1、2010 年脾胃病科優(yōu)勢(shì)單病種總結(jié)、評(píng)估及優(yōu)化情況報(bào)告 【鼓脹，肝硬化腹水】定義：中醫(yī)病名： 鼓脹概念： 以腹脹如鼓，腹皮青筋顯露，膚色蒼黃為主要表現(xiàn)的疾病。西醫(yī)定義： 指由于肝臟疾病導(dǎo)致肝臟反復(fù)炎癥，纖維化及肝硬化形成后由于 多種病理因素，如門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等引起腹腔內(nèi)積液的臨床 癥狀。肝硬化腹水不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是許多肝臟疾病終末期（失代償期） 的共同臨床表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)診斷依據(jù)中醫(yī)診斷依據(jù)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照 【 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì) 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案 .世界華人消化雜志 2004;12（11）:2694-2696 】（二）中醫(yī)病證鑒別

2、中醫(yī)診斷依據(jù)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照 【 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì) 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案 .世界華人消化雜志 2004;12（11）:2694-2696 】（三）西醫(yī)診斷【中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì) . 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治 方案 .世界華人消化雜志 2004;12（11）:2694-2696 】主要指征內(nèi)鏡或食管吞鋇 X 線檢查可見食管胃底靜脈曲張。B 超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大 ;或肝表面欠光滑，凹凸不平 或呈鋸齒狀。或門靜脈直徑 1.4cm; 或脾臟增大，脾靜脈直徑 1.0cm. 。腹水，伴腹壁靜脈怒張。CT 顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉 /

3、右葉比例 0.05 ，脾大。次要指征體征 肝病面容 （ 臉色晦黯無(wú)華 ），可見多個(gè)蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢腫， 肝臟質(zhì)地偏硬，脾大，男性乳房發(fā)育?；?yàn)一般肝功能異常 （ 血清白蛋白含量下降， A/G 倒置，血清膽紅素升高， 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等 ） ，或血清透明質(zhì)酸 （HA）、型膠原 （-C） 、型前膠原肽 （PP）、層粘連蛋白 （LN） 增高。以上所列化驗(yàn)指標(biāo)及體征不必悉備。病因診斷依據(jù)肝炎后肝硬化需有 HBV-M（任何一項(xiàng) ）或 HCV-M任（ 何一項(xiàng) ） 陽(yáng)性，或有明 確重癥肝炎病史。酒精性肝硬化需有長(zhǎng)期大量嗜酒史 （80g/d ，10a 以上） 。血吸蟲性肝硬化需有慢性血吸蟲病史。其他病

4、因引起的肝硬化需有相應(yīng)的病史及診斷，如長(zhǎng)期右心衰竭或下腔 靜脈阻塞，長(zhǎng)期使用損肝藥物，自身免疫性疾病，代謝障礙性疾病等。分期和分級(jí)判斷依據(jù)分期 凡具有較明顯的肝功能損害 （ 血漿白蛋白降低，直接膽紅素升高， 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等 ） 及門脈高壓表現(xiàn) （ 脾腫大，脾功能亢進(jìn)，腹水等 ）者，為失代償期. Child(Child-pugh)評(píng)分7-10 分；BC級(jí). 分級(jí) 按 Child(Child-pugh) 評(píng)分分級(jí) .項(xiàng)目1分2分3分評(píng)分分級(jí)白蛋白 （g/L） 3528-35 28A 級(jí) : 總分 5-6 分 ;膽紅素 (mmol/L) 51B 級(jí) : 總分 7-9 分 ;凝血酶原時(shí)間 （ 活動(dòng)

5、度 %） 5030-50 30C級(jí): 總分 10 分腹水無(wú)輕度中 - 重度肝性腦病無(wú)1-2 級(jí)3-4 級(jí)（四）西醫(yī)鑒別診斷1、由于肝靜脈阻塞或回流不暢引致的腹水2、由于腫瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊腫3、由炎癥引起的腹水4、肥胖或腸脹氣引起的腹部脹大5、由其他全身性疾病引起的腹水三、中西醫(yī)結(jié)合治療（一）治療原則 肝硬化的治療應(yīng)該中西醫(yī)結(jié)合綜合性治療 . 首先應(yīng)針對(duì)病因進(jìn) 行治療，如酒精性肝硬化者必須戒酒 ; 代償期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒 治療. 肝硬化早期應(yīng)積極用中藥抗纖維化治療，晚期應(yīng)針對(duì)并發(fā)癥治療 . 失代償 期的患者應(yīng)臥床休息為主 . 飲食以易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物為宜 ;

6、 有 腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無(wú)鹽 ; 禁酒; 避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物 ; 禁用損害肝臟的藥物 . （四）辨證分型治療 辨證，根據(jù)病程和正邪關(guān)系，一般發(fā)病初期多屬肝脾失調(diào)，氣滯濕阻。應(yīng)根據(jù) 病機(jī)，分清氣滯、血瘀、濕熱和水濕的偏盛，分別采用理氣祛濕、行氣活血、 健脾利水等法，必要時(shí)亦可暫用峻劑逐水。病程日久，或素體虛弱，病機(jī)可出 現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛或肝腎陰虛，治宜健脾溫腎和滋養(yǎng)肝腎。本病的病理由于本虛標(biāo)實(shí)， 虛實(shí)交錯(cuò)，故治療需注意攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，泄實(shí)不忘虛。臌脹治療的辨證論治肝腎陰虛證癥狀 ：腹大脹滿，甚則青筋暴露，面色晦滯，口燥心煩，齒鼻衄血，尿 少。舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法 ：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。方藥

7、： 一貫煎合膈下逐瘀湯加減加減 : 內(nèi)熱口干，舌紅少津者加天花粉、玄參 ; 腹脹明顯者加萊菔子、大腹皮 陰虛火旺者加知母、黃柏 ; 低熱明顯者加青蒿、地骨皮 ; 鼻衄甚者加白茅根、旱 蓮草。肝氣郁結(jié)證癥狀：腹大按之不堅(jiān) ,肋下脹滿疼痛 ,尿少,納差,食后腹脹。舌苔白膩 ,脈弦。 治法：疏肝理氣，除濕散滿方藥：柴胡疏肝湯 柴胡、川芎、枳實(shí)、香附、陳皮、厚樸、白芍、半夏、甘草水濕內(nèi)阻證癥狀：腹大脹滿 ,按之如囊裹水 ,胸脘脹悶 ,得熱稍舒 ,精神困倦 ,怯寒懶動(dòng) ,尿 少 ,便溏，舌苔白膩 ,脈緩。治法 ：運(yùn)脾化濕，理氣行水。方藥 ：實(shí)脾飲加減肉桂、豬苓、澤瀉、人參、黃芪、郁金、青皮、砂仁 .脾腎

8、陽(yáng)虛證癥狀 ：腹大脹滿不舒。人暮尤甚，面色蒼黃 ,脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷 或下肢浮腫，尿短少。舌質(zhì)胖淡紫，脈沉細(xì)弦。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。治法 ：疏肝化臌飲 黨參、白術(shù)、赤芍、枸杞、首烏、木香、茯苓皮、陳皮、山萸肉、熟地、 炙鱉甲、丹參、茵陳各 12g,當(dāng)歸、炒柴胡、炙甘草各 6g,大棗 5 枚. 如面色灰暗， 畏寒神疲，脈細(xì)無(wú)力加巴戟天、仙靈脾 ; 如腹壁青筋顯露加赤芍、桃仁 .瘀血阻絡(luò)證 癥狀：腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹攻痛，面色暗黑，頭頸胸臂血痣，手 掌赤痕，唇色紫褐，便黑。舌質(zhì)紫紅或有瘀斑，脈細(xì)澀。治法： 化瘀行水，通絡(luò)散結(jié)。治法： 膈下逐瘀湯加減 .瘀積明顯者加炮山甲、 蟅蟲、水

