1、妊娠、陰道分娩及選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)功能的影響問題的提出剖宮產(chǎn)率不斷升高，選擇性剖宮產(chǎn)的比例也有逐年上升的趨勢(shì)，除社會(huì)因素外，其中原因之一與孕婦及家人擔(dān)心經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致盆底組織損傷、陰道松弛，易引起盆底功能障礙性疾病有關(guān)。問題的提出剖宮產(chǎn)能不能防止盆底損傷，減少SUI及POP等PFD的發(fā)生率？！陰道分娩是否就一定會(huì)導(dǎo)致盆底不可逆損傷？！究竟如何預(yù)防妊娠、分娩所造成的PFD？！選擇性剖宮產(chǎn)在防治妊娠、分娩所導(dǎo)致的女性PFD中的地位如何？！問題的提出在控制人口數(shù)量提高人口質(zhì)量，“一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子”的計(jì)劃生育國策指導(dǎo)下，母親PFD的發(fā)生率是不是應(yīng)該有所下降？！是產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該關(guān)心的熱點(diǎn)問題。PF

2、D 概況女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）、尿失禁(urinary incontinence,UI )和糞失禁（fecal incontinence,FI），是婦女常見病，是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一。雖然不會(huì)威脅生命，但這些情況會(huì)造成生理、心理及社會(huì)功能的退縮。PFD 概況國際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society, ICS）將尿失禁（urinary incontinence, UI）這一常見的中、老年人疾病視為一種國際性疾病加以研

3、究，并認(rèn)為它構(gòu)成了社會(huì)和衛(wèi)生問題。UI發(fā)病率各國報(bào)道不一，大約在8-54之間不等。至今為止，中國目前無確切發(fā)病數(shù)字。據(jù)近幾年我國少數(shù)幾個(gè)城市報(bào)道人群中UI發(fā)病率在18%28左右，廣州約為28.09。PFD 概況UI中SUI的構(gòu)成比約占4050，該數(shù)字隨著年齡增高而增加。而女性UI絕大部分是SUI。SUI和POP常相輔相存，是一對(duì)“孿生姊妹”，據(jù)調(diào)查， 50%以上的絕徑婦女有UI或/和POP，5065歲的婦女25%有UI問題。隨著人類壽命的延長，婦科泌尿疾病也會(huì)越來越多的影響到女性的生活質(zhì)量而成為社會(huì)問題。PFD 概況我國是一個(gè)人口大國，從20世紀(jì)下半年開始，人口老齡化日趨明顯，隨著老年及高齡老

4、年人口的增加，女性中患婦科泌尿系統(tǒng)疾病將給政府和個(gè)人帶來不小的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究PFD疾病的防治對(duì)提高我國人口質(zhì)量意義重大，2007年已被列為我國“十一五”國家科技支撐計(jì)劃重要研究課題。加強(qiáng)該領(lǐng)域的理論研究、技術(shù)支持、重點(diǎn)防治，是本世紀(jì)婦女生殖健康領(lǐng)域當(dāng)務(wù)之急。PFD 概況女性PFD的病因較復(fù)雜，包括妊娠、分娩，年齡，肥胖，咳嗽，骨質(zhì)疏松等等，涉及盆底結(jié)構(gòu)和功能改變、行為與遺傳因素、生殖內(nèi)分泌影響等等，學(xué)科相互交織領(lǐng)域較廣，妊娠與分娩仍是PFD發(fā)生的首位原因。PFD 概況60年前我國開展脫垂與尿瘺-“兩病”的防治，經(jīng)全國各省市大量的臨床研究證實(shí)，“兩病”是由多產(chǎn)及舊法接生損傷所致?，F(xiàn)

