1、科室質量與安全管理小組記錄本科室：年份：人民醫(yī)院使用說明、本手冊內容作為科室質量與安全管理工作的考核依據，必須按時如實填寫。、 記錄本由科室質量與安全管理小組成員填寫， 注意保管，人員變更時及時移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇科室質量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附頁目錄1. 科室質量與安全管理小組名單及職責科室質量與安全管理小組檢查標準科室質量與安全管理小組工作計劃一季度 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document (1)科室質量與安全管理小組會議記錄7(2)科室質量與安全管

2、理小組自查整改記錄10(3)科室質量與安全管理上級檢查反饋記錄13二季度(1)科室質量與安全管理小組會議記錄14(2)科室質量與安全管理小組自查整改記錄17(3)科室質量與安全管理上級檢查反饋記錄20三季度(1)科室質量與安全管理小組會議記錄21(2)科室質量與安全管理小組自查整改記錄24(3)科室質量與安全管理上級檢查反饋記錄27四季度(1)科室質量與安全管理小組會議記錄28(2)科室質量與安全管理小組自查整改記錄31(3)科室質量與安全管理上級檢查反饋記錄34科室質量與安全管理小組年度總結35科室質量與安全管理小組 成員：組長： （科主任）成員：、（副主任）、（副主診組長）（護士長）職責：

3、1、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量與安全 管理規(guī)章制度；2、對本科室的醫(yī)療質量全面負責，應進行實時監(jiān)控、指導， 保障醫(yī)療質量和安全；3、制定本科室的醫(yī)療質量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實;4、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；5、建立風險預警機制，協(xié)調處理醫(yī)患關系；6、科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培 訓的青年醫(yī)師的業(yè)務培訓及考核；7、研究制定科室單病種質控實施辦法，做好單病種質控管理 工作；8、研究制定科室臨床路徑管理實施辦法，做好臨床路徑管理 工作；9、定期對本科室的醫(yī)療質量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有

4、關記錄臨床手術科室醫(yī)療質量安全管理月自查表（非手術科室100分手術科室120分）科室：科室醫(yī)療質量安全管理小組項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分質 量 管 理20分41、科主任負責質量管理與持續(xù) 改進工作，建立科至質重管理 小組及工作制度，體現(xiàn)全面質 量管理與持續(xù)改進工作1、缺科室質量管理小組及制度扣1分2、科室質量存在問題改進力度不夠，相 同質量問題重復出現(xiàn)無改進扣1分32、每月底召開科室質控小組會 議，內容要體現(xiàn)全面、全過程 質量管理，有記錄1、未按規(guī)定召開科室質控管理小組會 議每缺一次扣分2、缺改進工作措施記錄每缺一次扣分53、嚴格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班

5、、 手術、有創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生一 次扣分2、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立會診每發(fā)生一 次扣分3、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立手術每發(fā)生一 次扣分4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操作每發(fā) 生一次扣分4、積極引進新技術、新業(yè)務， 啟相關培訓內谷、討論、記錄 和操作規(guī)程、有代表科室特色 及水平的技術項目1、啟開展新技術、新業(yè)務工作培訓加 5 分2、有開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和 操作規(guī)程加5分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分3、有代表科室特色及水平的技術項目 加5分25、有“二基”培訓計劃有“二基”培訓落實記錄 有“二基”操作考核記錄1、無“二基”培訓計劃扣分2、無“二基”培訓落實記錄扣1分3

6、、無“三基”操作考核記錄扣分66、臨床路徑落實規(guī)范 單病種質量控制1、根據疾病第一診斷應入徑桁無入徑的 每一例扣分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣 分3、發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄 中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項 未做到扣分4、根據疾病第一診斷應進入單病種質量 控制而尢進入的每一例扣分57、危急值管理1、接到危急值報告無應答一次扣分2、后處置無病程記錄一次扣分醫(yī) 療 文 書41、有運行病歷自查情況記錄 （每月至少10份）2、有終末病歷自查情況記錄 （每月至少10份）1、無運行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分15分3、無終末病歷自

7、查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項否決病歷及0 75分病歷不能出科 室，每出科一份病歷扣分2、病歷中的缺陷內咨要在3至7日內， 到病案室進行修正，超期一例扣分。醫(yī) 療 K 務 規(guī) 范20分41、有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)行 有診療常規(guī)并執(zhí)行 有技術操作規(guī)范并執(zhí)行有患者入、出重癥監(jiān)護室標準 及規(guī)范并執(zhí)行1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣分、無診療常規(guī)扣 分、無診療常規(guī)扣分、扣分2、未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、診 療常規(guī)扣一項扣分、3、無患者入、出重癥監(jiān)護室標準及規(guī)范 扣分，未執(zhí)仃患者入、出重癥監(jiān)護至標 準及規(guī)范一次扣分62、有合理使用抗生素的規(guī)范， 使用抗生素要有用藥指征。按 分級原