9、蛭 ; 腹水明顯者加葶藶子、瞿麥、檳榔、 大腹皮; 若兼見氣虛者加白術(shù)、人參、黃芪 ; 兼見陰虛者加鱉甲 （研末沖服 ） 、石 斛、沙參等 ; 兼見濕熱者加茵陳、白茅根等 .臌脹治療的其他療法 中成藥及中藥針劑大黃蟅蟲丸、鱉甲軟肝片、扶正軟肝膠囊、丹參酮注射液等 .灸法、拔罐、手指點(diǎn)穴、穴位注射 - 貼敷治療 可依證選期門、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、氣海、脾腧、中脘、足三里、水分、 腎腧、三陰交等穴位，手法采用平補(bǔ)平瀉 .四、中醫(yī)治療方法臨床療效評(píng)價(jià) ：西醫(yī)診斷依據(jù)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照【中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專 業(yè) 委 員 會(huì) . 肝 硬 化 中 西 醫(yī) 結(jié) 合 診 治 方 案 . 世 界

10、華 人 消 化 雜 志 2004;12(11):2694-2696 】年份200820092010病人總數(shù)325768顯效84057控制13109無(wú)效1172相對(duì)好轉(zhuǎn)率66%71%84%五、分析與評(píng)估：肝硬化腹水是一種慢性全身性疾病，是各種慢性肝炎繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果。臨 床上主要表現(xiàn)是肝功能減退、門靜脈高壓，從而引起脾腫大、腹水、腹壁靜脈 曲張、食管和胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷等。屬于中醫(yī)臌脹病之范疇，是 臨床疑難病癥之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)獨(dú)特療法。我科自 2008 年至 2010 年，對(duì) 157 例肝硬化腹水患者采用中醫(yī)藥治療，取得了一定的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。證型與 療效通過(guò)臨床觀察及對(duì)證型療效統(tǒng)計(jì)結(jié)

11、果，發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)證療效較好，用藥 2 周后即可見效；水濕內(nèi)阻證次之，治療時(shí)間較長(zhǎng)才能獲效；肝腎陰虛證療效較 差，治療棘手，因?yàn)樽剃幰字鷿瘢ハ乱讉?，溫化易生熱，但雖取效慢，死 亡亦較慢。目前在中醫(yī)藥治療的同時(shí)，配合輸血、輸液，以滋補(bǔ)營(yíng)血陰液，恢 復(fù)正氣，增強(qiáng)療效。六、難點(diǎn)分析：肝硬化腹水患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)， 中藥優(yōu)勢(shì)不明顯， 如：自發(fā)性腹膜炎、 肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法 .既往關(guān)于中醫(yī)藥治療肝硬化腹水做了大量的臨床與科研工作，均證實(shí)中醫(yī) 藥對(duì)于肝硬化腹水具有肯定的療效，而對(duì)于合并乙肝、丙肝病毒復(fù)制患者的治 療，等則缺乏有說(shuō)服力的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范

12、化臨床研究總結(jié)資料 .七、解決方案 重視濕、熱、郁、瘀、毒的病理因素，特別是合并有慢性活動(dòng)性肝炎、肝 功能明顯異常者，過(guò)度活血化瘀，可能促進(jìn)炎癥活動(dòng)，導(dǎo)致病情加重.此時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)疏肝運(yùn)脾、 清熱化濕、 涼血解毒治則，“邪去則正安，毒去則肝寧”. 肝功能大 致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為主。八、證型優(yōu)化： 通過(guò)優(yōu)勢(shì)單病種管理，按照上述證型應(yīng)用于臨床，效果佳，但結(jié)合以上難點(diǎn)及臨床中的問題，同時(shí)因我科就診患者多為胃腸疾病，臨床可見到陰陽(yáng)兩虛 型患者，故增加這一證型。我們將證型優(yōu)化如下 ：肝氣郁結(jié)證【證見】 腹大按之不堅(jiān)，肋下脹滿疼痛，尿少，納差，食后腹脹。舌苔白膩， 脈弦?！局畏ā?疏肝理氣，除濕散滿

13、?！痉剿帯?: 柴胡疏肝湯加減 .加減: 兼脾虛證者加四君子湯 ;伴有苔黃，口干苦， 脈弦數(shù)，氣郁化熱者加丹皮、 梔子; 伴有頭暈、失眠，氣郁化熱傷陰者加制首烏、 枸杞、白芍 ; 肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹參 ; 精神困倦，大便溏， 舌質(zhì)白膩，質(zhì)淡體胖，脈緩，寒濕偏重者加干姜、砂仁 .水濕內(nèi)阻證【證見】 腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶 動(dòng)，尿少，便溏。舌苔白膩，脈緩?！局畏ā窟\(yùn)脾化濕，理氣行水?！痉剿帯浚簩?shí)脾飲加減 .加減:水濕過(guò)重者加肉桂、豬苓、澤瀉 ; 氣虛明顯者加人 參、黃芪 ; 脅滿脹痛加郁金、青皮、砂仁 .肝腎陰虛證【證見】 腹大脹滿，甚則青筋

14、暴露，面色晦滯，口燥心煩，齒鼻衄血，尿少。 舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。【治法】 滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀?！痉剿帯浚阂回灱搴想跸轮痧鰷訙p加減 : 內(nèi)熱口干，舌紅少津者加天花粉、 玄參;腹脹明顯者加萊菔子、大腹皮 ; 陰虛火旺者加知母、黃柏 ; 低熱明顯者加青 蒿、地骨皮 ; 鼻衄甚者加白茅根、旱蓮草 .脾腎陽(yáng)虛證【證見】 腹大脹滿不舒。人暮尤甚，面色蒼黃，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷或 下肢浮腫，尿短少。舌質(zhì)胖淡紫，脈沉細(xì)弦。【治法】 溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。 【方藥】：本科多年臨床實(shí)踐應(yīng)用協(xié)定處方“疏肝化臌飲”系采用補(bǔ)腎健脾、祛濕 利水之法 . 組成: 黨參、白術(shù)、赤芍、枸杞、首烏、木香、茯苓皮、陳皮、山萸

15、 肉、熟地、炙鱉甲、丹參、茵陳各 12g,當(dāng)歸、炒柴胡、炙甘草各 6g,大棗 5 枚. 如面色灰暗，畏寒神疲，脈細(xì)無(wú)力加巴戟天、仙靈脾 ; 如腹壁青筋顯露加赤芍、 桃仁。根據(jù)我科張和順主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方整理的協(xié)定處方“疏肝化臌飲” 療效總結(jié)，該證 型占證候分布的 16.25%，多見于肝硬化失代償后中期，以腹部脹滿，神疲怯寒， 納呆便稀為辨證要點(diǎn)，治以補(bǔ)腎健脾、祛濕利水為主，用藥溫補(bǔ)，忌苦寒 .瘀血阻絡(luò)證【證見】 腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹攻痛，面色暗黑，頭頸胸臂血痣，手掌赤 痕，唇色紫褐，便黑。舌質(zhì)紫紅或有瘀斑，脈細(xì)澀?！痉剿帯?化瘀行水，通絡(luò)散結(jié)。膈下逐瘀湯加減 . 加減: 瘀積明顯者加炮山甲、蟅

