1、關(guān)于高血壓合理用藥最新要點(diǎn)及處方第一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓高血壓的定義第二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓與心臟損害高血壓第三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓與腦血管損害高血壓第四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月我國高血壓患病率愈來愈高百分比* (%)04812162019591814106219791991200218.8% 全國患病人數(shù)已超過2.0億中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查。衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局，2004、10、12我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%第五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1 8%2

2、4.7 30.2 1.6億18.8 2004年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查（18歲）2.9 12.2 26.6 9400萬11.26 1991年全國抽樣調(diào)查(15歲以上)控制率服藥率知曉率患病人數(shù)患病率中國高血壓控制率第六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓本身的益處 平均降低 卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7收縮壓降低1012mmHg或舒張壓降低5-6mmHg第七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 美國中國經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化 1900-1996 美國標(biāo)化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病100

3、20030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010 (年)腦卒中冠心病2.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6561中國心血管病報(bào)告2005中國腦卒中和冠心病死亡率持續(xù)升高高血壓第八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國高血壓人群的臨床特點(diǎn)鹽敏感高血壓、低腎素高血壓比例高血壓波動性大、晨峰高血壓明顯高血壓-中國卒中高發(fā)、冠心病高發(fā)第九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)

4、險(xiǎn)2009中國高血壓防治指南(基層版)JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187核心指南第十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2009中國高血壓指南（基層版）要點(diǎn)控制高血壓是預(yù)防心血管病、腦卒中的關(guān)鍵措施。治療目的:血壓達(dá)標(biāo)，最大限度降低心血管發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定治療方案。普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下， 老年人（65）降至150/90mmHg以下， 年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者的血壓降至130/80mmHg以下。利尿劑、阻滯劑、ACEI（血管緊張

5、素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）、CCB（鈣通道阻滯劑）、ARB（血管緊張素2受體阻滯劑）及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥。 核心指南第十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、高血壓治療四大目標(biāo) 長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量第十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)開始用藥 (2009,oct ESH Reappraisal)it appears reasonable to recommend that, in grade 1 hypertensives (SBP 140159mmHg

6、 or DPB 9099mmHg) at low and moderate risk, drug therapy should be started after asuitable period with lifestyle changes. Prompter initiation of treatment is advisable if grade 1 hypertension is associated with a high level of risk, or if hypertension is grade 2 or 3. 立即用藥：a）2或3級高血壓; b）1級HT +高危改善生活方

7、式后用藥：1級HT +低、中危 第十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月亞臨床靶器官損害之保護(hù) (2009,oct ESH Reappraisal)Evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow. In both hypertensive patients and the general population, the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH, a carotid p

8、laque or thickening, an increased arterial stiffness, a reduced eGFR (assessed by the MDRD formula), or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk, usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range.合并亞臨床靶器官損害常為高危者：LVH,頸動脈斑塊、增厚硬化， eGFR下降

9、，微量/蛋白尿。-Journal of Hypertension 2009, 27:21212158第十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓目標(biāo) 所有患者 140/90 140/90DM/腎病 130/80(DM) 130/80冠心?。?30/80 mm Hg (2007/2009年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140可適當(dāng)靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150 mm Hg以下第十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓目標(biāo) 低限？ (ESH June, 2009 )Key among the changes will be the recommendation of

10、 a lower threshold level-around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic-below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called J-curve phenomenon, Mancia said. J-Curve: A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals “J形曲線”可能存在，有些特定高

11、?；颊哐獕翰灰诉^低（50%藥物谷峰比值(TP)=降壓藥療效最低時(shí)血壓下降值降壓藥療效最大時(shí)血壓下降值，TP可以反映降壓藥療效持續(xù)時(shí)間長短，比值越高表明藥物作用越持久。國家藥品食品監(jiān)督管理局規(guī)定 TP大于50%的降壓藥物方可稱為長效降壓藥，理想的長效降壓藥的TP值應(yīng)在66左右。 Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：2級以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法 第十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月達(dá)標(biāo)快慢： (2009, June ESH)In 2007, we took a strong stance in favor of combination tre

