1、關(guān)于圍手術(shù)期臨床輸血第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月交流內(nèi)容一、背景二、概念三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血五、小結(jié)第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、背景多種原因?qū)е卵嘿Y源緊缺 1、醫(yī)療服務(wù)總量的增長，從1997年到2009年，全國供血量翻了兩番，由800噸增長為3600余噸。 醫(yī)療服務(wù)量顯著上升。全國住院總?cè)舜螢槔延?005年的5400余萬增加到了2009年的 9000余萬。 第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、背景多種原因?qū)е卵嘿Y源緊缺2、受長假期和惡劣氣候的影響，志愿無償獻(xiàn)血有時會出現(xiàn)區(qū)域性和季節(jié)性供血緊張，影響部分常規(guī)臨床

2、工作。 第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、背景多種原因?qū)е卵嘿Y源緊缺3、臨床用血中仍然存在一些不合理性。一些錯誤觀念在有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員中仍然根深蒂固，有些觀點(diǎn)缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如輸血能夠增加抵抗力），有些只是經(jīng)驗之談（如輸血可促進(jìn)傷口愈合），還有些則缺乏實際依據(jù)（如輸血可增加營養(yǎng)）。第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、背景多種原因?qū)е卵嘿Y源緊缺4、采供血機(jī)構(gòu)納入公共衛(wèi)生安全體系后，績效分配的改變勢必會挫傷采供血機(jī)構(gòu)一線員工的積極性。5、媒體、網(wǎng)絡(luò)、經(jīng)濟(jì)學(xué)家等等。第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、背景 美國醫(yī)師協(xié)會及血液制品委員會的一項調(diào)查

3、發(fā)現(xiàn)，臨床手術(shù)科圍手術(shù)期用血量約占全部用血量的66.27%； 據(jù)廣州市血站對廣州市大醫(yī)院醫(yī)療用藥量的的統(tǒng)計，不同醫(yī)院圍術(shù)期用血量為5565%; 自治區(qū)人民醫(yī)院圍手術(shù)期輸血近80%，可以說圍手術(shù)期用血是關(guān)鍵。 第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、概念 圍手術(shù)期是指手術(shù)患者從入院，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，直至基本康復(fù)出院的全過程。 此期對手術(shù)患者很重要，可為患者創(chuàng)造良好的心理準(zhǔn)備和身體準(zhǔn)備，使患者順利的通過手術(shù)和術(shù)后迅速的恢復(fù)，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥。此期又細(xì)分為手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期三個階段。 臨床輸血也可以貫穿圍手術(shù)期的部分或全過程。第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備輸血的主要目的主要有三個方面：1、維持機(jī)體的氧供 氧供公式：DO2 (ml/min)=CO(L/min)CaO2（ml%）10=HRSVHb(g/dL)SaO21.34+0.0031PaO2(mmHg) 10；正常情況下，機(jī)體的氧含量為1821ml/100ml。從公式可以看出血紅蛋白濃度、心功能和肺功能是決定機(jī)體氧供的主要原因 。第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備輸血的主要目的有三個方面：2、維持機(jī)體的止血凝血功能，主要依靠凝血 物質(zhì)的補(bǔ)充。3、維持機(jī)體的有效循環(huán)血容量。 第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前

5、準(zhǔn)備 衛(wèi)生部在2000年頒布的輸血指南： b100g/L，病人情況良好，不必輸血； b70g/L的急性貧血，應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞； b70100g/L，應(yīng)根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其它臟器的病變程度來考慮。 第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 輸血應(yīng)遵循個體化原則，即根據(jù)每個病人的具體情況確定輸血的需求。掌握輸血指征應(yīng)以Hct (或Hb) 和心肺功能為依據(jù)。這應(yīng)通過術(shù)中對血標(biāo)本的檢驗結(jié)果和心肺功能的監(jiān)測以及對術(shù)野的觀察等綜合判斷來決定。對于術(shù)前沒有貧血而在術(shù)中發(fā)生急性失血的病人所能耐受的Hb 最低允許值與病人的心肺代償功能有關(guān)。 第十二張，PPT共三十四