16、蟲、水蛭 ;腹水明顯者加葶 藶子、瞿麥、檳榔、大腹皮 ; 若兼見氣虛者加白術(shù)、人參、黃芪 ; 兼見陰虛者加 鱉甲（研末沖服 ） 、石斛、沙參等 ; 兼見濕熱者加茵陳、白茅根等 .【功能性消化不良】一、定義 ：中醫(yī)定義 ：病機(jī)主要為脾胃虛弱、氣機(jī)不利、胃失和降。屬中醫(yī)的 “脘痞 ”、 “胃痛”、 “嘈雜”等范疇西醫(yī)定義 ：消化不良是指一組常見的癥狀包括上腹疼痛或不適（包括上腹 飽脹、早飽、燒灼感、噯氣、惡心嘔吐以及難以描述的上腹部不適感等） 。根據(jù) 消化不良癥狀的病因，將消化不良分為器質(zhì)性消化不良和功能性消化不良 （ Functional dyspepsia, FD）。未經(jīng)調(diào)查的消化不良是指有消

17、化不良癥狀的主訴， 但未經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡等檢查的患者。已調(diào)查的消化不良指已經(jīng)接受過(guò)內(nèi)鏡檢查。如排 除了消化性潰瘍、反流性食管炎、上消化道腫瘤等器質(zhì)性疾病，稱為非潰瘍性 消化不良，也就是被認(rèn)為沒有器質(zhì)性疾病可以解釋其消化不良癥狀的 “功能性消 化不良。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）中醫(yī)診斷依據(jù)診斷依據(jù)的出處 :中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì) （張萬(wàn)岱 , 危北海 , 陳治水. 功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診治方案 . 世界華人消化雜志 2004;12（11）:2683-2686）診斷要點(diǎn)： 過(guò)去 1a 內(nèi)至少 4 wk、科研至少 12 wk（不需連續(xù) ）具有上腹 痛或不適 （上腹脹、早飽、脹氣、惡心、噯氣

18、 ）等癥狀 . 排除消化性潰瘍 、胃 腫瘤和肝膽胰疾病、全身性疾病等可解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病者 . 排除以 腹痛、大便次數(shù)和性狀異常為主癥的腸易激綜合征者 .（二）中醫(yī)辨證分型脾胃虛弱證癥狀:病程較長(zhǎng),胃脘痞滿,脹悶不舒 ,按之柔軟,食后或勞累則加重 ,納少乏力, 呃逆噯氣,口淡不渴,面色萎黃,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈細(xì)弱或虛緩 .治法:補(bǔ)中益氣 ,和胃健脾 .方藥:補(bǔ)中益氣湯加味黨參 12g,黃芪 15g,白術(shù) 10g,甘草 10g,陳皮 8g,柴胡 6g,升麻 6g,當(dāng)歸 10g食滯傷胃證癥狀:多有傷食病史 ,胃脘痞滿,食后尤甚,噫氣頻出,厭食畏食 ,口出濁氣,矢氣較多,大便不爽 ,其味臭腐

19、,舌質(zhì)淡 ,苔白膩或腐膩 ,脈弦滑.治法:健脾和胃 ,消食導(dǎo)滯 .方藥:保和丸加味山楂 15g,神曲 6g,萊菔子 15g,半夏 8g,陳皮 8g,茯苓 10g,連翹 12g肝氣郁結(jié)證癥狀:脘脅脹痛 ,痛無(wú)定處 ,脘悶噯氣 ,腹脹納呆 ,或嘔吐,伴梢神抑郁 ,情緒不寧 , 善太息 ,苔薄膩,脈弦.治法 :疏肝解郁、理氣消滯 .方藥 （包括院內(nèi)制劑 ）:協(xié)定方八味柴芍湯柴胡 9g,白芍 12g,枳實(shí) 9g,陳皮 9g,半夏 9g,石菖蒲 15g,遠(yuǎn)志 15g,白術(shù) 12g肝氣犯胃證癥狀:病程較長(zhǎng) ,胃脘痞滿 ,悶脹不舒 ,脹及兩脅 ,噯氣泛酸 ,口干口苦 ,或心煩急 躁 ,兩脅氣竄走痛 ,舌質(zhì)黯

20、紅 ,苔薄白或白厚 ,脈弦或細(xì)弦 .治法 :理氣解郁 ,和胃降逆 . 方藥:柴胡疏肝散加減 柴胡 10g,枳殼 10g,川芎 6g,香附 8g,芍藥 10g,甘草 6g,陳皮 8g濕熱滯胃證癥狀:多見于長(zhǎng)期嗜酒吸煙者 ,胃脘痞滿 ,脹悶不舒 ,納差食少 ,頭身沉重 ,肢軟乏 力 ,噯氣不爽 ,口苦吐酸 ,大便不爽而滯 ,小便黃赤 ,舌質(zhì)紅 ,苔黃厚或黃膩 ,脈濡數(shù)或 細(xì)數(shù).治法:清熱化濕 ,理氣和胃 .方藥:三仁湯加味薏苡仁 15g,杏仁 10g,蔻仁 6g,半夏 8g,厚樸 8g,通草 5g,滑石 15g, 淡竹葉 6g寒熱錯(cuò)雜證癥狀:胃脘嘈雜不適 ,痞滿,脹悶不舒 ,惡心嘔吐 ,心煩口干口

21、苦 ,或腹?jié)M腸鳴 ,大 便不爽 ,小便時(shí)黃 ,舌質(zhì)淡紅或紅赤 ,苔白滑膩或黃厚 ,脈弦數(shù) .治法:清熱散寒 ,調(diào)中和胃 . 方藥:半夏瀉心湯加味 黃連 8g,黃芩 10g,干姜 6g,半夏 8g,黨參 10g,甘草 6g,大棗 8g痰氣交阻證癥狀:咽中如有物阻 ,咯之不出 ,咽之不下 ,但并不妨礙飲食 ,伴胸悶脅痛 ,舌苔 白膩,脈弦滑.治法 :理氣化痰開郁 .方藥:半夏厚樸湯加味半夏 10g,厚樸 10g,茯苓 12g,紫蘇 8g,生姜 6g,香附 8g,枳殼 8g,佛手 8g,旋覆花 8g, 赭石 15g痰火阻胃證癥狀:病程較長(zhǎng) ,時(shí)發(fā)脘腹嘈雜 ,胸中懊儂 ,狀若空虛狀 ,或隱痛纏綿 ,納

22、少呃逆 , 口苦口膩 ,吐出黏稠痰涎 ,心煩易怒 ,大便滯而不爽 ,舌質(zhì)淡胖 ,苔白滑膩或黃膩 ,脈 弦滑.治法:清熱化痰 ,和胃降逆 .方藥 :溫膽湯加味黃連 10g,陳皮 10g,半夏 10g,茯苓 12g,甘草 6g,竹茹 6g,枳實(shí) 8g,生姜 6g胃陰虧虛證癥狀:胃脘嘈雜 ,或痞滿,脹悶不舒 ,或隱痛灼痛 ,食欲不振 ,似饑不饑 ,口干舌燥 , 手足心熱 ,納呆干嘔 ,形體消瘦 ,大便量少而燥 ,舌質(zhì)瘦紅 ,苔薄黃或舌光無(wú)苔 ,脈虛 細(xì)而數(shù).治法:養(yǎng)陰潤(rùn)胃 ,生津調(diào)中 .方藥 :沙參麥冬湯加味沙參 15g,麥冬 12g, 玉竹 10g,天花粉 10g,生扁豆 6g,生甘草 6g（三）