5、今， “一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子”，而且剖宮產(chǎn)率高達(dá)3070，女性SUI在我國發(fā)病率仍高達(dá)28，大于45歲者可達(dá)40。妊娠期不同孕周尿失禁的發(fā)生率差異很大, 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道在8.9%50%之間。Hvidman等分析的642 例孕婦中,初產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生率為19.9% ,經(jīng)產(chǎn)婦為24.1%?？梢?，針對(duì)妊娠、分娩的病因預(yù)防甚為重要。專題討論的內(nèi)容一、妊娠期盆底的生理改變二、妊娠和分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的損傷 （產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生的機(jī)制）三、妊娠及選擇性剖宮產(chǎn)與SUI的發(fā)生 （剖宮產(chǎn)對(duì)SUI發(fā)生無預(yù)防作用的觀點(diǎn)）一、妊娠期盆底的生理改變1、妊娠本身對(duì)盆底的影響目前關(guān)于妊娠期間盆底發(fā)生的解剖和生理改變了解甚少。一項(xiàng)

6、前瞻性研究評(píng)價(jià)了整個(gè)孕期的盆腔器官支持情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)初孕的盆腔器官脫垂的量化分期（pelvic organ prolapse quantitive examination ，POP-Q）高于未孕者，孕晚期者又高于孕早期，Aa, Ap，PB, Ba, Bp, TVL 和 GH值均有差異，由此認(rèn)為妊娠期間存在盆底的正常生理改變，妊娠可能是獨(dú)立于分娩以外導(dǎo)致POP的另一高危因素。一、妊娠期盆底的生理改變正常女性腹腔壓力施與內(nèi)臟器官是按“液體靜力學(xué)”定律來反應(yīng)的，即壓力平均分布在各內(nèi)臟器官上，壓力指向腹腔的側(cè)方周圍，于吸氣時(shí)在膈肌下形成一負(fù)壓區(qū)，據(jù)研究證明吸附力可達(dá)2kg，這樣腹腔內(nèi)多數(shù)臟器均可被吸附

7、懸吊于膈肌下，所以子宮承受的壓力在平常并不大，也不會(huì)因日常工作使用腹壓而發(fā)生子宮脫垂。妊娠前（虛線），盆腔器官的重力作用與盆底的支撐力的合力是向后下方，以向后為主。妊娠期間（實(shí)線），子宮的重量隨妊娠期的進(jìn)展而逐漸增加，子宮在盆、腹腔的位置也逐漸變垂直，孕晚期子宮幾乎變成一個(gè)垂直器官，使更大的力量直接壓向盆底的支持組織。隨著子宮的長大，脊柱的向前彎曲，盆腔逐漸承受到向前下方向的壓力，加之妊娠晚期盆底韌帶膠原溶解增加，韌帶松弛，宮頸環(huán)受到的合力雖仍然向后下，但變?yōu)橄蛳聻橹?，作用于生殖裂孔，可見，妊娠本身?duì)盆底有重要影響。一、妊娠期盆底的生理改變分娩后，隨著子宮向前下方向受力的解除，激素水平恢復(fù)正常

8、后盆底支撐力的恢復(fù)，宮頸環(huán)又回復(fù)到孕前的位置。一、妊娠期盆底的生理改變2、妊娠期膀胱尿道生理變化孕期激素（雌、孕激素，松弛素）的影響使平滑肌的張力改變，尿道的彈性增加孕早期開始，膀胱的容量增加，妊娠后期胎頭入盆時(shí),膀胱的容量又減少特殊身體姿勢(shì)使膀胱和尿道內(nèi)壓力改變一、妊娠期盆底的生理改變?nèi)焉锲谀騽?dòng)力學(xué)的變化 Io sif 等采用壓力測(cè)定儀分析了妊娠1216 周、38 周和產(chǎn)后57 d 的14 例孕產(chǎn)婦尿道壓力曲線(urethral pressure profile , UPP) 變化。最大尿道壓力隨孕齡的增加逐漸增加, 從70cmH2O升高到93cmH2O，增加了23cmH2O，產(chǎn)后1周恢復(fù)到

9、孕早期水平。尿道關(guān)閉壓增加12cmH2O。膀胱的壓力增加1倍多,由9cmH2O上升到20cmH2O ,但產(chǎn)后恢復(fù)。一、妊娠期盆底的生理改變?cè)衅谀虻篱L度變化孕期尿失禁原因之一雙腔管測(cè)定整個(gè)孕期尿道絕對(duì)長度和功能長度,顯示兩者均增加,尿道絕對(duì)長度由孕早期的36.3 mm 增加到孕38周的43mm ,產(chǎn)后1周下降到32mm ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,尿道功能長度平均增加值分別為6.7mm 和4.8 mm。一、妊娠期盆底的生理改變?nèi)焉锲谀虻篱L度變化孕期尿失禁的原因之一妊娠期尿道長度變化可能與性激素變化有關(guān), Van Geelen 等研究未生育婦女正常排卵周期中尿動(dòng)力學(xué)與血E2、P、FSH 和LH 激素水平的

