1、Word - 17 -醫(yī)院感染管理制度 美容整形醫(yī)院感染規(guī)則制度 1、醫(yī)院感染管理制度 2、醫(yī)院感染病例報告和記下制度 3、醫(yī)院感染病例漏報檢查制度 4、信息反饋制度 5、醫(yī)院感染學問培訓制度 6、醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度 7、醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測 8、醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)大事應急計劃 9、醫(yī)院職工的醫(yī)院感染管理制度 10、一次性使用醫(yī)療用品管理制度 11、醫(yī)療廢棄物管理制度 12、醫(yī)院感染消毒隔離制度 13、消毒藥械管理制度 14、醫(yī)院感染的分級防護管理制度 15、預防重點部位醫(yī)院感染的制度 16、手部衛(wèi)生規(guī)范與質量監(jiān)管制度 1、醫(yī)院感染管理制度 一、建立醫(yī)院感染預防與控制管理小組、醫(yī)護部（

2、設立專人負責）、醫(yī)院感染管理監(jiān)控員三級監(jiān)控系統(tǒng)。 二、醫(yī)院感染預防與控制管理小組應定期召開會議，聽取醫(yī)護部匯報，討論協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染方面的重事件項，遇有緊張問題隨時召開。 三、依據有關政策規(guī)矩，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃，管理制度，并組織實施。 四、醫(yī)護部定期對環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等舉行抽樣調查與檢測，定期舉行院內感染發(fā)病率和抗生素使用狀況調查。 五、定期對全院各科消毒隔離狀況舉行檢查，對醫(yī)務人員的消毒隔離技術舉行考核。 六、組織全體醫(yī)務人員舉行預防、控制醫(yī)院感染學問與技能的培訓考核。 七、科室應該指定醫(yī)師或護士兼職負責科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控工作，發(fā)覺問題準時反

3、饋并樂觀改進。 八、仔細做好各項監(jiān)測工作，嚴格控制院內感染發(fā)生，做到監(jiān)測與控制相結合。 2、醫(yī)院感染病例報告和記下制度 一、門診、病區(qū)、麻醉手術室設兼職醫(yī)院感染管理監(jiān)控員要求醫(yī)生、護士各一名。 二、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，管床醫(yī)生必需于24小時內并在病區(qū)早會上報告。同時立刻填寫“醫(yī)院感染病例記下表”報醫(yī)護部，并準時在醫(yī)院感染管理監(jiān)控活動記錄本上記下。 三、醫(yī)護部醫(yī)院感染預防與控制的專職人員應與門診、病區(qū)、麻醉手術室的監(jiān)控員保持聯(lián)系，在接到醫(yī)院感染病例報告的24小時內，完成記下工作。 四、醫(yī)護部負責有關資料的收集、分析、匯總及統(tǒng)計監(jiān)測資料，定期向全院公布，并按時上報衛(wèi)生行政部門。 五、兼職監(jiān)控員必

4、需相對固定，若有變動應準時向醫(yī)護部報告。 3、醫(yī)院感染病例漏報檢查制度 一、專職人員定期與監(jiān)控員取得聯(lián)系，在病區(qū)監(jiān)控員對感染病例診斷不明確或有疑問時，必需準時賦予指導。 二、門診、病區(qū)、手術室監(jiān)控員每月5日前自查本部門感染病例監(jiān)測記錄，發(fā)覺漏報準時補報。 三、專職人員定期查詢細菌學檢測結果，并催促監(jiān)控員上報醫(yī)院感染病歷。 四、醫(yī)護部每月抽查出院病歷，統(tǒng)計各科漏報狀況，并按時反饋提出改進看法。 4、信息反饋制度 一、定期公布門診、病區(qū)、麻醉手術室感染率、漏報率及監(jiān)測結果。 二、發(fā)覺I類傷口感染病例立刻通知相應科室主任和/或責任醫(yī)師、護士等，醫(yī)護部與相關科室及當事人共同查找緣由。 三、發(fā)覺科室感染

