1、唐學杰2022/8/201急診胸痛的診斷與鑒別大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學教研室唐學杰唐學杰胸痛的鑒別診斷 器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣唐學杰（一）急性冠脈綜合征（二） 肺梗塞（三） 主動脈夾層（四） 自發(fā)性氣胸主要教學內(nèi)容唐

2、學杰病理生理機制急診處理臨床特點及危險分層一、急性冠脈綜合征唐學杰急性冠脈綜合征易致血栓栓塞 血液成分動脈粥樣斑塊 易損性心肌病理生理機制唐學杰臨 床 特 點臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1 胸 痛 胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標志物CTNT,CTNI,CKMB(H-FABP),BNP超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變唐學杰2022/8/207冠心病急性心肌梗死一、診斷要點1、有典型的臨床癥狀；2、有心電圖的特異性改變及其動態(tài)演變；3、有心肌酶學的異常改變；4、冠脈造影唐學杰2022/8/208唐學杰2022/8/209唐學杰2022/8/2010唐學杰2022/8

3、/2011唐學杰2022/8/2012唐學杰2022/8/2013唐學杰2022/8/2014二、鑒別診斷1、心絞痛2、夾層動脈瘤3、心包炎4、急腹癥5、肺梗塞唐學杰急 診 處 理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急性冠脈綜合征救治流程唐學杰（一） 病因（二） 臨床特點及診斷（三） 急診處理二、肺梗塞唐學杰 常見病因 1血栓 2其他栓子 肺 栓 塞常見誘因 1血流淤滯 2靜脈管壁損傷 3高凝狀態(tài)唐學杰唐學杰唐學杰臨床特點 臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固

4、定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診唐學杰診斷要點（1）癥狀：誘因，呼吸困難、胸痛、咯血;（2）體征：R、P、Bp，重者紫紺， P2，胸骨左緣二肋間可聞收縮期雜音，右心衰表現(xiàn);（3）D-Dimer、血氣;（4）ECG：STQ。唐學杰（5）胸部X線、CTA、核磁（6）肺掃描：灌注缺損、通氣正常（7）肺動脈造影唐學杰唐學杰肺動脈造影唐學杰肺灌注顯像唐學杰肺栓塞病理唐學杰肺栓塞 存在危險因素肺動脈造影 “金標準”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷肺栓塞診斷唐學杰可疑急性肺栓塞的診斷流程 影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素Add Your Tex

5、tAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text診斷流程圖唐學杰搶救原則（1）一般治療：吸氧、絕對臥床、止痛；（2）抗凝；（3）溶栓:14d以內(nèi)；（4）手術。唐學杰（一） 病因及病理分型（二） 臨床特點及診斷（三） 急診處理三、主動脈夾層唐學杰主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病 因主動脈 夾 層唐學杰2022/8/2032唐學杰2022/8/20本科教學-201933唐學杰病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主動脈并累 及腹主動脈 型局限于升主動脈 型起源于胸部降主動脈 A型未累及腹主動脈 B型累

6、及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一 部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動 脈且未累及升主動脈唐學杰體 征2 20 %的患者可有周圍動脈搏動消失 根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3 ECG胸部X 線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈 DSA臨床特點及診斷唐學杰急救處置內(nèi)科治療外科治療急 診 處 理唐學杰四、自發(fā)性氣胸 概述 1 臨床特點 2 診斷要點 3 急診處理 4唐學杰概 述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi) 開放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸 分 類 唐學杰臨床特點 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關 恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點 唐學杰唐學杰唐學杰診斷要點 既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法 氣胸帶因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，