1、血液吸附的應用急危重癥救治血液灌流的應用 鷹潭市人民醫(yī)院急診科 潘雷靈目錄頁Part 1Part 2血液凈化概述急危重癥領域應用2目錄頁Part 1Part 2血液凈化概述急危重癥領域應用藥物物理療法手術療法血液凈化正文血液凈化概述一、血液凈化概述血液凈化如何全面清除毒素 讓醫(yī)護棘手的難題正文一、血液凈化概述血液凈化概述正文一、血液凈化概述血液凈化概述溶質從高濃度處向低濃度處運動。在跨膜壓作用下，通過半透膜等滲排出溶劑和溶質。去除廢棄部分，以正常成分替代。溶質分子通過生物親和力、靜電作用力和分子間力與吸附劑結合。經過透析液除去患者血液中液體(脫水)的方法.。一、血液凈化概述血液凈化概述7正文一

2、、血液凈化概述血液凈化概述正文尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥反應綜合征急性藥物或毒物中毒銀屑病或其它自身免疫性疾病其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）一、血液凈化概述血液凈化概述8/20/20229拮抗、調節(jié)或者清除細胞因子清除毒素清除氧自由基治療機理正文一、血液凈化概述血液凈化概述目標物質 HA系列吸附樹脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒一、血液凈化概述血液凈化概述苯乙烯二乙烯苯的共聚物常見毒物結構嗎啡可卡因多巴胺安定戊巴比妥毒鼠強百草枯8/20/202213 吸附能

3、力強，比表面積9001300（m2/g）接枝技術相對特異性吸附分級多層次活化，增加吸附位點，提高吸附率生物包膜使吸附劑具有良好的生物相容性調整樹脂的吸附性能理想的吸附性能：清除中分子與脂溶性、環(huán)狀溶質，最大的毒素吸收能力。對機體的血液成分影響最小。一、血液凈化概述血液凈化概述8/20/202214目錄頁Part 1Part 2血液凈化概述急危重癥領域應用15血液吸附在急危重癥 的應用二、危重癥領域應用危重癥領域應用正文男女比例為1：1.3，女性明顯高于男性年齡集中在2039歲，尤其是2029歲中毒途徑以消化道為主，占80.77，其次為呼吸道14.36對1994年1月至2007年9月發(fā)表的有關急

4、性中毒的臨床流行病學研究結果分析（Meta分析，n=27908）顯示1：中毒病人職業(yè)排前三位的是：農民、待業(yè)人員和學生21陸一鳴,盛慧球.我國急性中毒的現(xiàn)狀分析及其專業(yè)發(fā)展特點J.中華急診醫(yī)學雜志,2010,19(4):341-343.2中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(6):400-402 12314.018.219.6二、危重癥領域應用我國急性中毒的流行病學以自殺為主飲酒過量是乙醇中毒的主要原因藥物中毒以治療性用藥為主，最常見的是鎮(zhèn)靜催眠藥(占50.83)農藥以有機磷農藥為主(占58.42)殺鼠劑以毒鼠強為主陸一鳴,盛慧球.我國急性中毒的現(xiàn)狀分析及其專業(yè)發(fā)展特點J.中華急診醫(yī)學雜志,201

5、0,19(4):341-343.我國急性中毒的現(xiàn)狀二、危重癥領域應用18對于重癥中毒，仍然是臨床救治的難點，患者死亡率高我國中毒死亡主要集中在農藥和殺鼠劑治療難點 -毒物毒性大，很快出現(xiàn)MOF -大多毒物無特效解毒劑，難于在體內很快被清除有機磷百草枯毒鼠強陸一鳴,盛慧球.我國急性中毒的現(xiàn)狀分析及其專業(yè)發(fā)展特點J.中華急診醫(yī)學雜志,2010,19(4):341-343.二、危重癥領域應用我國急性重癥中毒的現(xiàn)狀192013年我國急性中毒的文獻報道803篇中，農藥中毒最多 803篇主要涉及農藥中毒、化工性毒物中毒(有機化合物及硫化氫等無機化合物，生活性中毒毒物乙醇、一氧化碳也列入此類)、藥物中毒、有