8、則用藥，無越級用藥， 治療用藥要有細菌培養(yǎng)與藥敏 檢查結果的支持，預防用約要 符合規(guī)范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用約指征扣1分3、未按分級原則用藥，有越級用藥扣 1 分4.住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 門診患者抗菌藥物使用率不超過 20%每 士八個點扣分5.治療用藥無細菌培養(yǎng)藥敏率不達標扣 分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分6.預防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理 治療。檢查、治療、用藥要符 合臨床診斷，病程記錄中應體 現(xiàn)因果關系，醫(yī)囑與病程相符。 用約適應癥、劑量、療程和用 藥途徑要符合藥品說明書的規(guī) 定，病程中肩記錄1、檢查、治療、用藥匕臨床診斷

9、不符， 病程記錄中未體現(xiàn)因果關系，醫(yī)囑與 病程不相符1份病歷扣1分2、超菊品說明書適應癥，劑量、療程 一份病歷扣分54、嚴格落實臨床用血管理制度1、醫(yī)師對規(guī)范內咨不J解抽查令-人 扣分2、無合理使用血液和血液制品的督查 記錄及處理措施扣分3、病歷出科不合格為單項否決病歷每 一例扣3分醫(yī) 療 核 心 制 度30分 醫(yī) 療 核51、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房 次數（住院醫(yī)師每天查房2次， 下班前必須巡視病人，對重點 病人進行交班，危重病人床前 交班并記錄在交班本上。土治 醫(yī)師每天查房1次，每周至少 有2次查房記錄?？浦魅?、副 主任醫(yī)師以上每周至少查房 1 次）有記錄。1、查房次數不足

10、、查房形式不規(guī)范扣 1 分2、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分記 錄不規(guī)范扣1分，木體現(xiàn)埋法力藥一 致性扣1分3、查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導 作用扣1分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分心 制 度30分52、疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師以上人 員主持，按規(guī)定時間進行討論 并記錄于病歷中1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主 持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進行，未記錄于病 歷扣2分53、會診制度：會診醫(yī)師應為醫(yī)療組長以上人 員在24小時內完成（平診）急 診、會診J或在10分鐘內到現(xiàn)場1、會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一 人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分54、

11、死亡病歷討論制度：應在患者死亡1周內討論，由 科主任或副主任醫(yī)師以上人員 主持，并記錄于病歷中1、死亡病例未討論扣1分2、討論時間超過規(guī)定期限扣分3、病歷中缺討論記錄扣分55、首診負責制度：落實首診醫(yī)師負責制及專病專 治原則，按科室流程規(guī)范要求， 接診做到合理分流患者。首診 醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒 絕診治患者，如患者病情屬其 他科室疾病，應轉科診治。在 未確定接受科室前，首診醫(yī)師 要對患者全面負責1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制每一次扣分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉 現(xiàn)象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī) 師每人次扣分4、對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī) 師，未按患者的主要病情收

12、住相應科 室每人次扣1分56、晨會與值班交接班制度： 醫(yī)師要嚴守工作崗位，必須離1、早8點未按時晨會交接班每一次扣分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分崗時要向值班護士說明去向， 并攜帶通訊工具，值班期間遇 有重大搶救、大型手術、突發(fā) 事件，即刻向上級醫(yī)師、上級 領導請示匯報?？剖医⑨t(yī)師 交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進行交 班）交接班重點內容：新入院、 危重、當日手術、術后三天之 內病人，危重病人要做到書面 與床頭雙交接班2、離崗未告知值班護士去向發(fā)現(xiàn)一次 扣分3、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次 扣分4、值班期間遇有重大搶救大型手術未 請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分醫(yī) 療 安

13、全15分61、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理 條例內容要求，落實科室防 范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要 措施，制定科室醫(yī)療差錯及 事故處理制度，建立醫(yī)療差錯 及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療 差錯及事故要立即報告醫(yī)務 科。抽查內容：1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后 的報告處理程序每人次扣分2、醫(yī)務人員不掌握緊急封存病歷程序 每人次扣分3、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進 行討論登記每發(fā)生一次扣分4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務科， 每發(fā)生一次扣分22、嚴格落實危重患者及大型手 術患者管理制度，加強對危重 病人、大型手術病人的管理， 并及時填寫危重病人、大型手 術病人報告單、上報醫(yī)務科對于科內危重、大型手術病人未

14、及時 上報醫(yī)務科，每漏例扣分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分23、認真落實告知制度，充分尊 重患者權益對告知內容不全面，每人次扣分54、制定科室急危重患者搶救應 急預案，熟練掌樨，反應迅速， 有明確的人員替代制度，并保 證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人 員按時到位1、缺科室急危重患者搶救應急預案扣 分2、抽查科至人貝對急厄重患后應急頂 案不熟悉每人次扣分3、缺搶救設備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關搶救 設備每人次扣1分圍 手 術 期 管 理 制 度 考 核 手 術 科 室20分101、嚴格落實手術審查匕審批制 度2、術前討論制度：三、四級手 術要進行術前討論3、重大、疑難、致殘

