1、 神經(jīng)外科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日早期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病例報(bào)告膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占原發(fā)性顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%20%。早期快速診斷非常重要，這使完全切除腫瘤成為一種可能。多模式MRI有利于鑒別早期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和其他腦部疾病。然而有關(guān)早期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的描述比較少見(jiàn)。本研究報(bào)道1例61歲罹患膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的女性患者，闡述了其早期臨床和神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，并最終用組織病理學(xué)分析和免疫組化染色證實(shí)其診斷。有趣的是，早期頭顱MRA發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤病變部位動(dòng)脈分支增多，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)實(shí)屬罕見(jiàn)。1.臨床資料患者

2、，女，61歲。2013年5月2日以“幻聽(tīng)6d伴左側(cè)肢體麻木3d”入住華東醫(yī)院?；颊?013年4月29日凌晨無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)半身麻木，4月30日下午患者出現(xiàn)右顳部疼痛，4月31日出現(xiàn)幻聽(tīng)，隨后出現(xiàn)口齒含糊，左側(cè)口角不自主抽動(dòng)，嘴角偏向左側(cè)伴流涎，予卡馬西平處理后癥狀緩解，遺留頭痛和幻聽(tīng)。既往史：2005年因“子宮肌瘤”行“子宮切除術(shù)”，2012年12月因摔跤致左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，2007年出現(xiàn)低鉀病史，最低達(dá)2.2mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞12.1109/L，CRP12.6mg/L，肝功能正常，尿酸368umol/L，三酰甘油2.3mmol/L，葡萄糖6.3mmol/L，HCY12.

3、6umol/L，ESR40mm/，腫瘤指標(biāo)正常，小便常規(guī)正常，K2.4mmol/L。腦脊液：葡萄糖4.4mmol/L，氯化物126.3mmol/L，乳酸脫氫酶28.0IU/L，蛋白0.97g/L，紅細(xì)胞80/mm3，白細(xì)胞0/mm3和潘氏試驗(yàn)陰性。特殊檢查：頭顱CT檢查無(wú)異常。頭顱MRI平掃示右側(cè)顳葉T1加權(quán)稍低信號(hào)而T2加權(quán)、DWI、FLAIR和ADC高信號(hào)（圖1）。造影劑增強(qiáng)后病灶斑片狀強(qiáng)化（圖2）。頭顱MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支明顯增多增粗（圖2）。神經(jīng)內(nèi)科體檢無(wú)特殊。初步診斷為腦炎，住院后使用注射用頭孢曲松鈉2gqd抗感染，得理多抗癲癇，甘露醇降低顱內(nèi)壓；治療后患者無(wú)癲癇再發(fā)，無(wú)幻覺(jué)

4、，無(wú)偏側(cè)肢體麻木。出院后口服潑尼松20mgqd及得理多200mgbid對(duì)癥治療。隨訪：4個(gè)月后患者頭痛、幻聽(tīng)和癲癇癥狀加重，再次行頭顱MRI增強(qiáng)檢查，右側(cè)顳葉病灶在T1WI、T2WI、DWI、FLAIR和ADC上呈現(xiàn)囊樣團(tuán)塊伴周?chē)[的混雜信號(hào)影（圖1）；T1WI釓增強(qiáng)為混雜信號(hào)影（圖2），考慮診斷為腦腫瘤。9月13日全麻下行右顳部腫瘤切除術(shù)，腫瘤顯微鏡下全切。顯微鏡下腫瘤由較高核質(zhì)比的圓形、卵圓形和紡錘形細(xì)胞組成。這些細(xì)胞的胞核為圓形或卵圓形，位于細(xì)胞中央或偏離中央。腫瘤細(xì)胞排成串狀，周?chē)欣w維細(xì)絲包繞（圖3A）?；颊弑淮_診為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，世界衛(wèi)生組織分級(jí)（WHO）級(jí)。在免疫組化染色中GFA

5、P，S100和VIM 蛋白顯示免疫陽(yáng)性（圖3）。術(shù)后替莫唑胺300mgqd5d化療1個(gè)療程，術(shù)后3周患者無(wú)明顯頭痛、頭暈、嘔吐，化療副作用不明顯。2013年10月15日2014年2月18日替莫唑胺300mgqd5d化療4次。2014年3月24日患者因癲癇加重再次住院治療，復(fù)查頭顱MRI增強(qiáng)提示右顳葉腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（圖2）。家屬放棄手術(shù)，繼續(xù)化療。2014年4月22日2015年2月26日替莫唑胺繼續(xù)化療9次，化療無(wú)明顯副作用。2015年3月4日出院。2.討論Makoto Ideguchi曾報(bào)道頭顱MRI檢查是膠質(zhì)瘤的重要的診斷工具。但是，關(guān)于惡性程度高的膠質(zhì)瘤的早期臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)特征研究很少

6、。最近的一項(xiàng)研究回顧了先前發(fā)表在文獻(xiàn)上的早期腦腫瘤的15篇文章。另一篇文章報(bào)道4篇膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的早期表現(xiàn)。本研究闡述了早期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、MRI和MRA特征。在此病例中患者表現(xiàn)為癲癇，這一癥狀為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤最敏感的臨床表現(xiàn)。Noriyuki NISHI建議出現(xiàn)癲癇的成年患者無(wú)論伴或不伴MRI異常均應(yīng)該定期隨訪MRI。Makoto Ideguchi顯示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷在首次頭顱MRI平掃后平均4.1個(gè)月明確。多模式MRI有利于早期診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。Baehring報(bào)道在顯示環(huán)狀強(qiáng)化和中心壞死之前頭顱MRI增強(qiáng)顯示無(wú)中心壞死的斑片或小結(jié)節(jié)增強(qiáng)病灶。DWI顯示所有病例中病變部位信號(hào)增強(qiáng)。A

7、DC顯示相應(yīng)的病變部位低信號(hào)。在此病例中早期頭顱MRI顯示右側(cè)顳葉T1稍低信號(hào)而T2、DWI、ADC和FLAIR稍高信號(hào)，強(qiáng)化顯示病灶斑片狀增強(qiáng)。這與先前報(bào)道的早期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的神經(jīng)影像學(xué)特征基本一致。其特征描述如下：T2WI高信號(hào)；Gd增強(qiáng)T1WI可能為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；DWI高信號(hào)；低ADC值；組織灌注量增加；磁共振波譜中膽堿峰值增加，N乙?；扉T(mén)冬氨酸水平下降。與先前報(bào)道不同的是，在此病例中頭顱MRI顯示高ADC值，這是對(duì)惡性程度高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤早期神經(jīng)影像學(xué)特征的一項(xiàng)重要補(bǔ)充。更重要的是，在此病例中早期頭顱MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病變部位增多增粗。MatthiasGmeiner指出與神經(jīng)膠質(zhì)瘤相關(guān)的血管畸形十分罕見(jiàn)。有4例報(bào)道過(guò)同一部位膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與動(dòng)靜脈畸形共存。一些作者把這類高度血管化的腫瘤命名為“血管神經(jīng)膠質(zhì)瘤”。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與血管異常有無(wú)因果關(guān)系？一項(xiàng)近期研究指出血管異?？赡苡赡[瘤引起。血管再生增強(qiáng)，包括血管直徑增加、滲透性增加、基底膜增厚和內(nèi)皮細(xì)胞高度增殖由促血管生成因子調(diào)節(jié)，這種因子在腫瘤中過(guò)度表達(dá)。目前還未明確的是，早期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