1、吳忠市人民醫(yī)院病案室管理制度及工作流程 - 38 -吳 忠 市 人 民 醫(yī) 院病案管理制度目錄TOC o 1-4 h u HYPERLINK l _Toc32157 病案管理制度 PAGEREF _Toc32157 - 1 - HYPERLINK l _Toc1247 病歷案工作制度 PAGEREF _Toc1247 - 2 - HYPERLINK l _Toc19677 病案管理工作制度 PAGEREF _Toc19677 - 5 - HYPERLINK l _Toc12164 病案管理流程圖 PAGEREF _Toc12164 - 6 - HYPERLINK l _Toc7126 病歷交接

2、、保管制度 PAGEREF _Toc7126 - 7 - HYPERLINK l _Toc3454 病案收集制度 PAGEREF _Toc3454 - 8 - HYPERLINK l _Toc31325 病案歸檔上架制度 PAGEREF _Toc31325 - 9 - HYPERLINK l _Toc32044 病案保存制度 PAGEREF _Toc32044 - 10 - HYPERLINK l _Toc11180 病案庫房防護(hù)管理制度 PAGEREF _Toc11180 - 11 - HYPERLINK l _Toc465 病案保護(hù)及信息平安制度 PAGEREF _Toc11180 - 1

3、3 - HYPERLINK l _Toc1831 病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程 PAGEREF _Toc1831 - 16 - HYPERLINK l _Toc6597 病案室平安應(yīng)急預(yù)案流程圖 PAGEREF _Toc6597 - 20 - HYPERLINK l _Toc3135 病案效勞管理制度、標(biāo)準(zhǔn)及程序 PAGEREF _Toc3135 - 21 - HYPERLINK l _Toc16198 病歷復(fù)印制度 PAGEREF _Toc16198 - 22 - HYPERLINK l _Toc10880 吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印申請書 HYPERLINK l _Toc12497 病案借閱歸還管

4、理制度 PAGEREF _Toc12497 - 28 - HYPERLINK l _Toc1811 吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖 PAGEREF _Toc1811 - 29 - HYPERLINK l _Toc17695 病案示蹤卡 PAGEREF _Toc17695 - 29 - HYPERLINK l _Toc4915 病案借閱、歸還登記本 PAGEREF _Toc4915 - 29 - HYPERLINK l _Toc28737 回避與保護(hù)患者隱私的標(biāo)準(zhǔn)與措施 PAGEREF _Toc28737 - 30 - HYPERLINK l _Toc9062 病案管理員外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)制度 PAG

5、EREF _Toc9062 - 31 - HYPERLINK l _Toc2677 病案室進(jìn)修學(xué)習(xí)完成情況登記表 PAGEREF _Toc2677 - 31 - HYPERLINK l _Toc30083 病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反響制度 PAGEREF _Toc30083 - 32 -病歷案工作制度一、嚴(yán)格按照?中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法?、?醫(yī)療事故處理條例?、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)管理病歷案。按照?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，設(shè)置病案科，由高級職稱人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。制定病案管理、使用

6、等方面的制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。對參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時進(jìn)行登記記錄。病案管理人員均接受標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，并有記錄。為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。保存每一位來院就診患者的根本信息。為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等根本信息。為每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日

7、期或年齡、身份證號。控制每份病案的去向,對未歸檔的病案有記錄。加強平安管理，保護(hù)病案及信息的平安。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程，指定專人負(fù)責(zé)平安管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行平安檢查，對存在問題和缺陷及時改良。職能部門定期對病案科的平安管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障平安。有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。1?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。由質(zhì)控科按訓(xùn)練方案組織病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)。2病案管理委員會作為病歷質(zhì)量控制與評價組織。由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住

8、院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括出院病案信息的查詢系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷制度，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?。醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與方案，電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?。由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄，對查出的拷貝病歷點名批評外,按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐c當(dāng)年的評優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤

9、。病案管理工作制度一、病歷是國家檔案的主要組成局部，因此，醫(yī)院必須高度重視貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?，嚴(yán)格按照國際疾病分類方法對全院住院病歷進(jìn)行編碼并集中保存和管理門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。二、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防喪失、毀損，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢和復(fù)印。三、病案室負(fù)責(zé)全院出院病歷的登記、上架和保管工作。四、各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關(guān)，出院時治療小組負(fù)責(zé)人副主任以上醫(yī)師最后把關(guān)?；颊叱鲈簳r科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，按照規(guī)定格式、次序、時間整理病案。五、出院病歷在辦理出院結(jié)算手