10、變化，結(jié)果月經(jīng)中期和黃體早期尿道的解剖學(xué)和功能學(xué)長度增加，長于卵泡期和黃體晚期，表明血清E2水平的變化和尿道長度有關(guān)。孕期平均每日尿量和殘余尿隨孕齡增加而增加，且分娩后下降，有種族差異，白人婦女的尿殘留量高于黑人。二、妊娠和分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的損傷（產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生的機(jī)制）1 盆底結(jié)構(gòu)的損傷（1）盆底兩類肌纖維損傷：盆底肌肉根據(jù)其特點(diǎn)可分為兩類，類為深層肌肉，作用是緊張收縮，時(shí)間長且持久，不易疲勞。類為淺表肌肉，階段性收縮，快速，簡捷，但容易疲勞。PFD患者盆底肌肉類纖維（快纖維）減少，且肌肉明顯纖維化，退行性改變，不利于在腹壓增高時(shí)產(chǎn)生快速而有力的抗壓收縮。分娩時(shí)會(huì)陰撕傷、會(huì)陰側(cè)切對(duì)兩類肌纖

11、維及神經(jīng)具有一定程度損傷，使會(huì)陰張力下降(圖2),但這種異常在產(chǎn)后2個(gè)月逐漸恢復(fù)正常,因此,80陰道分娩的產(chǎn)婦盆底肌肉神經(jīng)的損傷是隱性的、可逆的,即大部分尿失禁患者產(chǎn)后陰部神經(jīng)重建后,尿失禁癥狀消失。二、妊娠和分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的損傷（產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生的機(jī)制）1 盆底結(jié)構(gòu)的損傷（2）神經(jīng)的損傷 正常情況下,咳嗽或噴嚏等導(dǎo)致腹壓升高時(shí)尿道括約肌和膀胱頸肌肉會(huì)反射性收縮引起尿道內(nèi)壓升高,以抵抗腹壓壓迫膀胱產(chǎn)生的排尿作用。而分娩會(huì)損傷盆底肌肉的神經(jīng),從而導(dǎo)致盆底肌肉和括約肌損傷。通過肌電描記法、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)試和免疫組化方法對(duì)盆底肌肉的研究發(fā)現(xiàn),在陰道分娩后,盆底肌肉組織出現(xiàn)神經(jīng)支配去極化現(xiàn)象。結(jié)論

12、：分娩導(dǎo)致神經(jīng)損傷,使會(huì)陰張力下降,盆底肌肉無力。而陰部神經(jīng)異常的持續(xù)存在、會(huì)陰肌肉無力與盆底肌肉的去神經(jīng)有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可以用來解釋為什么分娩后發(fā)生SUI 和排便的異常。當(dāng)陰部神經(jīng)重建異常時(shí),產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)增加。陳娟等觀察SUI患者陰道黏膜神經(jīng)組織學(xué)變化也顯示,陰道前壁近尿道處黏膜神經(jīng)纖維分布減少,支持尿失禁盆底神經(jīng)肌肉障礙的觀點(diǎn)。這種異常在產(chǎn)后2個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。80%陰道分娩的產(chǎn)婦盆底肌肉神經(jīng)的損傷是隱性的、可逆的 ,即大部分尿失禁患者產(chǎn)后陰部神經(jīng)重建后,尿失禁癥狀消失。1 盆底結(jié)構(gòu)的損傷（3）盆底膠原組織缺陷 Keane 等提出:妊娠后盆底膠原組織連接減弱,膠原總量減少, 與型比率