23、西醫(yī)診斷及鑒別診斷：上腹痛或不適、腹脹、早飽、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等消化不 良癥狀至少持續(xù) 4 周 ;內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤及食管 炎 ,也無(wú)上述疾病病史 ;實(shí)驗(yàn)室、 B 超、X 線檢查排除肝、膽、胰疾病 ;無(wú)糖尿 病、結(jié)締組織病、腎臟病及精神病 ;無(wú)腹部手術(shù)史 .作為臨床診斷滿足上述條件 即可 ,而進(jìn)行科研時(shí)需排除腸易激綜合征 .作為非器質(zhì)性消化不良病人 ,在確定診 斷前 ,必須除外器質(zhì)性病變 .出現(xiàn)下列 “報(bào)警癥狀和體征 ”時(shí),應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行全面系統(tǒng) 的檢查 .“報(bào)警癥狀和體征 ”有:45 歲以上患者 ,近期出現(xiàn)癥狀 ,或原癥狀規(guī)律發(fā)生 變化;消瘦 ,體重下降 3k

24、g;貧血、嘔血、黑糞 ;發(fā)熱 ;黃疽 ;吞咽困難 ;腹 塊.鑒別診斷 由于本病的診斷是由主訴加排除診斷結(jié)合方式 ,所以借助 X 線、 B 超、胃鏡與現(xiàn)代手段即可將本病與慢性胃炎、 十二指腸炎、 消化性潰瘍、胃癌、 慢性膽道疾病及胃黏膜脫垂、食道炎等相鑒別三、中西醫(yī)結(jié)合治療（一）西醫(yī)治療要點(diǎn)精神治療 FD 患者多有焦慮、抑郁易怒 , 部分有失眠、緊張、頭暈等 .實(shí)驗(yàn) 證明情緒激動(dòng)時(shí)胃黏膜蒼白 ,緊張時(shí)胃分泌下降、運(yùn)動(dòng)減弱 ,這些可能是一種精神 沖突軀體化 （somatization）的結(jié)果 ,與中醫(yī)理論 “憂思傷脾 ”、“脾不運(yùn)化 ”不謀而合 . 部分病例可能就是抑郁癥的消化系統(tǒng)表現(xiàn) .治療上通

25、過(guò)精神分析 ,幫助患者分析 可能的發(fā)病因素 ,予以開 導(dǎo)、啟發(fā)、精神支持 ,給予明確的保證、慷慨的承諾 ,使 患者消除不必要的恐懼及顧慮 ,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 .對(duì)神經(jīng)功能失調(diào)者可以酌 情配合藥物治療 ,其次恢復(fù)其平衡 ,如給予各種神經(jīng)調(diào)節(jié)劑 .對(duì)明顯精神抑郁者 ,可 配 合 抗 抑 郁 藥 , 如 多 慮 平 （doxepin）12.5-25mg, 每 日 1-2 次 , 或 阿 米 替 林 （amitriplyline）12.5 25mg,每日 12 次口服 ,用藥中應(yīng)注意其抗膽堿能副作用 . 對(duì)焦慮、失眠者可用抗焦慮藥 ,如地西泮 （安定 ）2.5-5mg,每晚一次或阿普唑倫 0.2-0

26、.4mg,每晚 1 次.其它如酚噻嗪類、抗組胺藥亦可酌情選用 .止嘔靈（舒必利）兼 有止吐及抗抑郁作用 ,且以前一種作用為強(qiáng) ,可予 25-50mg,每日 2-3 次.飲食治療 部分 FD 患者訴說(shuō)對(duì)某些食物不能耐受 ,甚至食物過(guò)敏 .粗糙、細(xì) 膩刺激性食物常誘發(fā)本病 .因此 ,飲食治療的原則包括少量多餐 ,食物宜刺激性小 , 少油膩、易消化 .食物體積宜小 .重癥者以清淡流質(zhì)為宜 ,忌煙酒、咖啡、巧克力、 辛辣及油炸食品 .制酸藥物 據(jù)統(tǒng)計(jì)約 57%的 FD 患者應(yīng)用過(guò)制酸劑 ,因其價(jià)格低廉易得及控 制癥狀有效而列為 首選 .常用者有氫氧化鋁頻服 10ml,每日 34 次;三硅酸鎂 0.9-

27、1.5g,每日 34 次;樂得胃 23片,每日 3-4 次,口服.復(fù)方制劑中以不含抗膽堿 能藥者為宜 .療程不必象治療消化性潰瘍那樣長(zhǎng) ,以緩解癥狀為目的 ,一般 2-4周即 足 .根據(jù)隨機(jī)雙盲對(duì)照觀察 ,多數(shù)制酸劑與安慰組制劑之間療效差異并無(wú)顯著性,因此不能否定制酸劑的安慰劑作用 .H2 受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑 本類藥物對(duì)潰瘍樣和反流樣消化不良有 效,可以明顯地緩解饑餓痛、反酸及燒心等癥狀 ,臨床上最常用的 H2 受體拮抗劑 , 如西咪替丁 800mg,每晚 1 次 ,或 400mg,每天 2 次;雷尼替丁 150mg,每天 2 次,或 300mg,每晚 1 次；法莫替丁 40mg，每晚

28、1次,或 20mg,每天 2次.但療程宜短 ,2-4 周即足.約于半數(shù)的報(bào)告中 ,此類藥物的效果與安慰劑組無(wú)顯著差異 .實(shí)際上 ,多數(shù) FD 患者并無(wú)高胃酸 ,亦不屬于潰瘍前期 ,因此勿需常規(guī)使用這類藥物 . 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及蘭索拉唑等，抑酸作用強(qiáng)、持 續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ,對(duì)于 H2 受體拮抗劑治療無(wú)效的病人可考慮給予 .胃黏膜保護(hù)劑 硫糖鋁能與胃蛋白酶絡(luò)合形成復(fù)合物 ,與黏蛋白絡(luò)合形成 保護(hù)層,因而具有保護(hù)胃黏膜作用 ,常用 1g,每日 3次,餐前服用 ,常能緩解疼痛和飽 脹等癥狀 .三鉀二櫞絡(luò)合鉍 ,具有絡(luò)合蛋白質(zhì)、形成鉍肽復(fù)合物、保護(hù)胃黏膜的效果 ,且對(duì)幽 門螺桿菌具有

29、殺滅作用 ,用于 HP 陽(yáng)性胃炎有促進(jìn)細(xì)菌陰轉(zhuǎn) ,使胃炎靜止及組織學(xué) 改善之效 ,故主張于 HP 陽(yáng)性病例 ,劑量 120mg,每日 4 次 ,和以沖水 30ml,餐前 30 分鐘服用 .臨床常用的藥物還有替普瑞酮、思密達(dá)等 ,但目前的資料顯示胃黏膜保護(hù)劑并不 優(yōu)于安慰劑 .選擇性膽堿能拮抗劑 呱吡氮平 (pirenzepine)具有選擇性抗毒蕈堿作用 , 僅拮抗膽堿能神經(jīng)的促分泌作用 ,而不影響胃的收縮 ,因而無(wú)胃排空延緩之弊 .該 藥常用為 50mg,每日 3 次,口服 .本藥副作用明顯低于其它常用抗膽堿能藥 物.DelMonte 報(bào)告 100例 FD 的治療效果 ,發(fā)現(xiàn)本藥明顯優(yōu)于安慰劑