10、續(xù)后7日內(nèi)回歸病案室，病案室對病歷內(nèi)容進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)填寫不全者不予歸檔。當(dāng)患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結(jié)果后應(yīng)及時按規(guī)定對號放入患者病歷中，保持病歷的完整性。六、病案管理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度，做到病案不喪失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認(rèn)有糾紛和過失事故的“特殊病歷，嚴(yán)格執(zhí)行病歷登記復(fù)印制度。七、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，須借閱、復(fù)印病案者嚴(yán)格按照?病歷借閱制度?和?病歷復(fù)印管理制度?執(zhí)行。病案管理流程圖患者出院，病案完善接待病案復(fù)印病案核對病案室回收病案病案登記首頁及ICD編碼審核病案質(zhì)控接待病案借閱病案入庫病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、

11、保管過程存在的問題，特作如下規(guī)定：在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無喪失，無非法使用及處置病歷的情況。辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求及時完成病歷書寫、上級審簽，并及時將病歷資料交與歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時，病歷歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)有責(zé)任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好交接。如轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)應(yīng)書面報告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險應(yīng)當(dāng)立即報告醫(yī)務(wù)科，特殊情況可口

12、頭報告。經(jīng)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。病案收集制度一、每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。二、出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報表的登記情況進(jìn)行收集，應(yīng)在病人出院7日之內(nèi)將所有出院病案全部收回。三、由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄，并注意再次收回。四、主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗報告單，如病理報告等在出院7日內(nèi)取回報告，記錄在病程中并粘貼報告，保證病歷資料的完整性。五、病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)

13、行追蹤、分析、改良管理，保障回歸率。吳忠市人民醫(yī)院科室病歷交接登記本序號日期患者住院號患者姓名實交份數(shù)科室簽名病案室簽收123病案歸檔上架制度一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。二、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號的準(zhǔn)確性，病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對，對破損的病案進(jìn)行修補，核對正確后上架入庫。三、上架時要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號碼，堅持核對制。病歷上架時要認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔病案號印跡較淡，發(fā)生識別錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶。四、保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效

14、率。五、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供給。病案保存制度一、住院病案以原始形態(tài)，完整保存30年。二、活動性病案為3年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。三、不活動病案為3年前病案，儲存在庫房，做好標(biāo)識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。四、病案如無其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得喪失、毀壞。病案庫房防護(hù)管理制度維護(hù)病案的完整與平安，最大限度地延長病案的“壽命，須嚴(yán)格管理病案庫房。一、防火(1)病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合防火要求。(2)病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)

15、禁吸煙、使用明火。電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫房切斷電源，庫房內(nèi)外配備消防器材，保持良好狀態(tài)，庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。二、防水、防潮屋頂、門窗、外墻、地面三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。四、防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。(4)保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。(5)庫房內(nèi)放置殺蟲劑。(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。五、防光：窗戶上加遮陽設(shè)施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案庫溫濕度監(jiān)測記錄表

16、日期溫度濕度處理后溫度處理后濕度責(zé)任人簽名注：1.正常保存溫度1424，相對溫濕度45%60%，記錄時間為上午8:009:00。2.對出現(xiàn)超范圍的溫度或溫度，庫房管理員應(yīng)及時處理，并及時記錄簽名。病案保護(hù)及信息平安制度一、病案平安保護(hù)：防火：病案室不準(zhǔn)使用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，消防平安符合標(biāo)準(zhǔn)。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生清掃，擦拭密集架等。防蟲：定期用殺蟲劑進(jìn)行殺蟲處理。防光：配備遮陽設(shè)施。防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息平安保障：病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人

17、員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷包括患者及家屬。涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失。對喪失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處分。住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，在出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。病案室應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。1患者本人或代理

18、人2死亡患者近親屬3保險機構(gòu)4公安司法機關(guān)復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。三、指定專人負(fù)責(zé)平安管理。四、科室定期進(jìn)行平安檢查，對存在問題和缺陷及時改良。五、職能部門定期對病案室的平安管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障平安。病案庫房定期平安檢查表序號檢查工程檢查內(nèi)容檢查結(jié)果應(yīng)急措施1消防通道是否通暢2滅火器是否正常使用3電源線、插座、開關(guān)是否正常使用4病案柜是否正常使用檢查者： 檢查時間：病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷亡、財產(chǎn)損失和對社會的不良影響，切實提高病