6、毒動植物中毒、食物中毒五大類別。農藥中毒最多，占44%。姚冬奇,田英平. 2013急診醫(yī)學回顧與展望：急性中毒J.中國急救醫(yī)學,2014,34(1):14-17.二、危重癥領域應用我國急性重癥中毒的現(xiàn)狀202013年我國急性中毒的文獻報道其中214篇有機磷農藥中毒急性農藥中毒共有349篇病例報道文獻，報道農藥中毒總發(fā)病人數(shù)為15 236人，總死亡人數(shù)為2144人，文獻匯總病死率14.07，高居各類中毒之首。其中有214篇文獻報道有機磷農藥中毒，占絕大多數(shù)。姚冬奇,田英平. 2013急診醫(yī)學回顧與展望：急性中毒J.中國急救醫(yī)學,2014,34(1):14-17.二、危重癥領域應用我國急性重癥中毒

7、的現(xiàn)狀212013年我國急性中毒的文獻報道有機磷中毒單病種報道例數(shù)最多各類急性中毒中單病種報道例數(shù)最多的前五位依次為有機磷、乙醇、一氧化碳、百草枯和毒蕈中毒(見下圖2)姚冬奇,田英平. 2013急診醫(yī)學回顧與展望：急性中毒J.中國急救醫(yī)學,2014,34(1):14-17.二、危重癥領域應用我國急性重癥中毒的現(xiàn)狀22決定預后的主要因素 毒物的毒性陸一鳴,盛慧球.我國急性中毒的現(xiàn)狀分析及其專業(yè)發(fā)展特點J.中華急診醫(yī)學雜志,2010,19(4):341-343.毒物攝入劑量是否早期使用特效解毒劑 就診時間是否早期采取血液凈化治療強調時間就是生命，要把握好救治的時效性急性重癥中毒決定預后的因素二、危

8、重癥領域應用23血液灌流指征1. 急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒2. 服藥劑量超過了自身清除能力的30%3. 藥物或毒物的血濃度已達致死劑量或雖未達到，但估計會繼續(xù)吸收4. 攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物5. 中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙6. 藥物、毒物對機體內環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應7. 血液凈化清除率高于內源性清除者急性重癥中毒決定預后的因素二、危重癥領域應用25適用范圍： 各種藥物、毒物中毒HA230血液灌流器HA330血液灌流器適用范圍： 危重癥HA330急性重癥中毒決定預后的因素二、危重癥領域應用HA230、HA330樹脂血液灌流的臨床證據(jù) 二

9、、危重癥領域應用危重癥領域應用正文27四川大學華西第四醫(yī)院試驗結論：并發(fā)中間綜合征（IMS）、反跳現(xiàn)象、心律失常、MODS的發(fā)生率和病死率，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P0.05杜宇,牟奕,趙立強. 血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機磷農藥中毒療效和預后的影響J. 中國中西醫(yī)結合急救雜志,2013,20(5):289-292.二、危重癥領域應用急性重癥有機磷中毒邯鄲第一醫(yī)院+河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院試驗結論：早期HP能迅速清除體內毒物、清除部分炎癥因子、減輕臟器損害，提高急性重度有機磷中毒患者搶救成功率。結果1：與對照組比較，HP治

10、療組的阿托品應用總量、中間綜合征發(fā)生率明顯減少，膽堿酯酶活力恢復時間顯著縮短(P0.05)，病死率明顯降低(P0.01)，見上圖。張文忠,王健,楊峰. 劉書花,焦清海,田英平,劉冬青.早期血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒臨床研究J. 西部醫(yī)學,2011,23(4):627-631.2例9例3例10例二、危重癥領域應用急性重癥有機磷中毒邯鄲第一醫(yī)院+河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院試驗結果2：HP治療組IL-1、TNF-a、CRP水平較對照組降低(P0.05)，表明早期HP可有效清除炎癥因子, 干預炎癥反應，保護臟器功能，有助改善重度AOPP患者的愈后。見下圖。張文忠,王健,楊峰. 劉書花,焦清海,田英平