30、組 .抗幽門螺桿菌 (HP) 治療 基于幽門螺桿菌在 FD 發(fā)病中可能起作用 ,有作 者著眼于抗 HP 治療.體外實(shí)驗(yàn)顯示 HP對(duì)青霉素類、 大環(huán)內(nèi)酯類、 氨基糖苷類及 硝基咪唑類抗生素敏感 ;但體內(nèi)效果多不理想 ,且易致耐藥及復(fù)發(fā) .一般主張藥物 宜選擇活性強(qiáng)、脂溶性好、pH 范圍廣、能穿透黏膜層、胃黏膜中有較高濃度者 .HP 對(duì)少數(shù)抗生素具有天生抵抗力 ,如萬(wàn)古霉素、奈啶酮酸、磺胺類藥物和磺胺增效 劑.對(duì)于某些抗生素易于產(chǎn)生耐藥性 ,特別是這些藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí) ,包括甲硝唑、 替10硝唑、大環(huán)內(nèi)酯類藥物 （克拉霉素、克林霉素、紅霉素 ）和喹諾酮類藥物 （環(huán)丙沙 星、諾氟沙星、氧氟沙星 ）.用

31、對(duì) HP 易于耐藥的抗生素治療失敗后 ,一般不宜再用 該藥或同類藥物 ,否則再次應(yīng)用前應(yīng)作藥敏試驗(yàn) .HP 對(duì)鉍劑、四環(huán)素和阿莫西林 不易產(chǎn)生耐藥性 ,可重復(fù)應(yīng)用 .質(zhì)子泵抑制劑在體外、體內(nèi)均有抑制 HP 的作用,但 不能治愈 HP感染.質(zhì)子泵抑制劑與抗生素聯(lián)合應(yīng)用 ,能提高抗 HP的療效.由于 HP 的清除 （clearance）容易而根除 （eradication）難 ,現(xiàn)多主張二聯(lián)、三聯(lián)或四聯(lián)用藥 ,但 因抗菌藥物毒副作用較大、早期耐藥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)高等問題,而為多數(shù)學(xué)者所不取.目前認(rèn)為在 HP 與本病官司未完全闡明之前 ,抗菌治療不宜列為本病治療常規(guī) . 有報(bào)導(dǎo)中草藥治療 HP 感染取得

32、較好療效 ,宜積極開展這方面研究 .胃動(dòng)力藥 基于胃運(yùn)動(dòng)障礙與 NUD發(fā)病有關(guān) ,因此許多臨床學(xué)家在治療中 著眼于提高平滑肌張力 ,加強(qiáng)胃的排空 .本類藥物可以有效地解除腹痛、腹脹、早 飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸等消化不良癥狀 .常用的藥物如甲氧氯普胺 10mg,每天3次,餐前15-30分鐘服用,因不良反應(yīng)多 ,臨 床應(yīng)用逐漸減少 .多潘立酮 1020mg,每天 3 次,餐前 15-30 分鐘服用 ,療程 2 4 周,但對(duì)下消化道無(wú)作用 .西沙比利 5-10mg,每天 3次,餐前 1530分鐘服用；莫沙 必利 5-10mg,每天 3次,餐前1530分鐘服用,不良反應(yīng)較少 .其它 近來(lái)有報(bào) 導(dǎo)

33、調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺閾 可以使 FD 病人癥狀 緩 解,fedotozine,30mg,每天 3 次 ,療程 4-6 周,效果明顯 .恩丹西酮也有同樣的作用 ,這 類藥的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)尚需積累 .此外,FD 治療中十分強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及綜合治療原則 .前者指辨證施治 ,有針對(duì)性地消 除不同的病因 ;后者包括精神、飲食及攝生的指導(dǎo) .（二）辨證分型治療脾胃虛弱證【證候】病程較長(zhǎng),胃脘痞滿 ,脹悶不舒,按之柔軟,食后或勞累則加重 ,納少乏力, 呃逆噯氣,口淡不渴,面色萎黃,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈細(xì)弱或虛緩 .【治法】補(bǔ)中益氣 ,和胃健脾 .【方藥】補(bǔ)中益氣湯加味黨參 12g,黃芪 15g,白術(shù) 10g,甘草 10g,

34、陳皮 8g,柴胡 6g, 升麻 6g,當(dāng)歸 10g食滯傷胃證【證候】多有傷食病史 ,胃脘痞滿 ,食后尤甚 ,噫氣頻出 ,厭食畏食 ,口出濁氣 ,矢 氣較多,大便不爽,其味臭腐,舌質(zhì)淡,苔白膩或腐膩 ,脈弦滑.【治法】健脾和胃 ,消食導(dǎo)滯 .【方藥】保和丸加味山楂 15g,神曲 6g,萊菔子 15g,半夏 8g,陳皮 8g,茯苓 10g,連翹 12g肝氣郁結(jié)證【證候】脘脅脹痛 ,痛無(wú)定處,脘悶噯氣,腹脹納呆,或嘔吐,伴梢神抑郁 ,情緒不 寧,善太息 ,苔薄膩,脈弦.11【治法】疏肝解郁、理氣消滯 .【方藥】 （包括院內(nèi)制劑 ）:協(xié)定方八味柴芍湯 柴胡 9g,白芍 12g,枳實(shí) 9g, 陳皮 9g

35、, 半夏 9g, 石菖蒲 15g,遠(yuǎn)志 15g, 白術(shù) 12g肝氣犯胃證【證候】病程較長(zhǎng) ,胃脘痞滿 ,悶脹不舒 ,脹及兩脅 ,噯氣泛酸 ,口干口苦 ,或心煩 急躁,兩脅氣竄走痛 ,舌質(zhì)黯紅 ,苔薄白或白厚 ,脈弦或細(xì)弦 .【治法】理氣解郁 ,和胃降逆 .【方藥】柴胡疏肝散加減 柴胡 10g,枳殼 10g,川芎 6g,香附 8g,芍藥 10g,甘草 6g,陳皮 8g濕熱滯胃證【證候】多見于長(zhǎng)期嗜酒吸煙者 ,胃脘痞滿 ,脹悶不舒 ,納差食少 ,頭身沉重 ,肢 軟乏力 ,噯氣不爽 ,口苦吐酸 ,大便不爽而滯 ,小便黃赤 ,舌質(zhì)紅 ,苔黃厚或黃膩 ,脈濡 數(shù)或細(xì)數(shù) .【治法】清熱化濕 ,理氣和胃 .

