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PAGE PAGE 5哈爾濱師范大學(xué) “寧齊堃”教學(xué)貢獻獎申報表 院（部） 教研室 姓 名 職 稱 二二年六月填寫說明1. 教學(xué)工作量統(tǒng)計時間為2017年9月2020年6月；教學(xué)及科研成果統(tǒng)計時間為2015年7月2020年6月。2表格內(nèi)容請用五號宋體填寫，填寫不下可另加頁。3“教學(xué)評估成績”需經(jīng)高教研究與教學(xué)質(zhì)量評估中心確認。姓 名性 別出生年月一寸照片（電子版）政治面貌民 族職 稱學(xué)歷學(xué)位從事專業(yè)所在院系聯(lián)系方式（個人電話） 教 學(xué)評估成績20172018年度20182019年度20192020年度學(xué)期成績學(xué)期成績學(xué)期成績第一學(xué)期第一學(xué)期第一學(xué)期第二學(xué)期第二學(xué)期第二學(xué)期近五年發(fā)表教研論文情況期刊名稱發(fā)表時間本人作用論文名稱近五年主持教改課題情況（含精品視頻資源共享課）立項時間課題名稱立項單位近五年教學(xué)獲獎情況(教學(xué)成果獎及教學(xué)優(yōu)質(zhì)獎)講授本科課程名稱及學(xué)時 授課時間授課專業(yè)、年級學(xué)時課程名稱指導(dǎo)教育(專業(yè))實習(xí)情況指導(dǎo)時間指導(dǎo)專業(yè)、年級實習(xí)人數(shù)指導(dǎo)學(xué)生獲獎情況(獎項名稱、等級、時間、本人作用)其它教學(xué)類成果及獲獎(獎項名稱、等級、時間、本人作用)科研成果及獲獎(獎項名稱、等級、時間、本人作用)申報人誠信承諾本人已認真填寫并檢查本申報材料，保證內(nèi)容真實有效。 申報人（簽字）： 2020年 月 日所在單位評審小組意見負責(zé)人（簽字）：單位（蓋章） 2020年 月 日

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