11、,劉冬青.早期血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒臨床研究J. 西部醫(yī)學,2011,23(4):627-631.二、危重癥領域應用急性重癥有機磷中毒8/20/202230通過循證醫(yī)學方法，對1990年至2009年合乎標準的“重度有機磷中毒+血液灌流”相關文獻進行Meta分析，顯示常規(guī)治療加用血液灌流（HP）治療急性重度有機磷農藥中毒有效，能顯著提高治愈率，降低中間綜合征發(fā)生率和病死率，縮短昏迷時間和住院時間，減少阿托品用量。加用血液灌流治療急性重度有機磷中毒有效，能降低病死率冉曉, 張琴,李永勝.血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒的薈萃分析J中華急診醫(yī)學雜志,2011,20(10):1100-1

12、103.注：共納入1330例患者P均300 ng/ml，B組則介于兩者之間）二、危重癥領域應用百草枯中毒33結果：85個病患中有 41 人死亡，總的死亡率為48.24%本試驗48.24%，成活率提高以往報道5090%高死亡率二、危重癥領域應用百草枯中毒34西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中心ICU，郭利濤等的臨床試驗發(fā)現(xiàn)：用“3-2-1-1”血液灌流方案聯(lián)合甲潑尼綜合治療對急性百草枯中毒有較好效果，患者口服的劑量及中毒后就診時間是影響預后的重要因素A組：常規(guī)治療組；B組：常規(guī)治療+HP組；C組：常規(guī)治療+HP+環(huán)磷酰胺治療組。與A組比較，aP0.05， bP0.05二、危重癥領域應用毒鼠強中毒8

13、/20/202239昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院個舊市人民醫(yī)院試驗發(fā)現(xiàn)：對于毒鼠強中毒的治療，血液凈化與常規(guī)治療組相比，效果顯著，同時HP+HD比單純HP效果更佳。白云霞.血液凈化對毒鼠強中毒的治療價值J. 中外醫(yī)療,2013,15:92-93.二、危重癥領域應用毒鼠強中毒8/20/202240廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院劉倩等試驗發(fā)現(xiàn)：HP （健帆HA330 ）聯(lián)合CBP能有效清除細胞因子，減輕患者全身炎癥反應，保護重要器官，調節(jié)機體內環(huán)境，改善患者預后；是搶救蜂蟄傷并發(fā)ARF有效措施。劉倩,宋雪霞.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療毒蜂蟄傷導致急性腎衰竭的療效J. 黑龍江醫(yī)學,2013,9:785-7

14、86.abababc注：治療前與正常對照組比較，a：P0.05治療第5d與治療前比較，b：P0.05磷酸肌酸激酶(CPK)肌酸激酶同工酶(CKMB) 中粒細胞-單核巨嗜細胞集落刺激因子(GM-CSF)二、危重癥領域應用蜂蜇傷8/20/202241廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院劉倩等試驗發(fā)現(xiàn)：HP（健帆HA330）聯(lián)合CBP能有效清除細胞因子，減輕患者全身炎癥反應，保護重要器官，調節(jié)機體內環(huán)境，改善患者預后；是搶救蜂蟄傷并發(fā)ARF有效措施。劉倩,宋雪霞.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療毒蜂蟄傷導致急性腎衰竭的療效J. 黑龍江醫(yī)學,2013,9:785-786.abababab治療方案：灌流時間為2 h，