36、【方藥】三仁湯加味 薏苡仁 15g,杏仁 10g,蔻仁 6g,半夏 8g,厚樸 8g,通草 5g,滑石 15g,淡竹葉 6g）.寒熱錯(cuò)雜證【證候】胃脘嘈雜不適 ,痞滿,脹悶不舒 ,惡心嘔吐 ,心煩口干口苦 ,或腹?jié)M腸鳴 , 大便不爽 ,小便時(shí)黃 ,舌質(zhì)淡紅或紅赤 ,苔白滑膩或黃厚 ,脈弦數(shù) .【治法】清熱散寒 ,調(diào)中和胃 .【方藥】半夏瀉心湯加味 黃連 8g,黃芩 10g,干姜 6g,半夏 8g,黨參 10g,甘草 6g,大棗 8g痰氣交阻證【證候】咽中如有物阻 ,咯之不出 ,咽之不下 ,但并不妨礙飲食 ,伴胸悶脅痛 ,舌 苔白膩 ,脈弦滑.【治法】理氣化痰開郁 .【方藥】半夏厚樸湯加味半夏

37、10g,厚樸 10g,茯苓 12g,紫蘇 8g,生姜 6g,香附 8g,枳殼 8g,佛手 8g,旋覆花 8g, 赭石 15g痰火阻胃證【證候】病程較長(zhǎng) ,時(shí)發(fā)脘腹嘈雜 ,胸中懊儂 ,狀若空虛狀 ,或隱痛纏綿 ,納少呃 逆,口苦口膩 ,吐出黏稠痰涎 ,心煩易怒 ,大便滯而不爽 ,舌質(zhì)淡胖 ,苔白滑膩或黃膩 , 脈弦滑.【治法】清熱化痰 ,和胃降逆 .【方藥】溫膽湯加味 黃連 10g,陳皮 10g,半夏 10g,茯苓 12g,甘草 6g,竹茹 6g,枳實(shí) 8g,生姜 6g胃陰虧虛證【證候】胃脘嘈雜 ,或痞滿 ,脹悶不舒 ,或隱痛灼痛 ,食欲不振 ,似饑不饑 ,口干12 舌燥,手足心熱 ,納呆干嘔

38、,形體消瘦 ,大便量少而燥 ,舌質(zhì)瘦紅 ,苔薄黃或舌光無(wú)苔 脈虛細(xì)而數(shù) .【治法】養(yǎng)陰潤(rùn)胃 ,生津調(diào)中 . 【方藥】沙參麥冬湯加味 沙參 15g,麥冬 12g, 玉竹 10g,天花粉 10g,生扁豆 6g,生甘草 6g四、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）療效判定療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈 癥狀、體征消失或改善在 3 級(jí)以上 , 異常指標(biāo)基本恢復(fù)正常、保 持 2mo以上不再?gòu)?fù)發(fā) ;顯效 癥狀、體征減少或改善在 2級(jí)以上, 異常指標(biāo)明顯改善 ; 好轉(zhuǎn) 癥狀、體征減輕或改善在 1級(jí)以上, 異常指標(biāo)好轉(zhuǎn) .無(wú)效 癥狀、體征及異常指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn) .癥狀療效 按臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效 4 個(gè)層次來(lái)表達(dá) ,按計(jì)分法算 出相應(yīng)

39、的率和總有效率 .癥狀分級(jí) （ 見表 1）.表 1 癥狀分級(jí)癥狀無(wú)（0 分）輕 （3 分）中（5 分 ）重（7）精神疲乏無(wú)每天精神不振 , 不喜多言 , 但能 堅(jiān)持工作精神疲憊 ,困倦少 言, 工作能力下降精神極度疲乏 , 欲倦臥 不言 , 工作能力明顯下 降, 幾不能工作四肢無(wú)力無(wú)偶有四肢倦怠 , 可堅(jiān)持一般體力 勞動(dòng)四肢疲軟 ,不思體 力活動(dòng) , 勉強(qiáng)維持 一般活動(dòng)四肢極無(wú)力 , 不耐日常 一般活動(dòng)胃納減少無(wú)每天進(jìn)食乏味 , 但基本保持原食 量無(wú)食欲 , 食量較以前減少 1/3 食量厭惡進(jìn)食 , 較以前減少1/2 以上13脘脅疼痛 （ 或?yàn)殡[ 痛、脹痛）無(wú)每天偶有脘脅疼 痛 ,1h 內(nèi)可自

40、行 緩解每天經(jīng)常脘脅疼 痛, 程度可忍受持 續(xù) 1-3h 才能緩解每天明顯脘脅疼痛 , 每 天持續(xù)3h,程度多不能 耐受 , 需服藥后才能緩 解食后腹脹無(wú)每天食后腹脹 , 輕微 ,1h 內(nèi)可緩 解,不影響工作 生活經(jīng)常食后腹脹 , 持 續(xù) 1-3h, 部分影響 工作生活明顯食后腹 脹, 持續(xù)3h,不緩解 ,明 顯影響工作和生活噯氣無(wú)偶有噯氣 , 每天4次經(jīng)常噯氣 , 每天4-10 次頻繁噯氣 , 每日10次泛酸無(wú)偶有泛酸 , 每天4次經(jīng)常泛酸 , 每天4-10 次頻繁泛酸 , 每天10次早飽無(wú)偶有早飽 , 不影 響食欲和食量經(jīng)常早飽 , 稍影響食欲和食量持續(xù)早飽 , 明顯影響食 量惡心嘔吐無(wú)偶

41、有惡心 , 無(wú)物 吐出, 每天2次經(jīng)常惡心 , 每天3-4 次, 時(shí)出涎沫或食物殘?jiān)黠@惡心 , 每次多伴有 嘔吐, 吐出食物殘?jiān)?,每 天4 次咽部梗阻感無(wú)偶有咽部梗阻 感,不影響進(jìn)食, 癥狀可自行緩解經(jīng)常有咽部梗阻 感, 輕微影響進(jìn)食 , 服藥可緩解 .持續(xù)咽部梗阻感 , 明顯 影響進(jìn)食 , 服藥難以緩 解.14煩躁易急無(wú)偶有煩躁易急 , 情緒不寧 , 可以 自控經(jīng)常煩躁易急 , 有時(shí)難以自控持續(xù)煩躁易急 , 難以自控失眠多夢(mèng)無(wú)偶有失眠多夢(mèng) , 有時(shí)不易入睡 , 或易醒 , 一般睡 眠 6-7 h經(jīng)常失眠多夢(mèng) , 經(jīng) 常不易入睡 , 或早 醒,或多夢(mèng), 睡眠4-6 h頻繁失眠多夢(mèng) , 不易

42、入 睡, 早醒或多夢(mèng) , 睡眠 4 h 左右療效指數(shù) 按每級(jí) 3分計(jì),即I 級(jí)3分、II 級(jí) 6分、III 級(jí) 9分、IV12級(jí)分,計(jì)算 療效指數(shù) : 療效指數(shù) =（ 療前證候總分 - 療后剩分?jǐn)?shù) ）/ 療前證候總分 100% 療效指數(shù)86%為臨床治愈 .五、中醫(yī)治療方法臨床療效評(píng)價(jià)：年份200820092010病人總數(shù)433838臨床治愈1288控制192025無(wú)效1277相對(duì)好轉(zhuǎn)率72%80.00%82.50%六、難點(diǎn)分析中醫(yī)藥治療功能性消化不良具有獨(dú)特療效，辨證施治體現(xiàn)了個(gè)性化處理， 為中醫(yī)特色，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。大量的臨床研究及實(shí)驗(yàn)室研究表明，與單 純西藥對(duì)比，中醫(yī)藥及中醫(yī)系結(jié)合在改

43、善患者癥狀，提高生活質(zhì)量方面有明顯 優(yōu)勢(shì)，但仍存在以下問題 : 分型標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷不準(zhǔn)確，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；中 藥及其復(fù)方制劑在舒緩患者焦慮情緒方面的具體作用不明確，不足以進(jìn)行客觀 的療效分析 .七、解決方案加強(qiáng)功能性消化不良的相關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究，尤其是中醫(yī)病機(jī)的分析， 根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)結(jié)合臨床實(shí)際，使中醫(yī)診斷及辨證分型更精確；加強(qiáng)中藥配伍的研究，尤其是本院制劑的分析，使之更切合臨床，并對(duì) 劑型進(jìn)行改革，使患者服用更方便；加強(qiáng)藥理學(xué)研究，重點(diǎn)是相關(guān)藥物的作用機(jī)理分析，初步探討其治療作 用。八、證型優(yōu)化15優(yōu)化后證型如下：1. 脾胃虛弱證治法:補(bǔ)中益氣 ,和胃健脾 .方藥:補(bǔ)中益氣湯加味黨參 12g,

