可以生存

32、。77副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)1病原體：嗜鹽性G-弧菌，產(chǎn)生耐熱性和不耐熱性溶血毒素，不耐熱的腸毒素。海產(chǎn)品帶菌率5090%；海水陽性率5566%；漁民健康帶菌率1235%。 神奈川試驗(yàn)陽性：血瓊脂培養(yǎng)基上出現(xiàn)溶血。 不耐熱：56C5分鐘或90C1分鐘，不耐酸：在pH6的食品上不能生長2致病機(jī)制：同內(nèi)毒素中毒；與心肌細(xì)胞結(jié)合離子通透性增加抑制心肌興奮性783好發(fā)食品： 海產(chǎn)品、涼拌菜、咸蛋咸菜和熟肉類4臨床表現(xiàn)：潛伏期610小時(shí)。上腹部陣發(fā)性絞痛，洗肉水樣血水便，多數(shù)在腹瀉后出現(xiàn)惡心、嘔吐；回盲部有明顯壓痛，沒有里急后重癥。體溫37.5C39.5C。病程24天，予后良好。 嘔吐物可能檢不出副溶血性弧菌； 注意要和痢疾鑒別，痢疾在左下腹部疼痛，里急后重明顯，有膿血。5無害化處理：充分加熱滅菌或在食用前再加熱。 或用1:1食醋(醋酸含量3%)浸泡1分鐘。79 變形桿菌食物中毒1病原 變形桿菌(proteus)為革蘭氏陰性、需氧或兼性厭氧腐敗菌，對營養(yǎng)要求不高，普通培養(yǎng)基上生長良好。菌落成波紋薄膜狀，稱為遷徙生長。在10C43C生長。對熱抵抗力較弱，55C經(jīng)1小時(shí)或煮沸數(shù)m