13、減少,盆底組織固有的膠原缺陷和妊娠對(duì)膠原長度和硬度的影響,使尿道周圍組織支持力減弱，損害了控尿機(jī)制,這些可能與孕期激素的作用有關(guān)。而陰道分娩的直接外傷或神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重尿道和盆底功能異常。從長遠(yuǎn)觀點(diǎn)看,盆底膠原組織的不同可能是尿失禁的發(fā)病原理，產(chǎn)后連接組織缺乏比神經(jīng)肌肉損傷更有意義。1 盆底結(jié)構(gòu)的損傷（4）尿道支持結(jié)構(gòu)受損 陰道分娩可能造成了尿道支持結(jié)構(gòu)受損，當(dāng)腹壓突然增加時(shí)，膀胱頸過度下降，導(dǎo)致壓力傳導(dǎo)障礙，是SUI的發(fā)病機(jī)制之一。通過核磁共振及計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)，Hoyte等發(fā)現(xiàn)SUI患者的盆底肌肉明顯薄弱，而近67年，陰道前庭超聲及尿動(dòng)力檢查逐漸成為評(píng)估女性下尿路控尿功能的主要手段，如

14、測(cè)量在誘發(fā)實(shí)驗(yàn)（Valsava）中膀胱尿道連接部移動(dòng)度（UVJ-M）、功能性尿道長度（FL）、尿道最大關(guān)閉壓（MUCP）等指標(biāo)，其中UVJ-M被認(rèn)為是反映膀胱頸和近端尿道支持結(jié)構(gòu)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后接受規(guī)律性的行為治療，如盆底肌訓(xùn)練或生物反饋治療，可以加強(qiáng)盆底肌張力，降低產(chǎn)后SUI發(fā)病率Morkved等讓81例產(chǎn)婦（76例陰道分娩，5例剖宮產(chǎn)）于產(chǎn)后立即進(jìn)行8周的盆底肌訓(xùn)練，1年后治療組的盆底肌強(qiáng)度顯著高于未治療組，同時(shí)治療組在產(chǎn)后1年的SUI發(fā)病率僅14%,未治療組達(dá)31%，提示分娩所造成的尿道周圍支持結(jié)構(gòu)的損傷可能是SUI的主要原因。妊娠分娩可損傷盆底的肌肉系統(tǒng),導(dǎo)致盆底及尿道

15、周圍肌肉松弛,膀胱頸、尿道支撐結(jié)構(gòu)破壞,陰道前壁脫垂,從而導(dǎo)致產(chǎn)后壓力性尿失禁。1、盆底結(jié)構(gòu)的損傷2、膀胱頸移動(dòng)度增加研究表明孕期真性尿失禁存在膀胱頸的移動(dòng)度增加, 且此病理變化先于分娩存在。King等用超聲測(cè)定116 例初產(chǎn)婦Valsalva 力(壓力30 mmHg)下膀胱頸移動(dòng)程度及其旋轉(zhuǎn)角度?；貧w分析顯示,分娩使膀胱頸的移動(dòng)度增加,膀胱頸移動(dòng)度增加和旋轉(zhuǎn)角度兩參數(shù)結(jié)合,發(fā)生尿失禁的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)是8.7，對(duì)尿失禁的陽性預(yù)測(cè)值是48.3% ,產(chǎn)前有膀胱頸移動(dòng)者產(chǎn)后發(fā)生尿失禁明顯增加,并且產(chǎn)鉗分娩是膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度增加最有意義的獨(dú)立因素,此與產(chǎn)程的長短無明顯關(guān)系。Dietz 等也認(rèn)為,陰道手術(shù)分

16、娩使膀胱頸的移動(dòng)增加,首次陰道分娩明顯損傷前陰道壁，使尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。雙盲研究膀胱頸移動(dòng)大于5 mm 的孕婦268例,孕20周到足月堅(jiān)持盆底肌肉鍛煉(pelvic floor muscle exercises ,PFME) ,結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較,尿失禁發(fā)生率下降 。進(jìn)一步顯示產(chǎn)前膀胱頸移動(dòng)可能與尿失禁的發(fā)生有關(guān)。1、盆底結(jié)構(gòu)的損傷2、膀胱頸移動(dòng)度增加3、尿道肌細(xì)胞的損傷20世紀(jì)90年代末，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，尿道橫紋肌和平滑肌細(xì)胞中存在微囊蛋白（caveolin）變化，可能與尿道肌細(xì)胞變性有關(guān)。有研究對(duì)24只妊娠Sprague-Dawley大鼠行隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)，其中一組于分娩后進(jìn)行陰道氣囊的