15、手術及新 開展手術，填寫重大手術審 批單4、嚴格執(zhí)行“圍手術期抗生素 使用標準”。術前30分鐘至2 小時內應預防使用抗生素，術 中手術時間大于3小時或失血 量大于1500ml應追加一次抗生 素，術中按照手術切口使用抗 生素，I類切口不使用或24小 時之內停用抗生素，II類切口 48小時內停用抗生素，田類切1、未落實手術審查與批準制度每一例扣1 分2、三、四級手術未進行術前討論每一例扣1 分3、重大、疑難、致殘手術及新開展手術 未填寫重大手術申請單每一例扣1分4、每月抽查2份圍手術期病歷，發(fā)現(xiàn)一 份不合格的扣一份，扣完為止。項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分口抗生素使用3至7天停藥。61

16、、術前：應對患者的診斷、手 術適應證，術式選擇進行充 分評估，特別注重患者其它 系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學 科。各種知情同意落實到 位，手術前各項檢查無誤。擇期手術患者，手術醫(yī)師和 麻醉醫(yī)師應在術前f與 患者或代理人交代手術和 麻醉啟關事項。2、術中：手術操作規(guī)范，輸血 規(guī)范，意外處理措施果斷、 合理，術式改變等及時告知 豕屬或委托人。3、術后：觀察及時、嚴密，早 期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、手術全過程應及時、準確地 記錄在病歷中，認真填報1、未嚴格按照術前準備進行評估，未落 實知情同意，未進行各項查對，無術 前談話內容記錄的視其情況酌情扣 分。2、未按規(guī)定操作，未及時與豕屬或委托 人進行溝通，告

17、知的不得分。3、術后無手術醫(yī)師查看病人相關記錄不 得分，4、手術過程記錄不及時，描述不清楚酌 情扣分。5、無術后患者評估不得分，無送返病房 交接記錄不得分。項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分手術安全核查表與手 術風險評估表，規(guī)避手術 風險。麻醉復蘇后或ICU病 人回病房必須啟交接記錄。 5、建立“非計劃再次手術”的 監(jiān)測、原因分析、反饋、整 改和控制體系。6、無“非計劃再次手術”相關分析記錄 不得分。41、實行手術四級管理制度。2、建立科室手術醫(yī)師資格分級 授權管理制度與規(guī)范，責任到 每一位醫(yī)師，有定期能力評價 與再授權的機制。嚴禁未授權 越級手術。3、特殊手術嚴格執(zhí)行科主任、 醫(yī)務科

18、、院長三級審批制度。1、未實行手術分級管理制度的不得分。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術不得分。3、未執(zhí)行審批制度/、得分科室質量與安全管理小組工作計劃科室質量與安全管理小組會議記錄一季度（1月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：科室質量與安全管理小組會議記錄一季度（2月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：科室質量與安全管理小組會議記錄一季度（3月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：1月科室質量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結果質量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入

19、院手術質量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質量與安全有 關的內容相關科室圍手 術期預防感染2月科室質量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結果質量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術質量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質量與安全有 關的內容相關科室圍手 術期預防感染3月科室質量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結果質量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術質量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質量與安全有 關的內容相關科室圍手 術期預防感染科室質量與安全管理上級檢查第一季度反饋記錄時 間地點士持土

20、 要 內 容科室傳達時間參加 人員 簽字科室質量與安全管理小組會議記錄二季度（4月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：科室質量與安全管理小組會議記錄二季度（5月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：科室質量與安全管理小組會議記錄二季度（6月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：4月科室質量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結果質量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術質量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質量與安全有 關的內容相關科室圍手 術期預防感染5月科室質量與安

21、全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結果質量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術質量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質量與安全有 關的內容相關科室圍手 術期預防感染6月科室質量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結果質量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院7月科室質量與安全管理小組自查整改記錄科室質量與安全管理小組會議記錄手術質量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質量與安全有 關的內容相關科室圍手 術期預防感染科室質量與安全管理上級檢查第二季度反饋記錄時 間地點土持土 要 內 容科室傳達時間參加 人員 簽

22、字三季度（7月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：科室質量與安全管理小組會議記錄三季度（8月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：科室質量與安全管理小組會議記錄三季度（9月）日期：年 月 日時間：時 分地點：主持人：參加人員：檢查結果：自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結果質量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術質量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質量與安全有 關的內容相關科室圍手 術期預防感染8月科室質量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結果質量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術質量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質量與安全有 關的內容相關科室圍手 術期預防感染9月科室質量與安全管理