44、黃芪 15g,白術(shù) 10g,甘草 10g,陳皮 8g,柴胡 6g,升麻 6g,當(dāng)歸 10g）.備選方 : 六君子湯 （ 黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、半夏 ）.食滯傷胃證治法:健脾和胃 ,消食導(dǎo)滯 .方藥:保和丸加味山楂 15g,神曲 6g,萊菔子 15g,半夏 8g,陳皮 8g,茯苓 10g,連翹 12g 備選方:枳實(shí)厚樸湯 （枳實(shí)、厚樸、山楂、大黃 ）.肝氣郁結(jié)證治法 :疏肝解郁、理氣消滯 .方藥 （包括院內(nèi)制劑 ）:協(xié)定方八味柴芍湯柴胡 9g,白芍 12g,枳實(shí) 9g,陳皮 9g,半夏 9g,石菖蒲 15g,遠(yuǎn)志 15g,白術(shù) 12g 處方來(lái)源 : 本科室張和順主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方 ,2008

45、 年麥積區(qū)科技基金支撐項(xiàng) 目,2009 年通過(guò)麥積區(qū)天水市科技局課題鑒定 .隨癥加減 :脅痛明顯者加延胡索、川楝子 ; 腹脹明顯者加川樸、大腹皮、廣木香 ; 咽部有異物感者加厚樸、桔梗 ;燒心泛酸者加烏賊骨 , 煅瓦楞子 . 泛吐清水者加吳 茱萸,高良姜; 泛吐苦水者加炒吳茱萸、酒炒黃連 ;腹瀉者加炒扁豆、淮山藥、炒 薏苡仁; 噯氣、呃逆者加旋復(fù)花、代赭石 ; 燒心泛酸者加浙貝母、煅烏賊骨 ; 心煩 易怒者加炒山梔、合歡花 .肝氣犯胃證 治法:理氣解郁 ,和胃降逆 . 方藥:柴胡疏肝散加減柴胡 10g,枳殼 10g,川芎 6g,香附 8g,芍藥 10g,甘草 6g,陳皮 8g備選方 :沉香降氣

46、散 （沉香、香附、砂仁、延胡索、川楝子、甘草 ）.濕熱滯胃證治法:清熱化濕 ,理氣和胃 .方藥 :三仁湯加味薏苡仁 15g,杏仁 10g,蔻仁 6g,半夏 8g,厚樸 8g,通草 5g,滑石 15g,淡竹葉 6g寒熱錯(cuò)雜證治法:清熱散寒 ,調(diào)中和胃 .方藥:半夏瀉心湯加味黃連 8g,黃芩 10g,干姜 6g,半夏 8g,黨參 10g,甘草 6g,大棗 8g 備選方:甘草瀉心湯 （黃連、黃芩、干姜、半夏、黨參、甘草、大棗 ）.16胃瘍，消化性潰瘍】定義（一）中醫(yī)定義 ：凡是由于脾胃受損，氣血不調(diào)所引起胃脘部疼痛的病癥，稱 之為胃痛。即指兩側(cè)肋骨下緣連線以上至鳩尾的梯形部位（二）西醫(yī)定義： 一般將

47、胃潰瘍和十二指腸潰瘍總稱為消化性潰瘍，有時(shí)簡(jiǎn)稱 為潰瘍。原本消化食物的胃酸（鹽酸）和胃蛋白酶（酶的一種）卻消化了自身 的胃壁和十二指腸壁，從而損傷黏膜組織，這是引發(fā)消化性潰瘍的主要原因。診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)診斷 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見（ 2009 年）。 （二）中醫(yī)病證鑒別1痞滿胃疼與痞滿的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，痞滿時(shí)有隱痛， 應(yīng)加以鑒別。胃痛以疼痛為主，痞滿以痞塞滿悶為主 ;胃痛者胃脘部可有壓痛， 痞滿者則無(wú)壓痛。2心痛胃處腹中之上部，心居胸中之下部，正如醫(yī)學(xué)正傳 胃脘痛謂： “胃之上口，名曰賁門，賁門與心相連。 ”證治準(zhǔn)繩 心痛胃脘痛所說(shuō)： “然胃

48、脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多。 ”心與胃的位置很近，胃痛可影 響及心，表現(xiàn)為連胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出現(xiàn)胃痛的表現(xiàn)，故應(yīng)高度警 惕，防止胃痛與心痛，尤其是防止胃痛與真心痛之間發(fā)生混淆。胃痛多發(fā)生于 青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對(duì)較低，疼痛性質(zhì)多為 脹痛 、隱痛， 痛勢(shì)一般不劇，其痛與飲食關(guān)系密切，常伴有吞酸，噯氣，惡心嘔吐等胃腸病 癥狀，纖維 胃鏡 及病理組織學(xué)等胃的檢查異常；心痛多發(fā)生于 老年，其痛在胸膺 部或左前胸，其位置相對(duì)較高，疼痛性質(zhì)多為刺痛、絞痛，有時(shí)劇痛，且痛引 肩背及手少陰循行部位，痛勢(shì)較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關(guān)系密切，常 伴有心悸，短氣，汗出，

49、脈結(jié)代等 心臟病 癥狀，心電圖等心臟檢查異常。;而3脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時(shí)發(fā)生在心窩 部附近，胃痛與脅痛有時(shí)也易混淆，應(yīng)予鑒別。但胃痛部位在中上腹胃脘部， 兼有惡心噯氣，吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變17 脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心， 口苦等肝膽病癥狀， B 超等 實(shí)驗(yàn)室檢查 多 可查見 肝膽疾病 。（三）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（ 2008 年，黃山）。慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者 -初步診斷伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者 -基本診斷胃鏡發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶 （兼查 Hp，方法如尿素酶實(shí)驗(yàn)或 C14-UB

50、T） ，或 上消化道氣鋇雙重造影檢查見胃或十二指腸有龕影或球部變形者 -確定診斷 . 良性潰瘍內(nèi)鏡下分三期六段 : 活動(dòng)期 （A 期、 A1A2） 、愈合期 （H 期、H1H2）和瘢 痕期（S期，S1S2）. A1期:潰瘍呈圓形或橢圓形， 中心覆蓋厚白苔， 可伴有滲血或 血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯 ; A2 期:潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無(wú)出血，周圍 充血水腫減輕 . 一些十二指腸潰瘍表現(xiàn)為多個(gè)散在、 淺表潰瘍， 呈斑點(diǎn)狀或小片 狀，內(nèi)鏡下酷似白霜覆蓋在充血、水腫黏膜上， 稱為 “霜斑樣潰瘍 ”，可能是潰瘍 處于 A 期進(jìn)展過(guò)程或愈合中的一種表現(xiàn) . H1 期 :潰瘍處于愈合中，其周圍充血、 水