12、atment. This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT and ONTARGET are changing the picture. We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe, and more recently, studies have shown there is less discontinuation of treatment in this pat

13、ient population if treatment is started with combination therapy, Mancia said.對高?；颊吒鼉A向于：聯(lián)合用藥、盡快達(dá)標(biāo)、預(yù)防事件-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH)第十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3、藥物治療戰(zhàn)略理念3-1用藥模式：1）套餐模式：195060s2）席餐模式: 197080s3）自助餐模式: 19902000s 第十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3-2常用五類藥物及其配

14、方：RAS拮抗劑：ACEI(普利) （腎素血管緊張素系統(tǒng) ） ARB(沙坦)鈣拮抗劑： CCB(地平等)利尿劑 (噻嗪等)Beta阻滯劑： BB(洛爾等)第二十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月保護(hù)心腦腎作用突出： 至少1520% 高血壓患者，需要三聯(lián)用藥：最合理方案：RAS拮抗劑+CCB+利尿劑第二十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4-2、2007歐洲高血壓指南: 長效鈣通道阻滯劑：沒有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。 第二十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4-2、2007

15、歐洲高血壓指南: ACEI ：ACEI優(yōu)先適應(yīng)證共10項(xiàng)：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動和 代謝綜合征等第二十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4-2、2007歐洲高血壓指南: ARB優(yōu)先適應(yīng)證：1.老年患者2.糖尿病3.腎功能不全4.腦卒中5.冠心病和心衰6.房顫7.代謝綜合征第二十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病高血壓： (2009, Oct ESH) In diabetes, combination treatment is commonly needed to effect

16、ively lower BP. A reninangiotensin receptorblocker should always be included because of the evidence of its superior protective effect against initiation orprogression of nephropathy.糖尿病合并高血壓常需聯(lián)合降壓；其中ARB因其優(yōu)質(zhì)的腎保護(hù)作用，不應(yīng)缺少；第二十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Beta阻滯劑： (2009, June ESH)The totality of evidence now sh

17、ows different conclusions for different patient populations, he said. For example, for stroke prevention, beta blockers are inferior to calcium antagonists, but for congestive heart failure prevention, beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs, 對腦卒中預(yù)防，BB弱于CCB; 對心衰，

18、 BB強(qiáng)于CCB-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH)第二十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Beta阻滯劑： (2009,oct ESH) a recent meta-analysis of 147 randomized trials (the largest meta-analysis so far available) reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke (17% redu

19、ction rather than 29%reduction with other agents), but a similar effect as otheragents on preventing coronary events and heart failure,and a higher efficacy than other drugs in patients with arecent coronary event 目前最大（n=147）RCT薈萃分析示：與其他藥物比，Beta阻滯劑，預(yù)防腦卒中方面略弱；預(yù)防冠脈事件和心衰，相同；預(yù)防近期冠脈事件，較好。第二十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)

20、作于2022年6月個(gè)性化選藥： (2009, June ESH)Classifying agents as first choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice, he said, adding: It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance

21、. All drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out.最好用藥模式：在合適的情況，選擇合適的藥物，用于合適的病人；-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH)第二十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓作用：85-90%降壓外作用：15-10%降壓外作用依賴降壓作用降壓療效依賴：1）降壓幅

22、度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā) 癥及合并癥，降壓對象等。2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時(shí)程 、配伍，等。降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本第二十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方1患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120 mmHg, 無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認(rèn)其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。第三十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方1就診查體：血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，LA

23、38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。第三十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方1診斷：高血壓 3級、高危第三十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方1：卡托普利（國產(chǎn)）25 mg Tid; 雙氫克尿噻 25 mg Qd, 1周后12.5 mg Qd; 尼群地平（國產(chǎn)）10 mg Tid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。 第三十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1周時(shí)復(fù)測血壓110/70 mmHg，病人有時(shí)從平臥突然站立時(shí)感覺頭昏不適第三十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于202