15、每24 h重復灌流1次，連續(xù)5d; CBP每日1次，每次812 h，連續(xù)10d二、危重癥領域應用蜂蜇傷8/20/202242廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院劉倩等試驗發(fā)現(xiàn)：HP （健帆HA330 ）聯(lián)合CBP能有效清除細胞因子，減輕患者全身炎癥反應，保護重要器官，調節(jié)機體內環(huán)境，改善患者預后；是搶救蜂蟄傷并發(fā)ARF有效措施。劉倩,宋雪霞.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療毒蜂蟄傷導致急性腎衰竭的療效J. 黑龍江醫(yī)學,2013,9:785-786.ab注：治療前與正常對照組比較，a：P0.05治療第5d與治療前比較，b：P0.05abcabc二、危重癥領域應用蜂蜇傷8/20/202243陜西安康市中心醫(yī)院王

16、興春等試驗發(fā)現(xiàn)：在內科綜合治療基礎上結合血液凈化（健帆HA230+HD）治療能阻斷和延緩多器官功能障綜合征(MODS)進展，降低蜂蜇傷致死率。王興春,程小麗,黃楠. 血液透析聯(lián)合血液灌流在蜂蟄傷治療中的臨床應用J. 陜西醫(yī)學雜志,2013,42（7）:848-849.兩組毒蜂蜇傷連續(xù)兩次治療后肌酐、尿素氮變化BUN（mmol/L）Cr（mol/L）治療方案：第1d HP+HD；危重者第2d給相同方案；以后根據(jù)臨床情況，病情危重者、根據(jù)心肌酶譜及轉氨酶情況再加做12次HP； 病情減輕者隔日給單純血液透析，直至腎功恢復，尿量正常。二、危重癥領域應用蜂蜇傷8/20/202244陜西安康市中心醫(yī)院王興

17、春等試驗發(fā)現(xiàn)：在內科綜合治療基礎上結合血液凈化（健帆HA230+HD）治療能阻斷和延緩多器官功能障綜合征(MODS)進展，降低蜂蜇傷致死率。王興春,程小麗,黃楠. 血液透析聯(lián)合血液灌流在蜂蟄傷治療中的臨床應用J. 陜西醫(yī)學雜志,2013,42（7）:848-849.兩組毒蜂蜇傷治療后療效臨床資料比較（%）80/12428/12416/12418/8210/8254/82兩組療效和病死率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），HP+HD組治愈率明顯優(yōu)于HD組 二、危重癥領域應用蜂蜇傷8/20/202245河南科技大學第一附屬醫(yī)院王俊霞等試驗發(fā)現(xiàn)：在內科綜合治療基礎上結合血液凈化治療，CPFA+H

18、VVF組患者APACHE評分及TBil、WBC、TNF-、IL-1、CK、LDH、ALT均明顯下降，且與單純HVHF組比較差異有統(tǒng)計學意義，CPFA+HVHF組Hb下降程度也明顯低予單純HVHF組，提示CPFA較HVHF能更好地清除蜂毒、炎癥介質，從而穩(wěn)定細胞膜，保護組織器官的功能。王俊霞,肖雄木,李國輝,等. 配對血漿濾過吸附聯(lián)合高容量血液濾過治療蜂蟄傷后多器官功能障礙綜合征J.中華危重病急救醫(yī)學,2013,25（7）:437-439.不同血液凈化治療方法3組重度蜂蟄傷患者治療前后各檢測指標比較CK（kU/L）aabceALT（kU/L）aaace二、危重癥領域應用蜂蜇傷8/20/20224

19、6王俊霞,肖雄木,李國輝,等. 配對血漿濾過吸附聯(lián)合高容量血液濾過治療蜂蟄傷后多器官功能障礙綜合征J.中華危重病急救醫(yī)學,2013,25（7）:437-439.不同血液凈化治療方法3組重度蜂蟄傷患者治療前后各檢測指標比較LDH（mols-1/L-1）aaaceTBil（ mol/L）aaaceWBC（109/L）aaadfHb（g/L）bbadf二、危重癥領域應用蜂蜇傷8/20/202247王俊霞,肖雄木,李國輝,等. 配對血漿濾過吸附聯(lián)合高容量血液濾過治療蜂蟄傷后多器官功能障礙綜合征J.中華危重病急救醫(yī)學,2013,25（7）:437-439.不同血液凈化治療方法3組重度蜂蟄傷患者治療前后各