5、率超過閾值立刻通知科主任，并幫助查找緣由，實行相應措施。 四、發(fā)覺科室衛(wèi)生學監(jiān)測超過正常標及時，立刻通知護士長，共同查找緣由，實行須要措施。 五、定期向全院公布感染率和監(jiān)測狀況，以起到增進作用。 5、醫(yī)院感染學問培訓制度 一、新上崗醫(yī)務人員培訓 l、新流淌來院的醫(yī)護人員應經醫(yī)院感染學問及有關制度教導學習后，才干上崗。 2、培訓內容：醫(yī)院感染基本概念，醫(yī)院感染診斷標準，抗生素的合理使用等。 二、兼職監(jiān)控員的培訓 1、兼職監(jiān)控員都必需經南京市衛(wèi)生局有關部門或醫(yī)院醫(yī)護部組織舉行專業(yè)培訓后，方可擔任。 2、每年舉行業(yè)務培訓一次。 3、培訓內容：消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測、預防醫(yī)院感染的新學問、新發(fā)展、

6、醫(yī)院感染控制等。 三、全院工作人員培訓 1、每年有針對性舉辦12個專業(yè)學問培訓學習。 2、不定期在院會議上介紹醫(yī)院感染學問。 3、培訓內容：醫(yī)院感染基本概念、標準預防、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理。 四、專職人員培訓 1、每季度科室組織業(yè)務學習一次。 2、挑選性參與有關學習班舉行培訓，提升專業(yè)水平。 3、內容：預防醫(yī)院感染進展的動態(tài)，微生物學、消毒學發(fā)展。 6、醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度 一、空氣細菌學監(jiān)測 1、每月對重點科室舉行監(jiān)測一次。 2、每季度對病區(qū)監(jiān)測一次。 3、醫(yī)護部定期舉行抽查。 二、物體表面及醫(yī)務人員手細菌學監(jiān)測 1、手術科室的醫(yī)務人員手每月監(jiān)測一次。 2、物體表面每季度監(jiān)測一次。

7、3、醫(yī)護部定期舉行檢查。 7、醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測 一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測 1、工藝監(jiān)測：每鍋監(jiān)測，并仔細檢查自動記錄紙記錄狀況。 2、化學監(jiān)測：每包用指示膠帶監(jiān)測，手術包等舉行中心部位的化學監(jiān)測。天天第一鍋舉行BD實驗。 3、生物監(jiān)測：每月舉行，并設對比實驗。 二、使用中的消毒劑、滅菌劑 1、生物監(jiān)測：滅菌劑戊二醛每月監(jiān)測，消毒劑每季監(jiān)測。 2、化學監(jiān)測：戊二醛每周監(jiān)測一次，含氯消毒劑每周監(jiān)測。 三、無菌物品 每月檢查。 8、醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)大事應急計劃 一、在收到突發(fā)大事信息的第一時光趕到現場(院內10分鐘內到達)。 二、收集現場所能收集的第一手資料(含微生物標本采集、病例資料等)。 三、

8、分析和估量大事嚴峻性，并查找緣由，準時上報各級領導，須要時召開感染管理領導小組會議。 四、按照狀況實行相應措施，須要時舉行隔離。同時做好轉院預備工作。 五、在從事上述工作時做好個人防護。 9、醫(yī)院職工的醫(yī)院感染管理制度 一、職工在新人院即建立健康檔案，并舉行職業(yè)防護培訓，（含標準預防、職業(yè)裸露后的應急處理、各種疾病的職業(yè)防護特征與要求等) 二、定期對職工舉行體檢。 三、各科室必需配備須要的防護用品，如手套、帽子、口罩等。 10、一次性使用醫(yī)療用品管理制度 為強化一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理，保障患者的平安，提升醫(yī)療質量，特按照一次性使用無菌醫(yī)療用品的選購、驗收、儲藏、發(fā)放、回收、銷毀及使用等環(huán)

9、節(jié)可能發(fā)生的問題，制定此管理制度，明確各部門的目標和職責。 醫(yī)護部（負責醫(yī)院感染預防與控制專職人員）職責： 履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。（選購由財務科負責） 一、制定一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理和回收管理制度。 二、對首次進入醫(yī)院的全部一次性輸液(血)器，注射器進 行須要的消毒質量驗收，檢查所購一次性無菌醫(yī)療用品證件是否齊全。 三、每季度對一次性無菌醫(yī)療用品的產品質量及使用和回收處理舉行監(jiān)督檢查。 選購部門職責： 一、一次性無菌醫(yī)療用品必需由選購部門統(tǒng)一集中選購。使用科室因為工作需要能夠提出品牌、規(guī)格、型號、大小、數量，但不得自行購人。 二、在購人一次性