24、2年6月處方1：將尼群地平改為5 mg Bid，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。 第三十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方1：待2周后尼群地平10 mg Bid，余藥同前，患者無不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長期治療。1年后將卡托普利改為25 mg Bid, 余藥同前。每天治療費(fèi)用2角左右，血壓2年來一直維持于100-110/60-70 mmHg之間，無任何不適。第三十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方1：分析：（1）因該患者為中年男性、3級高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險(xiǎn)因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)該120/80 mmHg。（2）開始

25、用藥時(shí)，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時(shí)間后大多數(shù)病人會逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整用藥。（3）目前，ACEI類藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。 第三十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方1：分析：（4）因患者年輕、血壓太高、病程長、未規(guī)律用藥，故加尼群地平，以盡快達(dá)標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強(qiáng)烈”。（5）該患者達(dá)標(biāo)后，長期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。 第三十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方2患者男性，51歲，外企經(jīng)理。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180/120 m

26、mHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍；第三十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方2心臟超聲示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日。第四十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方2診斷：高血壓 3級、極高危 第四十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方2阿司匹林100 mg 一天一次，替米沙坦80 mg 一天一次, 氫氯噻嗪12.5 mg一天一次，氨氯地平5 mg 一天兩次, 3天后：5 mg一天一次第四十二張，PPT共

27、七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方2 2周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。同時(shí)配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運(yùn)動等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。第四十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方2分析：（1）因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)較多、耐受性較好的替米沙坦，它既屬長效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，改善糖代謝等。 合用氨氯地平，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，證據(jù)最多，優(yōu)勢協(xié)同，保護(hù)徹底（2）加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同替米沙坦的降壓作用。 第四十四張，PPT共七十二頁，

28、創(chuàng)作于2022年6月絡(luò)活喜的降壓優(yōu)勢A24小時(shí)持久降壓充分控制清晨高血壓降低心腦血管事件危險(xiǎn)B平穩(wěn)降壓不引起反射性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)安全用于心衰患者第四十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月卓越的藥代動力學(xué)半衰期長參考文獻(xiàn): Mims Annual 1994.產(chǎn)品資料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990第四十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑

29、VS.ACEIVS.ARB VS.利尿劑/受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.薈萃分析:苯磺酸氨氯地平顯著減少腦卒中發(fā)生第四十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰劑VS.

30、ACEIVS.ARBVS.利尿劑/受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.薈萃分析:苯磺酸氨氯地平顯著減少冠心病事件第四十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月苯磺酸氨氯地平: 不

31、同的國家，共同的選擇應(yīng)用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美國德國法國意大利日本韓國苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片非洛地平緩釋片IMS 2007 Q4 MAT第四十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CCB分類、分代ER = 緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放Toyo-Oka,et al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208 CCB第五十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.硝苯地平控釋片60mg絡(luò)活喜10mg非洛

32、地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美國FDA T/ P下限氨氯地平有效降低血壓變異性:降壓更平穩(wěn)，T/P比值最高在一項(xiàng)隨機(jī)、強(qiáng)制滴定、平行對照研究中，共入選89名輕中度高血壓患者，隨機(jī)給予絡(luò)活喜、非洛地平緩釋片5mg 1次/日或硝苯地平控釋片30mg/日，治療四周后劑量加倍再治療四周。質(zhì)量為先第五十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氨氯地平有效控制晨峰血壓更平穩(wěn)持久降壓開放、交叉對照研究入選40名輕中度高血壓患者，給予氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天,治療12周

33、應(yīng)用24h血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72質(zhì)量為先第五十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道促進(jìn)內(nèi)源NO釋放降壓保護(hù)血管內(nèi)皮功能減少心血管事件降壓、保護(hù)內(nèi)

34、皮成就心血管獲益第五十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ADALAT CC Extended Release Tablets PLENDIL Extended Release Tabletsnew絡(luò)活喜適應(yīng)癥廣泛第五十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方2分析：（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（4）降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。 第五十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方3患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100 mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次； 第五十六張，

35、PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方3同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段LAD70%節(jié)段性狹窄，LCX遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。第五十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方3診斷：冠心病心絞痛（勞力+自發(fā)型），高血壓3級、極高危，血脂異常 第五十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方3阿司匹林100 mg 一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次, 尼群地平10mg一天2次，5天后停氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次； 第五十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方32周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)干