19、案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實際，特制定本預(yù)案。一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案科室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應(yīng)急救援工作的原那么1.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、自救與團隊救助相結(jié)合；2.明確職責(zé)、落實責(zé)任、依靠科學(xué)、反響及時、措施果斷；3.救助中，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原那么。重點保護(hù)病歷。4.病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。三、組織機構(gòu)成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：組員：四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：一修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息平安突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；二研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息平安突發(fā)事件應(yīng)急處理工

20、作措施和程序；三負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息平安突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；四負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息平安突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊伍的建設(shè)和培訓(xùn)；五定期或不定期督查病案室的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。五、報告程序工作時間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時間直接通知相關(guān)報警部門并報告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報警部門報告，同時組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應(yīng)急措施1.火

21、災(zāi)(1)辦公場所發(fā)生火災(zāi)時，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時立即撥打“119報警。報警時要說明單位、地點、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。(2)報警后要安排人員到指定地點迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置。(3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場后，現(xiàn)場指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。(4)要按照現(xiàn)場指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。(5)火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗清

22、掃現(xiàn)場衛(wèi)生。2.突發(fā)漏水(1)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時報告科室領(lǐng)導(dǎo)，并通知后勤處維修人員要第一時間趕赴現(xiàn)場處置。(2)后勤處維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對措施。假設(shè)水勢過大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件允許的情況下，盡量將漏水點控制住如關(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點等。(3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場重要資料、貴重物品，并指定人員看管，防止喪失。3.盜竊案件1在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時，為保護(hù)醫(yī)院財產(chǎn)平安，發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報告，同時封鎖辦公樓的各個出口，假設(shè)發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時又追捕不上時要記清人數(shù)、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。

23、如犯罪嫌疑人駕車逃跑時應(yīng)記下車牌號碼，重大案件要立即撥打“110 報警。2要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場，任何人不得擅自觸摸和移動任何物品，包括罪犯經(jīng)過的通道，爬越的窗戶、翻開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。3要記錄好被盜物品的名稱、價值等情況。4對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理4.停電1工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時打 通知后勤處維修2拔掉復(fù)印機、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時損壞機器。5.辦公設(shè)備及病案管理軟件平安管理指定專人對各項病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管理，出現(xiàn)問題及時解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行備份，

24、微機、打印機出現(xiàn)故障自己不能解決的撥打網(wǎng)絡(luò)中心的 及時維修。災(zāi)害病案室平安應(yīng)急預(yù)案流程圖現(xiàn)場第一人上報、報警庫房漏水庫房火災(zāi)主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、指揮搬運消防滅火搬運查漏水原因災(zāi)情消除補救和修復(fù)方案病案效勞管理制度、標(biāo)準(zhǔn)及程序為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案效勞，制定病案效勞管理制度，明確相關(guān)效勞標(biāo)準(zhǔn)與效勞程序。一、效勞對象病案效勞限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。二、病案效勞管理制度依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員提供病案效勞

25、，履行借閱、復(fù)印申請核查與病案信息核查。病案效勞登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保存相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷?；颊哒{(diào)取病案具體時間規(guī)定，為了保證患者就診時對所需病案的可及性，保證患者在出院后7個工作日之內(nèi)病案回歸病案科90%，個別病案未到者及時催收，保證滿足患者復(fù)印病案的要求。在工作時間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案者持有效身份證明按病案效勞制度調(diào)取病歷。在工作時

26、間8小時之外因危急重癥需要而借閱病歷者應(yīng)提前與病案室工作人員聯(lián)系。三、病案效勞標(biāo)準(zhǔn)與程序1、復(fù)?。涸斠?病歷復(fù)印制度?。2、病案借閱歸還：詳見?病案借閱歸還管理制度?。病歷復(fù)印制度一、醫(yī)院受理以下人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：一患者本人或者其委托代理人；二死亡患者法定繼承人或者其代理人。二、我院由病案管理員受理病歷復(fù)印申請。受理復(fù)印申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行 一申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；二申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；三申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡

27、證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會證明等；四申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。三、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。四、公安、司法、人力資源社會保

28、障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者局部或全部病歷:一該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； 二經(jīng)辦人本人有效身份證明；三經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定

