1、 消化內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日PPI類藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作病例分析質(zhì)子泵抑制劑(PPI)在治療與酸相關(guān)的胃炎胃潰瘍消化道出血上消化道出血等疾病時(shí)具有較高的臨床使用率和治療價(jià)值,對(duì)大部分患者而言,該藥的不良反應(yīng)少,應(yīng)用較安全,而對(duì)于上消化道出血合并痛風(fēng)的患者,PPI類藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的病例常有報(bào)導(dǎo)筆者將我科收治的1例PPI類藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的患者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,探討其發(fā)生機(jī)制和防治措施,現(xiàn)報(bào)道如下:一.病例介紹患者,男,63歲因“解黑便7d”非急診入院患者自訴7d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)解黑便,量

2、少,伴乏力惡心頭暈眼花四肢關(guān)節(jié)疼痛,無(wú)嘔吐嘔血腹痛腹脹腹瀉,無(wú)畏寒發(fā)熱咳嗽咳痰胸痛頭痛心悸暈厥等其它不適癥狀,病后曾到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診,診斷:上消化道出血;失血性貧血;痛風(fēng)經(jīng)抑酸護(hù)胃止血輸血等對(duì)癥治療后,已無(wú)解黑便,但四肢關(guān)節(jié)腫痛無(wú)明顯緩解今為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院,門診擬診斷:上消化道出血;痛風(fēng),收入我科住院治療自起病以來(lái),精神尚可,睡眠食欲差,小便正常,大便如上述,體重未見(jiàn)明顯改變既往有痛風(fēng)病史10余年,長(zhǎng)期口服激素止痛藥治療;40余年飲酒史,飲白酒(20)約1斤/天,已戒2周;曾有“上消化道出血”2次;余史無(wú)特殊查體:T37.1,P96次/分,R20次/分,BP20.08/10.51kPa,

3、神清,被動(dòng)平臥位,貧血貌,全身皮膚黏膜輕度蒼白,鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺腹檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征,雙膝關(guān)節(jié)紅腫皮溫高壓痛,四肢關(guān)節(jié)可見(jiàn)數(shù)顆大小不一的痛風(fēng)石,神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果為陰性輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞12.4109/L;中性粒細(xì)胞數(shù)11.22109/L;中性粒細(xì)胞百分比90.50%;紅細(xì)胞2.601012/L;血紅蛋白65g/L;血沉56mm/h;尿酸455mol/L胃鏡檢查及分期:胃竇多發(fā)性潰瘍(A2,H2)診斷:上消化道出血(胃竇多發(fā)性潰瘍);痛風(fēng);中度貧血入院后給予低嘌呤飲食,經(jīng)過(guò)PPI類(蘭索拉唑)藥抑酸護(hù)胃輸血口服碳酸氫鈉補(bǔ)液改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療后,上消化道出血基本控制,

4、但四肢關(guān)節(jié)腫痛仍有反復(fù),偶有痛風(fēng)急性發(fā)作,隨改用H2受體拮抗劑(西咪替丁)代替PPI類藥(蘭索拉唑),小劑量激素控制發(fā)作,關(guān)節(jié)腫痛較前緩解,痛風(fēng)未再急性發(fā)作,病情好轉(zhuǎn)出院二.討論本文分析的是一例典型上消化道出血合并痛風(fēng)病例,患者長(zhǎng)期飲酒可加重痛風(fēng),口服激素止痛藥雖可緩解痛風(fēng)急性發(fā)作,但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起胃黏膜受損,嚴(yán)重時(shí)可致上消化道出血上消化道出血后,血紅蛋白吸收(尿酸代謝增加)血容量低尿量減少等多種原因可致尿酸生成增加排泄減少,極易誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作,為緩解癥狀,患者繼續(xù)口服激素止痛藥秋水仙堿等藥物控制癥狀,加重胃黏膜受損,可再次引起上消化道出血,導(dǎo)致尿酸升高,痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,形成惡性循環(huán)

