1、急性腎衰竭定義、分期和治療要點(diǎn) 本課重點(diǎn)1ARF的定義2ATN的臨床表現(xiàn)3. ATN的診斷和鑒別診斷4. ATN少尿期的治療原則ARF的定義和分級(jí)急性腎衰竭定義各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)周）急劇進(jìn)行性下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降引起的氮質(zhì)血癥；腎小管功能障礙導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 急性腎損傷（AKI）概念近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭 (ARF)改稱為急性腎損傷(acute kidney injury，AKI) 臨床診斷提前，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷 (組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將 之識(shí)

2、別以便及早干預(yù) ARF的RIFLE分級(jí)* 需要腎臟替代治療ADQI的ARFRIFLE分級(jí)ARF的RIFLE分級(jí)ADQI有關(guān)急性腎衰竭的RIFLE五分級(jí)如下：腎功能異常危險(xiǎn)期（Risk of renal dysfunction)腎損害期（Injury of the kidney）腎功能衰竭期（Failure of kidney function）腎功能喪失期（Loss of kidney function）終末腎臟病期（End stage renal disease） 前3期是急性病變期，后2期是病變結(jié)局期中國急性腎損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能突然的減退(在48 h內(nèi)) ，血肌酐高絕對(duì)值25 mmolL

3、(0.3 mgdI)；或血肌酐較前升高50； 或尿量減少(尿量20）FeNa2 RFI2 lU/P Cr 20 U/P UN 1.020 尿滲壓 500l 尿少而尿鈉低（10）FeNa 1 RFI 40 U/P UN 8l CVP 6mmH2O ATN者正?；蚺c腎后性尿路梗阻鑒別 l有尿梗原發(fā)病象（如結(jié)石病史） 無ATN病因 l突然無尿 且短期內(nèi)無尿和多尿交替 為特征 l常有腎絞痛 腎區(qū)叩痛 腎積液大量可觸及腎腫大 l尿常規(guī)改變不明顯 l影像學(xué)有助診斷與其它腎實(shí)質(zhì)性ARFS鑒別 （一）急性、急進(jìn)性腎小球腎炎l無ATN原發(fā)病史（毒物 缺血） 可有系統(tǒng)病變表現(xiàn) 如SLE 肺出血腎炎S 過敏性紫癜性

4、腎炎 大量蛋白尿 管型 畸形紅細(xì)胞是腎小球病特點(diǎn) l 少尿與水腫 高血壓同時(shí)出現(xiàn)l尿指標(biāo)改變與ATN不同l腎活檢對(duì)診斷、制定治療方案和了解預(yù)后有助（二）急性間質(zhì)性腎炎l有藥物過敏史（包括中草藥，如含關(guān) 木通藥物）l發(fā)熱 皮疹 腹痛 關(guān)節(jié)痛 l血、尿嗜酸粒細(xì)胞 血IgEl 必要時(shí)腎活檢急慢性腎衰竭的鑒別診斷病史 貧血尿量、夜尿量腎臟大小ATN的預(yù)防和治療原則預(yù) 防1.注意高危因素2.積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正 確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除 腎血管收縮，避免腎性ARF發(fā)生。3.對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原 發(fā)病同時(shí)，5 硫酸氫鈉250 ml堿化尿液或甘 露醇防

5、止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管。4.在進(jìn)行影響腎血流手術(shù)前、應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù) 中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，保護(hù)腎功能。5.出現(xiàn)少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)。45ATN治療少尿期治療原發(fā)病和基礎(chǔ)病調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、營養(yǎng) 支持，防止并發(fā)癥 營養(yǎng)療法 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì).d 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì).d(高分解) 熱量 35-45kcal 46ATN治療少尿期 維持水、鈉平衡 量出為入，每日體重減輕 ， 維持血鈉和中心靜脈壓正常 高血鉀處理 透析治療 糾正代謝性酸中毒47ATN治療少尿期 透析治療指征 少尿或無尿2天以上 ，Scr442mol/L CO2CP13mmol/L，AB15mmol/L 血鉀 急性肺水腫 高分解 非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水 腫、心臟奔馬律或血鉀或 ECG疑有高鉀48ATN治療多尿期 腎小球?yàn)V過率未恢復(fù)，腎小管濃縮功能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升。對(duì)于透析的患者應(yīng)繼續(xù)透析，使，Scr354mol/L 補(bǔ)液量少于出量的500-1000ml/d，盡可能胃腸道補(bǔ)液，需注意