29、繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。五、病案管理員受理復(fù)印病歷資料申請后，審核申請人證明材料是否齊全，證明材料不齊,通知申請人補齊材料后再次申請；申請人證明材料攜帶齊全,病案管理員核實病歷的去向，由指定專人在第一時間通知病歷保管病區(qū)將病歷送到病案室復(fù)印，復(fù)印人員在申請人在場的情況下復(fù)??；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復(fù)印人員確認(rèn)無誤后，加蓋我院復(fù)印專用章。六、住院期間病歷原那么上不提供復(fù)印效勞。特殊情況申請人確實急需病歷資料的，申請人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，由所在病區(qū)通知病案管理員后，申請人攜帶相關(guān)證明材料到病案室辦理。如病歷尚未完成，按照?病歷書寫

30、根本標(biāo)準(zhǔn)?和?中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成局部進(jìn)行復(fù)印。七、因病歷資料完善中或歸檔中等原因造成申請人當(dāng)天無法取件的，醫(yī)院可為其提供郵寄效勞；申請人需向其主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，主管醫(yī)師確?；颊叱鲈汉?個工作日內(nèi)將病歷完整歸檔到病案室；申請人應(yīng)向病案管理員提交書面申請并預(yù)繳復(fù)印費用，我院7個工作日內(nèi)完成復(fù)印加蓋公章后，由病案室負(fù)責(zé)郵寄發(fā)件。八、收費問題：醫(yī)院復(fù)印病歷資料，按照自治區(qū)物價局、自治區(qū)財政廳寧價費發(fā)【2022】60號文件規(guī)定及醫(yī)院物價辦核定收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，每張收取0.5元工本費，對每份病歷加收10元查詢費。1申請人醫(yī)院現(xiàn)

31、場取件者，復(fù)印費用在住院收費處繳交。2申請人選擇郵寄效勞：參考患者住院天數(shù)及申請復(fù)印的內(nèi)容情況，復(fù)印費用按每份病歷預(yù)收20-25元。按實際發(fā)生費用，在郵寄送件時將預(yù)交余款隨復(fù)印件一起退還申請人如費用少收那么不再收取，郵寄費用自動默認(rèn)收方付款，費用由郵寄公司按規(guī)定收取。九、申請人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等造成的后果由申請人承當(dāng)法律責(zé)任。申請郵寄效勞,因郵寄公司造成的資料喪失、個人隱私泄露等，醫(yī)院不承當(dāng)后果。附件1.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印申請單附件2.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印須知附件3.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印流程圖申請郵寄效勞：申請人在病案室預(yù)繳費用,我院7個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)印,加蓋公章，通知郵

32、局投遞送件申請人取得病歷復(fù)印件由病案室按申請人要求完成復(fù)印,雙方核對無誤后加蓋公章，申請人到收費處繳費證明材料不齊,通知申請人補齊材料后再次申請申請人申請復(fù)印病歷申請人證明材料攜帶齊全,病案室核實病歷的去向情況1:病歷已歸檔到病案室由病案室受理申請，并審核申請人證明材料是否齊全情況2: 運行病歷,資料已經(jīng)完善由申請人向主管醫(yī)師提出申請,由所在病區(qū)通知病案室情況3:病歷資料完善或歸檔中受理時間：節(jié)假日外，周一至周五上班時間病案借閱歸還管理制度一、病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案。醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無特殊情況病案不得借出病案室。二、除

33、涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門批準(zhǔn)。三、新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理入庫后，方可借用。四、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在3日內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長至半個月。五、借閱者應(yīng)妥善保管和保護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失，否那么追究當(dāng)事者責(zé)任。六、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個人一般不予外借。必要時須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)

34、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，可摘錄病史。七、已上架病案借出時，病案室受理人應(yīng)將“病案示蹤卡插入病案取出處。歸還病案時病案室人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病案，確保無誤后歸檔，借閱歸還應(yīng)及時登記簽名。八、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。九、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院部處理。吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖病案示蹤卡住院號次數(shù)病人姓名借閱科室借出時間借閱人用途歸檔時間病案借閱、歸還登記本序號住院號次數(shù)病人姓名出院科室借閱科室借閱人借出時間借閱目的歸還時間接收人簽名回避與保護(hù)患者隱私的標(biāo)準(zhǔn)與措施一、加強病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明身份證、戶口本方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研