6、頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 健康或無心肺疾患的低危人群約為70g/ L 。心肺功能情況是圍術(shù)期輸血必需考慮的問題，心肺功能在一定程度上決定機(jī)體的氧輸送；因此，有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb 約為100g/ L，若已出現(xiàn)心肺功能不全的病人，由于能耐受的最低Hb可能更高， 例如患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣支持，Hb 120g/ L就應(yīng)考慮輸血。然而,無論何種病人當(dāng)Hb 小于70g/ L時均有可能出現(xiàn)組織缺氧的危險,應(yīng)當(dāng)立即輸入紅細(xì)胞。 第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評估應(yīng)該包括:復(fù)習(xí)醫(yī)療記錄，進(jìn)行體格檢查和訪視病人或家屬以確定是否有以下

7、危險: (1)器官缺血(如心肺疾病)，這可能影響最終的紅細(xì)胞輸注指征(如Hb水平)； (2)凝血疾病(如用華法林、氯吡格雷、阿司匹林)，它們可能影響輸血中非紅細(xì)胞的成分; (3)檢查是否存在先天或后天血液病，如使用維生素或中草藥可能會影響凝血，以前反復(fù)使用的藥物(如抑肽酶)也會引起過敏反應(yīng)； (4)向病人告知輸血的利弊，并征求他們的意見。目前的術(shù)前檢查包括但不限于Hb、Hct和凝血，并根據(jù)病人情況檢查其他項目。 第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括:(1)停用或減少抗凝治療；(2)預(yù)防用藥(如抑肽酶、-氨基己酸、氨甲環(huán)酸)以改善凝血和減少

8、出血；(3)防止或減少同種輸血需求。 第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 目前關(guān)于推遲手術(shù)等待抗凝藥物作用消退的文獻(xiàn)還不多。有文獻(xiàn)支持在大型手術(shù)(如擇期心臟和整形手術(shù))中使用抑肽酶可以減少失血和輸血的病人數(shù)。 也有文獻(xiàn)支持用-氨基己酸和氨甲環(huán)酸可以減少失血，但是這些藥物對減少輸血病人數(shù)的作用仍不明確(可疑)。 有文獻(xiàn)報道了抗纖溶藥物的不良轉(zhuǎn)歸，包括移植物血栓形成或罕見的大量血栓形成，以及再次使用抑肽酶可能發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。 第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 在特殊的人群中(如腎功能不全、慢性疾病導(dǎo)致的貧血、拒絕輸血者)

9、，有文獻(xiàn)支持用促紅素能降低每個病人的同種輸血量和需要輸血的病人數(shù)，但維生素K的作用缺乏足夠的文獻(xiàn)支持。文獻(xiàn)支持住院前自身儲血能有效降低同種輸血量和輸血的病人數(shù)，同時也指出采用自體輸血的某些不良后果(如差錯引起的輸血反應(yīng)，細(xì)菌污染)。 第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 擇期或非急診手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑(如華法林、氯吡格雷、阿司匹林); 上述手術(shù)應(yīng)該在抗凝劑作用消退后再進(jìn)行。如果預(yù)測會有大量失血發(fā)生，應(yīng)該給予抗纖溶藥； 使用促紅素能降低同種血的應(yīng)用； 術(shù)前使用維生素K可以對抗華法林的作用從而避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使用； 對需要或要求自體血的患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行

10、自身儲血。第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)盡可能充分評估以糾正或制定輸血相關(guān)危險因素的處理方案。擇期手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括術(shù)前有充分時間停用抗凝治療。假如時間不夠,手術(shù)應(yīng)該延期直到藥物作用消退。 第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 氯吡格雷的作用可能會持續(xù)一周，而華法林的作用可能持續(xù)幾天，這取決于病人對拮抗藥物的反應(yīng)(如維生素K、凝血酶原復(fù)合物、重組因子活化物、FFP)。當(dāng)改變抗凝狀態(tài)時要權(quán)衡血栓形成與增加出血之間的風(fēng)險。要確保病人大量出血需輸血時，能迅速得到血液和血制品。 第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2

