1、教學查房異位妊娠查房目的掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。掌握異位妊娠的治療：手術治療及保守治療的治療及觀察。掌握后穹窿穿刺。病例47床 ，住院號：21700396妊娠相關情況：左側輸卵管妊娠，子宮肌瘤病史：患者：女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。生育史：2-0-1-2。末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)?；颊?2小時前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無肛門墜脹感，無視物模糊，無暈厥，無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，臥床休息未見好轉，患者遂至我院急診內科就診，查尿妊娠試驗陽性，查“

2、B超示：1. 目前雙腎未見積水聲像 2. 右側附件區(qū)混合光團-請結合尿TT，宮外孕？請結合臨床 3. 左側附件區(qū)囊性結構 4. 盆腔內稀疏混合光團-血凝塊考慮 5. 盆腔積液、積血聲像 ”，建議患者手術治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內出血”收住入院?；颊叱霈F(xiàn)腹脹痛至醫(yī)院就診 ，門診就診時，B超提示：宮腔未見妊娠囊，右側附件區(qū)一混合光團，范圍約2414mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。手術治療、化學藥物、期待療法。輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；末次月經(jīng)2016年10月29。提問3：術前準備特別要求有哪些，術前抗休克補液怎么做？術前談話特別注意點 .左側附件區(qū)囊性結構 4.B超：右側

3、附件區(qū)一混合光團，范圍約2414mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。一般情況 ：貧血貌一般情況 ：貧血貌輸卵管妊娠包塊3或未探及；適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。絨毛膜促性腺激素（HCG）測定患者保守治療的條件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內、腹腔內出血少、血HCG在2000UL之內。輸卵管周圍炎婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側附件區(qū)壓痛輕，未及明顯包塊。子宮體腔以外著床。子宮體腔以外著床。體格檢查T37，P90次/分，R17次

4、/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結未及腫大，心肺無殊，左下腹部壓痛，移動性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側附件區(qū)壓痛輕，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。輔助檢查我院 尿妊娠試驗陽性。我院 B超經(jīng)陰道檢查： 子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內膜厚約5mm，尚清晰。 兩側卵巢顯示，邊界欠清楚，右側約2615mm，左側約2312mm。左側附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約3120mm，邊界清楚，內透聲可。右側附件區(qū)見一混合光團，范圍約2414mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流

5、信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。 盆腔內見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內見密集光點漂浮。2016-12-10 我院 闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。腹腔內見游離液性暗區(qū)，深約17mm，內見細密光點漂浮。診斷：腹腔積液聲像 問題提問1：診斷依據(jù)是什么提問2：估計腹腔內出血量，休克指數(shù)有什么意義?提問3：術前準備特別要求有哪些，術前抗休克補液怎么做？術前談話特別注意點 .提問4：如果術后監(jiān)測HCG下降不理想，應該考慮什么情況？該怎么處理? 總結一旦診斷異位妊娠腹腔內出血，失血性休克，積極抗休克的同時積極術前準

6、備，迅速手術。術前溝通注意方法及措辭。術后要求檢測HCG，注意并發(fā)癥。拓展對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術處理 異位妊娠概念異位妊娠（ectopic pregnancy）：受精卵在 子宮體腔以外著床。 異位妊娠分類因部位不同可分為：輸卵管妊娠（tubal pregnancy）：占95卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 腹腔妊娠（abdominal pregnancy）闊韌帶妊娠（broad ligament pregnancy）宮頸妊娠（cervical pregnancy）子宮殘角妊娠（preg

7、nancy in rudimentary horn） 異位妊娠 輸卵管妊娠壺腹部（78）峽部傘部間質部 異位妊娠（一）.病因.輸卵管炎癥： 輸卵管粘膜炎 輸卵管周圍炎.輸卵管手術史.輸卵管發(fā)育不良或功能異常.輔助生殖技術.避孕失敗.其它 異位妊娠（二）.病理.輸卵管妊娠的特點：1）.輸卵管妊娠流產(chǎn)： 多見于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠。 異位妊娠 2）.輸卵管妊娠破裂： 多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。 異位妊娠3）.陳舊性宮外孕：4）.繼發(fā)性腹腔妊娠： 異位妊娠 .子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大 變軟，子宮內膜出現(xiàn)蛻膜 反應。 異位妊娠（三）.臨床表現(xiàn) .癥狀： ）.停經(jīng) ）.腹痛 異