5、,引起貧血加重痛風(fēng)石變大關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥,痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù)和關(guān)節(jié)腫痛的敏感性增加,使病情加重在臨床工作中,PPI類藥物治療上消化道出血合并痛風(fēng)的患者引起痛風(fēng)急性發(fā)作的病例常有報(bào)道,本病例在治療上通過(guò)用組胺H2受體拮抗劑代替PPI后,關(guān)節(jié)腫痛緩解,痛風(fēng)未再急性發(fā)作,病情好轉(zhuǎn),可知PPI類藥物可能存在誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的因素或干擾尿酸代謝排泄的機(jī)制,H2受體拮抗劑藥物可能存在緩解痛風(fēng)急性發(fā)作因素關(guān)于PPI類藥物引起痛風(fēng)急性發(fā)作有多項(xiàng)臨床究,Meier等1進(jìn)行了一項(xiàng)超過(guò)53000人樣本量的病例對(duì)照研究證明,痛風(fēng)發(fā)病率的增加與奧美拉唑的使用沒(méi)有明確關(guān)系,但可引起痛風(fēng)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作,可知

6、PPI類藥物與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作有一定的相關(guān)性韋琪等在使用質(zhì)子泵抑制劑治療80例有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者中,72例發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,發(fā)生率為90.00%,說(shuō)明質(zhì)子泵抑制劑可誘發(fā)有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎李媛等通過(guò)觀察2例上消化道出血合并痛風(fēng)的患者發(fā)現(xiàn),質(zhì)子泵抑制劑可致痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,停用蘭索拉唑,改為西咪替丁,其余治療不變,2d后疼痛逐漸緩解,8d后病情緩解予以出院,痛風(fēng)未再發(fā)作袁鋼通過(guò)20例痛風(fēng)合并胃黏膜損害的病人作對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),使用質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑凍干粉針劑)后,患者血尿酸尿液pH升高,血液pH下降,且CL-升高K-降低,這些指標(biāo)的變化提示PPI

7、類藥物可能對(duì)腎小管酶產(chǎn)生抑制作用,致機(jī)體腎小管酸堿平衡紊亂和(或)尿酸代謝障礙,引起痛風(fēng)的加重;*等通過(guò)收集8例PPI致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)患者的資料分析發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的機(jī)制可能與PPI類藥物在特定條件下通過(guò)抑制腎臟H+-K+-ATP酶引起腎臟微環(huán)境酸堿失衡尿酸排泄減少有關(guān),也可能與消化道出血時(shí)血容量不足有關(guān),還可能與腎臟調(diào)節(jié)能力協(xié)同作用受損有關(guān)根據(jù)上述研究并結(jié)合本病例患者分析可知,痛風(fēng)患者長(zhǎng)時(shí)間用藥后,多伴有胃黏膜損傷,嚴(yán)重者可伴有上消化道出血,因此,痛風(fēng)伴有上消化道出血的患者,使用PPI類藥物有增加痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),其發(fā)生機(jī)制可能是:PPI類藥物可抑制H+-K+-ATP酶,使患者胃酸

8、pH水平升高改變血液pH值,影響尿酸的代謝抑制腎臟H+-K+-ATP酶,腎臟調(diào)節(jié)酸堿能力受損,影響尿酸的代謝上消化道出血后,機(jī)體血容量不足,尿酸排泄障礙應(yīng)激或藥物影響機(jī)體的免疫反應(yīng),使痛風(fēng)關(guān)節(jié)及其周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作PPI類藥與H2受體拮抗劑(H2-RA)同是抑酸藥,被臨床廣泛用于酸相關(guān)性消化道疾病的治療,但其藥理機(jī)制和作用強(qiáng)度各不相同,PPI類藥物較H2-RA具有起效快抑酸作用強(qiáng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),其控酸干擾酸堿代謝失衡的能力明顯大于H2-RA,應(yīng)用H2-RA緩解痛風(fēng)發(fā)作的機(jī)制可能與此藥物作用比較緩和有關(guān),除此之外,H2-RA還具有抑制細(xì)胞色素P450酶與雌激素受體結(jié)合等其他作用6,是否與尿酸的代謝排泄及痛風(fēng)發(fā)作的炎癥反應(yīng)有關(guān),尚需進(jìn)一步研究綜上所述,上消化道出血合并痛風(fēng)的患者,為使病情快速緩解和改善,防止痛風(fēng)急性發(fā)作,在治療上,首先,囑患者低嘌呤飲食,應(yīng)用黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI),大量飲水,提前應(yīng)用碳酸氫鈉片防止尿酸過(guò)多生成促進(jìn)尿酸排泄,避免痛風(fēng)的急性發(fā)作其次,在PPI類藥物使用期間,應(yīng)注意定期復(fù)查尿酸,觀察痛風(fēng)發(fā)作情況,若發(fā)現(xiàn)患者不明原因的尿酸升高或誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作時(shí),應(yīng)考慮PPI類藥物所致的可能性,