1、 肺結(jié)核流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制 流行病學(xué)全球疫情我國疫情病因和發(fā)病機(jī)制一、結(jié)核分枝桿菌G-分支桿菌,生長緩慢,有抗酸性,稱抗酸桿菌。對外界抵抗力較強(qiáng)曝曬，來蘇，酒精，或煮沸 ，均能被殺滅。將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。結(jié)核菌含類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類.類脂質(zhì) 組織壞死 干酪液化 空洞 結(jié)合肉芽腫 蛋白質(zhì) 皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類 免疫反應(yīng) 培養(yǎng)需2-8周 結(jié)核菌菌群慢快A 繁殖快、致病力強(qiáng)、 傳染性大、易殺死B 巨噬C內(nèi)菌，受抑制C 偶爾繁殖菌，耐藥，復(fù)發(fā)D 休眠菌，耐藥，巨噬消滅INH,RFP,SMPZARFP巨噬細(xì)胞二、傳播結(jié)核菌: 傳染源 主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰. 易感人群 三、人體的

2、反應(yīng)性免疫反應(yīng)：主要是細(xì)胞免疫。巨噬細(xì)胞聚集、吞噬并殺死細(xì)菌，變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞與郎罕細(xì)胞，形成結(jié)核肉芽腫，使病變局限，對機(jī)體起保護(hù)作用。淋巴細(xì)胞的致敏，增殖。類上皮Langhan cellsKoch現(xiàn)象變態(tài)反應(yīng)：遲發(fā)型機(jī)體感染結(jié)核是否發(fā)病 取決于 數(shù)量、毒力，機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱。 病理一、結(jié)核病的基本病變滲出為主增生為主變質(zhì)為主（一） 滲出為主的病變表現(xiàn):充血,水腫和白細(xì)胞浸潤。早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞（吞噬細(xì)胞）所代替。（二） 增生為主的病變結(jié)核的特征性改變.滲出階段后,類上皮細(xì)胞相聚成團(tuán)，中央可有多核巨細(xì)胞（Langhan細(xì)胞）出現(xiàn)。在其外圍常有較多的淋巴細(xì)胞

3、聚集，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，（三）變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。組織凝固性壞死。 結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展臨床上肺結(jié)核可分為原發(fā)性：初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，稱為原發(fā)性肺結(jié)核.繼發(fā)性：受過結(jié)核菌感染的成年人再感染。是發(fā)生在人體的Koch現(xiàn)象。肺結(jié)核病自然過程示意圖一、原發(fā)型肺結(jié)核肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。兒童，山區(qū)，入城.上底，中葉，下葉上.癥狀輕，多自限.血播至全身.可潛在復(fù)發(fā).X線 啞鈴形.二、血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核:急性全身血行播散的一部分起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎X線肺內(nèi)細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺

4、(密度大小分布三均勻).亞急性或慢性血播型無癥狀,進(jìn)展緩慢,體檢發(fā)現(xiàn).X 密度（新舊）、大小不等、雙上中均勻分布。三、浸潤型肺結(jié)核主要內(nèi)源性感染（潛伏菌）上葉尖后段，背段 外源性感染干酪性（或結(jié)核性）肺炎：浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進(jìn)展，具有高度毒性癥狀“結(jié)核球”干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物不能排出，凝成球狀病灶 “空洞開放愈合”。 空洞的組織缺損依舊存在，但其中的結(jié)核菌已全部消滅四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 （慢纖洞型肺結(jié)核） 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 臨床表現(xiàn)典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長.結(jié)核中毒癥狀:午后低熱、盜汗、乏力、 消

5、瘦、食欲不振。呼吸道：無癥狀。咳嗽和少量咯血。少數(shù)急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀。急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎。多數(shù)X線健康檢查或突然咯血被發(fā)現(xiàn)。一、癥 狀1、全身性癥狀：結(jié)核中毒癥狀（午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等） 急劇進(jìn)展播散時，有高熱，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。2、呼吸系統(tǒng)癥狀:輕。 一般有干咳或少量粘液痰。約13病人有不同程度咯血。 痰中帶血毛細(xì)血管擴(kuò)張 中大量：小血管損傷或空洞的血管瘤破裂，鈣化灶機(jī)械損傷血管，結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。二、體 征多無體征。大病灶，支氣管肺炎的表現(xiàn)。纖維化胸膜粘連：相應(yīng)體征。 實驗室和其他檢查一、結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。

6、病灶是開放性（有傳染性；進(jìn)展期）涂片 5千-1萬ml集菌培養(yǎng) （28 W）PCR 二、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核，結(jié)核分型重要手段。判定結(jié)核活動性依據(jù)之一治療隨訪部位：肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間長。不同性質(zhì)的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn) 纖維鈣化的硬結(jié)病灶（斑點、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣晰）浸潤性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊）干酪性病灶（密度較高、濃度不一）空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū)）。三、結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD）5單位 IH，4872小時判定標(biāo)準(zhǔn)（硬結(jié)直徑）： 20mm或有水泡與壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。 （）結(jié)核菌素陽性臨床意義提示結(jié)核感染，不代表患病?？ń槊缃臃N史。結(jié)核

7、菌素陰性臨床意義未感染結(jié)核感染結(jié)核3cm 結(jié)核球與肺癌鑒別困難復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞,內(nèi)科治療無效單側(cè)毀損肺伴支擴(kuò),反復(fù)咯血或感染結(jié)核性膿胸/支氣管胸膜瘺成人肺結(jié)核最可靠的診斷依據(jù)低熱、咳嗽、盜汗、乏力血沉增快PPD陽性X線有滲出性陰影活組織病理，干酪樣病灶機(jī)體對結(jié)核菌再、初感染不同反應(yīng)的科赫現(xiàn)象，機(jī)理？首次感然結(jié)核菌后的反應(yīng)強(qiáng)烈結(jié)核菌再次侵入人體，結(jié)核菌灶易感染機(jī)體對結(jié)核菌已具備免疫力人體對結(jié)核菌的自然免疫力說明機(jī)體對結(jié)核菌無免疫力結(jié)核菌最主要的傳染源浸潤型肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎血行播散型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核最常見的成人繼發(fā)性肺結(jié)核1型肺結(jié)核2型肺結(jié)核3型肺結(jié)核4型肺結(jié)核5型肺結(jié)核結(jié)核基本病理改變中，無哪項急性炎癥性血管病變滲出增值病變粟粒結(jié)節(jié)干酪液化空洞鈣化結(jié)節(jié)關(guān)于PPD意義錯誤的是陰性肯定沒有結(jié)核感染陽性僅表示結(jié)核感染，不一定患病感染的48周內(nèi)，可以陰性應(yīng)用免疫抑制劑，可以陰性嚴(yán)重結(jié)核和危重病人，可無反應(yīng)PPD結(jié)果判定，正確的是測量紅暈直徑 10 mm陽性測量紅暈直徑