8、位妊娠 ）.陰道流血 ）.暈厥與休克 ）.腹部包塊 異位妊娠2.體征 1）.一般情況 ：貧血貌 2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳 痛，輕微腹肌緊張。 3）.盆腔檢查：宮頸舉痛 異位妊娠（四）.診斷 1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定 2.超聲診斷 3.陰道后穹隆穿刺 4.腹腔鏡檢查 5.子宮內膜病理檢查 異位妊娠（五）.鑒別診斷 異位妊娠（六）.治療： 手術治療、化學藥物、期待療法。 異位妊娠 .手術治療：保守手術 根治手術 腹腔鏡手術 異位妊娠手術治療適用于：）.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象 者；）.診斷不明確； 異位妊娠 ）.異位妊娠有進展者；）.隨診不可靠者；）.期待療法或藥物治療

9、禁忌證者； 異位妊娠（）.根治手術： 適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者 異位妊娠（）.保守手術： 適用于有生育要求的年輕婦女，特別是 對側輸卵管已切除或有明顯病變者 異位妊娠 （）.腹腔鏡手術：異位妊娠.藥物治療（）.化學藥物治療： 適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能 力的年輕患者。異位妊娠 符合條件：.無藥物治療的禁忌證； .輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；.輸卵管妊娠包塊直徑4；.血-HCG2000U/L；.無明顯活動性出血；異位妊娠（）.中藥治療異位妊娠.期待療法：符合條件：.疼痛輕微，出血少；.隨診可靠；.無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；異位妊娠.血-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；.輸卵管

10、妊娠包塊3或未探及；.無腹腔內出血 ；病史回顧患者因“停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2016年10月29。病史回顧患者12小時前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無暈厥，無陰道出血流液。隨即來我院急診就診。病史回顧檢查B超提示“右側附件區(qū)一混合光團，范圍約2414mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。盆腔內見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。尿妊娠試驗陽性。查體T37，P90次/分，R1

11、7次/分，BP88/52mmHg。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。婦檢：宮頸光滑，舉痛明顯，子宮前位，壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊，左側附件區(qū)壓痛明顯，右側附件區(qū)輕壓痛。診斷依據(jù)1、病史2、實驗室檢測3、輔助檢測患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產(chǎn)病史、有停經(jīng)史。尿妊娠試驗陽性。B超：右側附件區(qū)一混合光團，范圍約2414mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。盆腔內見明顯游離液性暗區(qū)，深

12、約33mm。患者女性，33歲，有流產(chǎn)史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因患者出現(xiàn)腹脹痛至醫(yī)院就診 ，門診就診時，B超提示：宮腔未見妊娠囊，右側附件區(qū)一混合光團，范圍約2414mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。 尿妊娠試驗陽性。首先考慮異位妊娠患者有輸卵管妊娠典型癥狀：停經(jīng)史與陰道流血、腹脹病史。需要注意問題12月10日我院查尿妊娠試驗陽性。宮內早孕可能排除的方法診斷性刮宮術、定期復查血HCG、B超患者12小時前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無肛門墜脹感，無視物模糊，無暈厥，無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，臥床休息未見好轉，患者遂至我院急診

13、內科就診，查尿妊娠試驗陽性，查“B超示：1.輸卵管炎癥： 輸卵管粘膜炎子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大患者保守治療的條件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內、腹腔內出血少、血HCG在2000UL之內。期待療法或藥物治療禁忌證者；異位妊娠（ectopic pregnancy）：受精卵在輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊3或未探及；絨毛膜促性腺激素（HCG）測定痛，輕微腹肌緊張。左側附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約3120mm，邊界清楚，內透聲可。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結未及腫大，心肺無殊，左下腹部壓痛，移動性濁音可疑。盆腔內見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內見密集光點漂浮。盆腔內稀疏混合光團-血凝塊