51、腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細(xì)血管 ; H2 期:潰瘍繼續(xù)變淺、變小， 周圍黏膜皺襞向潰瘍集中 . S1 期:潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱紅色瘢 痕期; S2 期:潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時(shí)不易與周圍黏膜區(qū)別，稱白 色瘢痕期。 診斷內(nèi)容舉例 :十二指腸球部潰瘍， A1 期，寒熱夾雜型， Hp （+）。（四）療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈 癥狀全部消失，潰瘍疤痕愈合或無(wú)痕跡愈合， Hp 根除 .顯效 主要癥狀消失，潰瘍達(dá)愈合過(guò)程期 （H2），Hp 根除.有效 癥狀有所減輕，潰瘍達(dá)愈合過(guò)程期 （H1），Hp 減少 .無(wú)效 癥狀、內(nèi)鏡及 Hp 檢查均無(wú)好轉(zhuǎn)者 .（五）臨床表現(xiàn)及類型起病緩

52、慢，病程遷延，上腹痛具有周期性、節(jié)律性等特點(diǎn)，伴反酸噯氣， 上腹部有局限性壓痛，可有神經(jīng)功能癥候群 .長(zhǎng)期性 由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上 腹疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個(gè)病程平均 67 年，有的可長(zhǎng)達(dá)一、二十年， 甚至更長(zhǎng)。周期性 上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十 二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長(zhǎng)，繼以較長(zhǎng)時(shí) 間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。節(jié)律性 潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天 中，凌晨 3 點(diǎn)至早餐的一段時(shí)間，胃酸分泌最低，故在此時(shí)間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。 十二指腸潰瘍的疼痛好

53、在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物 后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐 者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后 1 小時(shí)內(nèi)發(fā)生， 經(jīng) 12 小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。18疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍 上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍 突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定 位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。疼痛性質(zhì) 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛 提示

54、潰瘍穿透或穿孔。影響因素 疼痛常因精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變 化等因素誘發(fā)或加重；可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐 等方法而減輕或緩解。（六）西醫(yī)分類胃潰瘍、十二指腸潰瘍，或特殊類型潰瘍?nèi)?: 穿透性潰瘍、隱匿型潰瘍、幽 門管潰瘍、多發(fā)性潰瘍、復(fù)合性潰瘍、球后潰瘍、巨大型潰瘍、老年性潰瘍、 小兒潰瘍以及類固醇性潰瘍等 .（七）西醫(yī)鑒別：功能性潰瘍 ：功能性消化不良中的潰瘍樣（ ulcer-like ）型癥狀酷似消化性 潰瘍，其鑒別有賴于內(nèi)鏡或 X 線檢查。胃癌：GU 與胃癌很難從癥狀上作出鑒別， 必須依賴鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查， 特別是后者可在直視下取組織作 病

55、理檢查 。 型（凹陷型）早期胃癌的內(nèi)鏡和 X 線表現(xiàn)易與胃良性潰瘍相混淆，活檢可幫助澄清。胃癌如屬晚期，則鋇餐和內(nèi) 鏡檢查一般容易與良性潰瘍鑒別。惡性潰瘍 X 線鋇餐檢查示 龕影 位于胃腔之內(nèi)， 邊緣不整， 龕影周圍胃壁強(qiáng)直， 呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合、 中斷現(xiàn)象； 內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。需要強(qiáng)調(diào)的是：（1）對(duì)于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并再次 活檢。（2）強(qiáng)力抗酸分泌作用的藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、 惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對(duì) GU 患者要進(jìn)行隨訪。胃泌素瘤： 亦稱 Zollinger-Ellison 綜合

56、征，是 胰腺 非 p 細(xì)胞瘤能分泌大量胃 泌素者所致。腫瘤 往往很?。?15mEq/h ， BA0/MAO60% ）、血 清胃泌素測(cè)定 （常 500pg/ml）和激發(fā)試驗(yàn)（胰泌素試驗(yàn)或鈣輸注試驗(yàn)陽(yáng)性）有助于 胃泌素瘤 的19 定性診斷，超聲檢查（包括超聲內(nèi)鏡檢查） 、CT、MRl 、選擇性血管造影術(shù)等有 助于胃泌素瘤的定位診斷。 。三、中西醫(yī)結(jié)合治療（一）西醫(yī)治療避免致病外因 避免精神緊張，保持心情舒暢，樹立勝病信心 ; 避免刺激性 食物、煙、酒、咖啡、濃茶和非甾體抗炎藥物 .改善機(jī)體內(nèi)因 調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，進(jìn)行精神心理治療，針對(duì)患者實(shí)際情況，給 予鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥 ; 調(diào)節(jié)胃腸功能，酌情分別給予

57、解痙劑 （阿托品、普魯本辛、 顛茄片等 ）、促動(dòng)力劑 （嗎丁啉、西沙比利、莫沙比利、曲美布汀等 ）、抗膽汁反 流劑 （消膽胺、鋁碳酸鎂、甘羥鋁片等 ）。克服攻擊因子制酸劑 如碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、氫氧化鎂等。抑酸劑 如 H2 受體拮抗劑 （西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等 ） ， 質(zhì)子泵抑制劑 （奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等 ），胃 泌素受體拮抗劑 （丙谷胺 ），毒蕈鹼受體拮抗劑 （顛茄、阿托品、山莨菪堿、哌吡 氮平等）。增強(qiáng)防御因子 應(yīng)用黏膜保護(hù)劑如鉍劑 （德諾、麗珠得樂、果膠鉍等 ）、硫糖 鋁、米索前列醇 （喜克潰 ）、麥滋林、施維舒等?？?H

58、p 治療 Hp 感染治療適應(yīng)證 （表 1）. 表1Hp陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍 1早期胃癌術(shù)后胃 MALT淋巴瘤明顯異常的慢性胃炎 2計(jì)劃使用 NSAIDs部分功能性消化不良 （FD） 3GERD胃癌家族史個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病1PU（GU 或 DU）: 無(wú)論活動(dòng)或陳舊 , 無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥 ; 2 明顯異常 : 指合并糜爛 , 中 -重度萎縮 , 中-重度腸化生 , 中-重度不典型增生 ; 3 潰瘍型 FD 或其他療法無(wú) 效者.4. Hp 根除推薦的治療方案 一線方案 （按療效順序排列 ）（1） PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量 ）+ A（1.0 g）+ C（0.5 g） 2/d

59、 7 d; （2） PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量 ）+ M（0.4 g）+ C（0.5 g）2/d 7 d; 20PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+ A(1.0 g)+ F(0.1 g)/M(0.4 g) 2/d 7 d; B(標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + F(0.1 g)/M(0.4 g)+ C(0.5 g) 2/d 7 d;B(標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + M(0.4 g)+ T(0.75-1.0 g)2/d 14 d; B(標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + M(0.4 g)+ A(0.5 g) 2/d 14 d. 因病情或經(jīng)濟(jì)狀況也可以 H2 受體阻斷劑 (H2RA) 替代 PPI(如: 西米替丁 400 mg、雷尼替丁 150 mg

60、、法莫替丁 20 mg)二線方案 :PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+M(0.4 g 3/d)+T(0.75-1.0 g)2/d 7-14 d;PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+F(0.1 g)+T(0.75-1.0 g)2/d 7-14 d.代號(hào)說(shuō)明 : PPI (質(zhì)子泵抑制劑 )，目前有埃索米拉唑 (E)20 mg、雷貝拉唑 (R)10 mg、蘭索拉唑 (L)30 mg、奧美拉唑 (O)20 mg; 泮托拉唑 (P)40mg. RBC(枸椽酸鉍 雷尼替丁 )350 mg; A: 阿莫西林 ; C: 克拉霉素 ; M: 甲硝唑或替硝唑 ; T: 四環(huán)素 ; B: 鉍劑(枸椽酸鉍鉀