10、使用無菌醫(yī)療用品之前，必需對其生產廣家索取并驗收以下證件：生產許可證、產品注冊證、產品合格證。 三、每次購置必需舉行質量驗收，做到訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業(yè)相全都，并查驗每一批號、產品的檢驗合格證、消毒或滅菌日期、消毒或滅菌合格證、出廠日期和有效期。 四、建立記下賬冊，記錄每次訂貨與到貨的產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、出廠日期、有效期限及供需雙方、經辦人姓名等。 五、隨藥品、造影劑等配備的一次性輸液(血)器、注射器、穿刺針等，必需同時檢查驗收其上述一次性物品的各種證件(同其次條規(guī)定)。 六、進口的各種一次性無菌醫(yī)療用品，必需具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)

11、的醫(yī)療器械產品注冊證。 臨床科室職責： 一、臨床醫(yī)務人員在使用一次性無菌醫(yī)療用品前注重其有效期及包裝是否破損，遵守無菌操作，避開污染。 二、使用一次性無菌醫(yī)療用品時，若暴發(fā)熱原反映、感染或有關醫(yī)療大事，應立刻停止使用，保存好樣本行熱原或微生物檢測，按規(guī)定記下以下內容：發(fā)生時光、種類、患者的臨床表現、結局、所涉及一次性無菌醫(yī)療用品的生產單位、生產日期、批號等，并上報醫(yī)院感染管理科和選購部門，幫助醫(yī)院醫(yī)護部做好調查檢測工作。 三、使用后的輸液(血)器、注射器等一次性無菌器具立刻毀形后放人黃色垃圾袋，統(tǒng)一回收送醫(yī)療廢物暫貯地。 供給室職責： 一、一次性使用無菌醫(yī)療用品(如輸液器、輸血器、注射器)應存

12、放供給室無菌區(qū)內，設專庫自立存放，專人負責。存放在陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面大于20厘米，距墻壁大于5厘米。 二、全部一次性無菌醫(yī)療用品均應在儲藏室打開大包裝，以中、單包裝進入無菌間。杜絕未注冊出廠日期及有效期、過期、破損的器具發(fā)放到臨床。 三、一次性無菌器具發(fā)放時應注重其使用后的無菌器具回收數量，發(fā)放數量與回收數量應相全都。 總務科職責： 一、有專人負責去各治療單元收集使用后的一次性醫(yī)療用品，并與其記下交接。 二、從各治療單元收集的一次性醫(yī)療用品集中存放在醫(yī)療廢物暫貯地，定期交具備南京市醫(yī)療廢棄物處置資歷的單位處置，并做好交接記下。 11、醫(yī)療廢棄物管理制度 一、嚴格根據醫(yī)療廢物管理

13、條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理方法的規(guī)定對醫(yī)療廢物舉行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放。 二、醫(yī)療廢棄物做到專人管理、標識醒目、定點存放、按要求集中回收處置，轉運時不得撒漏、遺失，嚴格做到準時回收、精確記下，交接者雙簽名、資料保存三年。 三、污水處理，有專人負責，污水處理人員必需經過崗前培訓，正確掌控有關衛(wèi)生學問及設備操作技術。 四、化學毒性廢物的管理遵照危急化學品平安管理條例落實。發(fā)射性廢物的管理遵照發(fā)射性同位素與射線裝置發(fā)射防護條例落實。 五、醫(yī)療廢棄物不得私自賣出，違規(guī)者一律解聘辭退。 12、醫(yī)院感染消毒隔離制度 一、醫(yī)務人員必需遵守消毒滅菌原則，進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療用

14、品必需滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必需消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗整潔，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗整潔，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。 二、按照物品的性能選用物理或化學辦法舉行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工植入物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理辦法，不能用物理辦法消毒的可選化學辦法。 三、化學滅菌或消毒，可按照不憐憫

15、況分離挑選滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必需了解消毒劑的性能、作用、使用辦法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注重有效濃度，并按要求舉行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品的容器舉行滅菌處理。 四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸人器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。 五、手部皮膚的清潔和消毒落實衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范(2022年版)。 六、地面的清潔與消毒。地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒

16、劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。 七、醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，按照不憐憫況，對感染病人實行相應隔離措施。 13、消毒藥械管理制度 一、醫(yī)院感染預防與控制管理小組負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 二、醫(yī)院醫(yī)護部根據國家有關規(guī)定，對擬購人的消毒、滅菌藥械的資質舉行審核，并詳細負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購人、存儲和使用舉行監(jiān)督、檢查和指導。 三、醫(yī)院醫(yī)護部負責對消毒、滅菌藥械使用效果舉行抽查，對存在的問題準時匯報，醫(yī)院感染預防與控制管理小組提出改進措施。 四、選購部門應按照臨床需要和醫(yī)院感染預防與控制管理小組的審核看法舉行選購，

17、按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。 五、醫(yī)院必需建立消毒、滅菌藥械的選購和出入庫記下制并由專人負責。 六、醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用記下冊，記下配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格根據無菌技術操作程序和所需濃度配制。 七、醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用記下冊，記下消毒對象、消毒時光、操和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。 八、使用部門應嚴格根據消毒、滅菌藥械的使用范圍、辦法、注重事項；掌控消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制辦法、消毒對象、更換時光、影響因素等，發(fā)覺問題準時報告醫(yī)院醫(yī)護部。 九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證實的消毒、滅菌藥械。 14、醫(yī)院感染的分級防護

18、管理制度 一、按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范制定以下內容： 1、工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，須要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。 2、工作人員如發(fā)生醫(yī)院感染大事以及銳器傷、化學燒傷準時報告醫(yī)院醫(yī)護部。 3、在舉行消毒工作時工作人員應實行自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身損害。 二、各類人員均應嚴格落實醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的庇護，完成操作或離開工作區(qū)域時應準時摘手套。 三、醫(yī)院感染采取分級防護的原則 l、基本防護 適用對象：在醫(yī)院從事診療工作的醫(yī)護技人員防護配備：白外套、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。

19、防護要求：根據標準預防的原則。 2、強化防護 防護對象：舉行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；參與護送轉院疑似傳染病病人的醫(yī)務人員（假如是本院車送，包括司機）。 著裝要求：在基本防護的基礎上按照診療危急程度，使用以下防護用品。工作服、帽、口罩、手套、隔離衣等。 15、預防重點部位醫(yī)院感染的制度 一、麻醉科呼吸機可能發(fā)生的相關性肺炎 1、嚴格落實人工機械通氣的適應癥，惟獨在必需時才干使用，早用早脫機，盡量采納無創(chuàng)通氣的措施。 2、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制辦法，并對相關人員舉行培訓與授權，使其可以熟知和嚴格遵從。 3、對建立人工氣道患者，有

20、嚴格的無菌操作規(guī)程。 4、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消：毒要求，每周更換l2次，回路管道如有顯然分泌物污染則時更換。 5、銜接呼吸機的管道上的冷凝水應準時引流、倒去，并有制度保證。 6、定期舉行設備重點部位病原學檢查。 7、有完整的操作與觀看處置記錄。 二、血管內導管所致血行感染（主要指輸液導管的留置） 1、嚴格落實留置血管內導管的適應癥，惟獨在必需時才干使用，并盡早拔除。 2、有留置血管內導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導、管)的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制辦法，并對相關人員舉行培訓與授權，使其可以熟知和嚴格遵從。 3、應用半透亮的半浸透性的聚亞安酯敷料，籠罩紗

21、布或覆膜變濕、弄臟時，能準時更換。 4、三通鎖閉保持清潔，發(fā)覺污垢或殘留血跡時，準時更換。 5、定期舉行重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標及時，應在4小時內得到抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。 6、有完整的操作與觀看處置記錄。 7、有導管相關血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。 三、留置導尿管所致尿路感染 1、嚴格落實留置導尿管的適應癥，惟獨在必需時才干使用，并盡早拔除。 2、有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制辦法，并對相關人員舉行培訓，使其可以熟知和嚴格遵從。 3、插管時應注重無菌操作，動作輕柔，避開損傷，正確固定導尿管，并采

22、納延續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受陽斷的引流。 5、不使用抗菌藥物作延續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。 7、定期舉行重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標及時，應準時得到治療，72小時無效重復病原學檢查。 8、有完整的操作、觀看與處置記錄。 9、有留置導尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。 四、手術部位感染 1、擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。 2、如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。 3、避開不須要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采納不損傷皮膚