17、擴(kuò)張?jiān)斐缮车罁p傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿道上皮細(xì)胞于產(chǎn)后9個(gè)月出現(xiàn)凋亡，尿道平滑肌和橫紋肌細(xì)胞電鏡下表現(xiàn)為形狀改變、胞內(nèi)膠原沉積、線粒體變性。1、盆底結(jié)構(gòu)的損傷2、膀胱頸移動(dòng)度增加3、尿道肌細(xì)胞的損傷2002年，Perucchin等收集25例女性尸體的尿道標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，膀胱頸部的尿道橫紋肌變薄，并以每年18-23um的速度下降，尿道橫切面的肌纖維總數(shù)和密度呈逐年遞減，分別為364mm2/年及671mm2/年。以上形態(tài)學(xué)研究提示，尿道橫紋肌存在老化現(xiàn)象。1、盆底結(jié)構(gòu)的損傷2、膀胱頸移動(dòng)度增加3、尿道肌細(xì)胞的損傷細(xì)胞質(zhì)膜微囊（cavelae）是特化質(zhì)膜結(jié)構(gòu)，是一種細(xì)胞器，于40年前首先發(fā)現(xiàn)于上

18、皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞膜，幾乎所有的高等動(dòng)物細(xì)胞中都有稱為微囊的結(jié)構(gòu)，直徑約50100nm，主要有脂類和蛋白質(zhì)組成。脂類成分包括膽固醇，鞘糖脂、鞘磷脂。蛋白質(zhì)成分包括微囊蛋白、脂質(zhì)錨定蛋白（如GPF錨定蛋白）等，其中微囊蛋白是小窩的主要結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)成分。三、妊娠及選擇性剖宮產(chǎn)與SUI的發(fā)生研究產(chǎn)科因素和盆底疾病關(guān)系，多數(shù)認(rèn)為陰道助產(chǎn)，陰道試產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)，多產(chǎn)，巨大兒等因素與盆底功能障礙疾病發(fā)生有關(guān)。 Wilson發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)和時(shí)間與尿失禁有關(guān),1次或2次剖宮產(chǎn)者尿失禁發(fā)生率低, 3 次以上剖宮產(chǎn)者尿失禁率升高。Wilson 等調(diào)查1505例產(chǎn)后3個(gè)月婦女，尿失禁發(fā)生率是43.2 % ,其中62.6

19、%首次發(fā)生于孕期,陰道分娩者產(chǎn)后尿失禁占24.5 % ,剖宮產(chǎn)者為5.2 % ,兩組比較有明顯差異,認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)尿失禁有預(yù)防作用,且初產(chǎn)婦的預(yù)防作用更明顯,但這些發(fā)現(xiàn)不能作為選擇性剖宮產(chǎn)的指征之一。Groutz 等隨訪363 例產(chǎn)婦1年，陰道分娩和試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的婦女,尿失禁發(fā)病率分別是10.3%和12% ,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而選擇性剖宮產(chǎn)的比例(3.4%) 明顯低于陰道分娩( P 0.05) 。妊娠是否誘發(fā)了下尿路解剖位置和尿控功能的異常,并在陰道分娩后隨著時(shí)間呈漸進(jìn)性惡化,最終發(fā)展成SUI；選擇性剖宮產(chǎn)避免了盆底組織的擴(kuò)張和撕裂，對(duì)女性下尿路是否具有保護(hù)作用，更有利于降低女性SUI的發(fā)病率；即對(duì)