11、022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 抗纖溶治療不是常規(guī)。然而，這些治療可以用于大出血高風(fēng)險的手術(shù)病人(如再次心臟手術(shù))以減少同種輸血量?？估w溶治療的風(fēng)險/效益比應(yīng)該依個體評估。 第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 促紅素應(yīng)該在特殊的人群中(如腎功能不全、慢性疾病導(dǎo)致的貧血、拒絕輸血者)用以降低同種輸血的需求。 促紅素的使用既昂貴又耗時(需要幾周)才能顯著增加血紅蛋白濃度。維生素K或者其他華法林拮抗劑可用以拮抗華法林并避免FFP的使用。 第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 需要或要求自體輸血的病人可以在入院前行自身儲血。

12、擔(dān)心術(shù)前引起的貧血可能會增加整個術(shù)中自體血或同種血的需求和醫(yī)療費(fèi)用。 第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血 術(shù)中和術(shù)后的干預(yù)包括:(1)輸紅細(xì)胞;(2)凝血障礙的處理;(3)輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測和治療 第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血輸紅細(xì)胞 術(shù)中和術(shù)后可能或?qū)嶋H失血的處理包括:(1)監(jiān)測失血量;(2)監(jiān)測血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積;(3)監(jiān)測生命器官的氧合和灌注是否不足(如血壓、心率、體溫、血氧飽和度);(4)輸注同種紅細(xì)胞或自體血(如等容血液稀釋和術(shù)中紅細(xì)胞回收)。 第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四

13、、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血 文獻(xiàn)支持急性等容血液稀釋和術(shù)中紅細(xì)胞回收能減少某些手術(shù)(如心臟手術(shù)、肝臟手術(shù)、大的整形手術(shù))病人同種輸血單位數(shù)，可以降低病人輸血人數(shù)。 第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血術(shù)中和術(shù)后失血與輸血 應(yīng)定時肉眼評估手術(shù)視野并與手術(shù)組溝通以評估有無大量微血管出血(即凝血障礙)；持續(xù)監(jiān)測生命器官的氧合和灌注不足。 血紅蛋白低于60g/l時應(yīng)給予紅細(xì)胞，高于100g/l時則不必輸入紅細(xì)胞。當(dāng)需要或要求自體輸血時，急性等容血液稀釋和術(shù)中或術(shù)后紅細(xì)胞回收都是切實可行的選擇。術(shù)后反復(fù)床旁抽血和其他實驗室檢查也可能導(dǎo)致明顯的進(jìn)行性失血。 術(shù)后紅細(xì)胞回收

14、是避免或?qū)⑼N輸血降低到最少量的可行方法。第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、術(shù)中和術(shù)后失血與輸血生命體征、實驗室數(shù)據(jù)、綜合評估等等成分輸血第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、小結(jié) 輸血必須有明確的輸血指征和預(yù)期療效目標(biāo)(包括量化的目標(biāo))，一旦判斷應(yīng)該輸血，必須根據(jù)病人病情需要選擇適當(dāng)?shù)难撼煞种破凡⒋_定達(dá)到預(yù)期療效需要的輸血劑量。 大量關(guān)于圍手術(shù)期血液保護(hù)措施的成功報道將提倡重新評估異體輸血的指征。 血液保護(hù)策略應(yīng)建立在內(nèi)、外科病情資料收集可靠的系統(tǒng)基礎(chǔ)上。不同技術(shù)的應(yīng)用主要根據(jù)臨床醫(yī)療中具體情況而選擇。通過合理應(yīng)用各種血液保護(hù)技術(shù)，將節(jié)約短缺的血液資源，并減少輸血費(fèi)用及處理其各種并發(fā)癥所需的費(fèi)用 。第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、小結(jié) 醫(yī)院各手術(shù)科室積極推廣合理用血的新技術(shù)與新方法。 麻醉科開展術(shù)前儲備自體血、急性等容血液稀釋、術(shù)中/術(shù)后血液回收、加溫輸液、患者保溫、術(shù)中快速血紅蛋白測定等技術(shù)。 第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、小結(jié) 外科開展圍手術(shù)期血液管理，包括： 手術(shù)前詳盡評估患者失血危險因素，減少意外輸血機(jī)率； 手術(shù)前預(yù)存自體輸血，促紅細(xì)胞生成素和鐵劑的應(yīng)用增加儲備； 開展微創(chuàng)手術(shù)，提高手術(shù)技術(shù)（包括使用超聲刀、氬氣刀等手術(shù)器械），減