20、檢測指標比較SCr（mol/L）aaaBUN（ mol/L）aaaTNF-（pg/L）aaadeIL-1（ng/L）aaadf二、危重癥領域應用蜂蜇傷8/20/202248王俊霞,肖雄木,李國輝,等. 配對血漿濾過吸附聯(lián)合高容量血液濾過治療蜂蟄傷后多器官功能障礙綜合征J.中華危重病急救醫(yī)學,2013,25（7）:437-439.不同血液凈化治療方法3組重度蜂蟄傷患者治療前后各檢測指標比較APACHE （分）aabdfHR（次/min）aaadeMAP（mmHg）aabdf與本組治療前比較，aP0.01，bP0.05與CPFA+HVHF組同期比較，cP0.01，de0.05與PE+HVHF組比較

21、，eP0.01，fe0.051 mmHg=0.133kPa二、危重癥領域應用蜂蜇傷南華大學附屬第一醫(yī)院的劉贊等試驗發(fā)現(xiàn)：在內科綜合治療基礎上及時血液灌流（健帆HA230），并配合合理護理，22例烏頭堿中毒患者，入院4-18d后，均痊愈出院，療效明顯。二、危重癥領域應用其他中毒蘇北人民醫(yī)院、揚州大學附屬醫(yī)院的陸明峰試驗發(fā)現(xiàn)：對急性重癥安眠藥中毒患者在內科治療基礎上行HP,治療效果顯著。mmHg分治療組HP后GCS、MAP、Pa02均較HP前有所增高（P0.01），見下圖陸明峰,徐繼揚.床邊血液灌流治療重癥安眠藥中毒臨床分析J.四川醫(yī)學,2012,33（4）:657-659.二、危重癥領域應用其他

22、中毒蘇北人民醫(yī)院、揚州大學附屬醫(yī)院的陸明峰試驗發(fā)現(xiàn)：對急性重癥安眠藥中毒患者在內科治療基礎上行HP,治療效果顯著。HP組肺部感染發(fā)生率較對照組下降(P0.05）， HP組清醒時間及住院時間均較對照組縮短，（P0.01），見下圖陸明峰,徐繼揚.床邊血液灌流治療重癥安眠藥中毒臨床分析J.四川醫(yī)學,2012,33（4）:657-659.（6/17）（10/13）二、危重癥領域應用其他中毒福建南平市第一醫(yī)院的翁桂蓉試驗發(fā)現(xiàn)：對急性重癥毒蘑菇中毒患者在內科治療基礎上及時盡早（4-6h）行HP或HP+HD，療效顯著。翁桂蓉.血液灌流救治毒蕈中毒57例J.中國危重病救急醫(yī)學,2012,24(6):368.二、危重癥領域應用其他中毒鄭州大學第一附屬醫(yī)院的劉真真等試驗發(fā)現(xiàn)：血液凈化（HP、HP+HD、CVVH+HP、CVVH）治療對降低鉈中毒患者血鉈及尿鉈濃度迅速且效果顯著，配合基礎治療安全有效，可成為鉈中毒的首選治療手段。劉真真,趙顯國,張宏濤,等.血液凈化治療急性鉈中毒9例療效分析J.實用醫(yī)學雜志,2012,28(1):121-123.表1-9例鉈中毒患者住院治療情況二、危重癥領域應用其他中毒臨床結果：經413次血液凈化治療，9名患者血、尿鉈濃度均迅速明顯下降，治療413次后，血、尿鉈濃度