20、妊娠是否可導(dǎo)致UI學(xué)者們尚有爭議。剖宮產(chǎn)對(duì)SUI的發(fā)生無預(yù)防作用的觀點(diǎn)相反觀點(diǎn),認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)尿失禁的發(fā)生無預(yù)防作用 。張睿等選擇正常陰道分娩孕婦(16例)和選擇性剖宮產(chǎn)孕婦(15例)于孕3840周、產(chǎn)后68周、產(chǎn)后2年分別進(jìn)行會(huì)陰超聲及尿動(dòng)力檢查,分析尿道膀胱連接部移動(dòng)度(mobility of urethrovesical junction, UVJ-M)的變化,及其在兩種分娩方式間的差異。發(fā)現(xiàn)妊娠晚期的UVJ-M較非妊娠婦女對(duì)照組明顯增加,并持續(xù)到產(chǎn)后2年。認(rèn)為初產(chǎn)婦在妊娠晚期膀胱頸活動(dòng)度明顯增加,并持續(xù)到產(chǎn)后2年,選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)其并無明顯的保護(hù)作用；妊娠本身可能是產(chǎn)后壓力性尿失禁的主要致

21、病因素。剖宮產(chǎn)對(duì)SUI的發(fā)生無預(yù)防作用的觀點(diǎn)與非妊娠正常女性相比，UVJ-M在妊娠晚期明顯增大,并持續(xù)至產(chǎn)后2 年,與Dietz等的研究結(jié)果相似。孕28周至產(chǎn)后5個(gè)月，膀胱頸均存在過度活動(dòng)現(xiàn)象，且這種改變與孕周、產(chǎn)程以及是否剖宮產(chǎn)無關(guān)。但該變化發(fā)生在妊娠晚期,是否由于增大子宮的壓迫和向下的牽拉,造成膀胱頸的機(jī)械下降,而并非SUI的病理變化,卻不得而知。 King等于妊娠1517周開始,每10周測(cè)量1次UVJ-M,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3個(gè)月發(fā)生SUI的女性,其產(chǎn)前均有不同程度的UVJ-M增大,而UVJ-M與孕周無相關(guān)性,提示妊娠本身可能是導(dǎo)致膀胱頸解剖位置下移的主要原因?？赡苁怯捎谠兄衅陂_始,胎盤分泌了大量

22、的孕激素、松弛素等,造成盆底組織結(jié)構(gòu)及膠原的變化,降低了下尿路支持結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度。剖宮產(chǎn)對(duì)SUI的發(fā)生無預(yù)防作用的觀點(diǎn)oldspang等的研究也支持該觀點(diǎn), 究其可能的原因, 認(rèn)為這些女性原來可能存在潛在的盆底功能障礙, 在其分娩過程中進(jìn)一步影響盆底肌肉及神經(jīng), 導(dǎo)致產(chǎn)后UI 的發(fā)生。選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底、泌尿系統(tǒng)結(jié)締組織的“保護(hù)”作用到底有多大，沒有令人信服的答案。認(rèn)為3 次剖宮產(chǎn)后其“保護(hù)”作用將喪失。選擇性剖宮產(chǎn)可以防止肛門括約肌的損傷, 但對(duì)防止尿道括約肌損傷尚無確切證據(jù)。選擇性剖宮產(chǎn)可以防止某些盆底功能的喪失, 但經(jīng)過試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)則沒有這種作用。剖宮產(chǎn)對(duì)SUI的發(fā)生無預(yù)防作用的觀點(diǎn)Hvid

23、man 等于1998 年進(jìn)行了一個(gè)涉及3900名年齡在2050 歲的隨機(jī)人口樣本的回顧性分析。其中在妊娠前因各種原因, 如兒時(shí)遺尿、成人后至少一次膀胱炎以及妊娠前有盆、腹腔手術(shù)史的”高危”人群中, 其產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率是59%,明顯高于樣本中23%的發(fā)病率, 并且在產(chǎn)后412 周以后UI的存在中仍占有很高比例。分析還表明, 妊娠期存在UI,發(fā)生率為61.2 %，UI 出現(xiàn)在早孕時(shí)更高，達(dá)80%(OR值為14.3) 。因此妊娠時(shí)出現(xiàn)尿失禁, 一定程度上預(yù)示其產(chǎn)后尿失禁發(fā)生, 并且持續(xù)在以后的長期生活中。Vikrup等從其雙變量分析中發(fā)現(xiàn)妊娠UI與產(chǎn)后UI一樣, 是產(chǎn)后5 年持續(xù)存在UI 的危險(xiǎn)因

24、素。四、妊娠、分娩所導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病的防治產(chǎn)后SUI主要是妊娠及分娩過程中盆底組織的損傷,部分患者未經(jīng)治療癥狀可自行緩解甚至消失,故首先采用保守治療。盆底肌鍛煉、盆腔生物反饋、電刺激等,這些方法簡單有效,堅(jiān)持36個(gè)月有效率可達(dá)70%100% ,無任何副作用。子宮托 pessary四、妊娠、分娩所導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病的防治1、盆底肌鍛煉盆底肌鍛煉可使盆底神經(jīng)改變(如有效運(yùn)動(dòng)單位和興奮頻率增加)、肌肉收縮力量和張力加強(qiáng),為膀胱尿道提供結(jié)構(gòu)支撐作用，同時(shí)增強(qiáng)尿道括約肌的力量。Chiarelli等研究發(fā)現(xiàn),陰道產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)或嬰兒體重4 000g 的產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后盆底鍛煉可有效降低產(chǎn)后壓力

25、性尿失禁的危險(xiǎn)性,尤其降低其嚴(yán)重程度。治療組產(chǎn)后開始進(jìn)行盆底鍛煉,對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理,經(jīng)過持續(xù)3 個(gè)月的治療,結(jié)果顯示,治療組尿失禁發(fā)生率為31.0 % ,而對(duì)照組為38.4 %( P = 0. 044) ,提示盆底肌肉訓(xùn)練能有效預(yù)防產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生,并改善產(chǎn)后盆底肌力。四、妊娠、分娩所導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病的防治盆底肌鍛煉可在妊娠期間進(jìn)行Mekved報(bào)道，選擇18歲以上妊娠18周以上單胎初孕婦進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，包括盆底肌肉收縮和全身運(yùn)動(dòng)，每周鍛煉60分鐘，持續(xù)12周，鼓勵(lì)盡量收縮盆底肌肉，保持6-8秒，在收縮末期增加3-4次快速收縮，休息大約6秒。在妊娠36周尿失禁為32（48/148），

26、對(duì)照組為48(74/153)，產(chǎn)后3個(gè)月為20，對(duì)照組為32，并且發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組尿失禁的危險(xiǎn)性下降，妊娠36周時(shí)下降33，產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)下降39。36周和產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)盆底肌肉強(qiáng)度試驗(yàn)組增加，未發(fā)現(xiàn)副作用。妊娠期盆底肌肉鍛煉可預(yù)防妊娠期及產(chǎn)后3個(gè)月的尿失禁。四、妊娠、分娩所導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病的防治Morkved 等前瞻性研究第1胎孕婦妊娠期Kegel 盆底肌肉鍛煉與尿失禁的關(guān)系,和對(duì)照組比較,鍛煉組鍛煉后孕36周尿失禁發(fā)病率分別是32和48,減少16,認(rèn)為盆底肌肉鍛煉對(duì)預(yù)防孕期和產(chǎn)后尿失禁是有效的,其有效性可持續(xù)到產(chǎn)后1年。四、妊娠、分娩所導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病的防治2、盆底生物反饋治療生物反饋是一種行為訓(xùn)練技術(shù),通過置于陰道或直腸內(nèi)的電子生物反饋治療儀檢測(cè)盆底肌肉活動(dòng),并反饋給患者和治療者,使患者根據(jù)這些信號(hào)訓(xùn)練,學(xué)會(huì)自主控制盆底肌的收縮,而治療者可通過反饋的信息找到正確的鍛煉方法。Davila 等提出產(chǎn)前應(yīng)用生物反饋盆底肌肉鍛煉并不能在短期內(nèi)(3 月內(nèi)) 明顯降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生,而產(chǎn)后結(jié)合生物反饋的盆底肌肉鍛煉能降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率并提高盆底肌力。生物反饋治療還可采用不同規(guī)格的陰道圓錐置入陰道內(nèi),讓病人收縮陰道夾持住,井逐漸增加圓錐的重量或體積,以增強(qiáng)病人陰道的收縮力。四、妊娠、分娩所導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病的防治3、電刺激通過電極直接刺激陰部神經(jīng),使壁內(nèi)